Ứng dụng nội soi dải ánh sáng hẹp kết hợp nội soi vi phẫu bằng Laser CO2 trong chẩn đoán và điều trị ung thư hạ họng, thanh quản giai đoạn sớm

Nội dung text: Ứng dụng nội soi dải ánh sáng hẹp kết hợp nội soi vi phẫu bằng Laser CO2 trong chẩn đoán và điều trị ung thư hạ họng, thanh quản giai đoạn sớm

1. Bệnh viện Trung ương Huế Nghiên cứu ỨNG DỤNG NỘI SOI DẢI ÁNH SÁNG HẸP KẾT HỢP NỘI SOI VI PHẪU BẰNG LASER CO2 TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG, THANH QUẢN GIAI ĐOẠN SỚM Trần Phương Nam1, Lê Chí Thông1*, Phan Ngô Huy1, Lê Quốc Anh1, Dương Mạnh Đạt1 DOI: 10.38103/jcmhch.2021.74.7 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng nội soi dải ánh sáng hẹp kết hợp nội soi vi phẫu bằng Laser CO2 trong chẩn đoán và điều trị ung thư hạ họng và ung thư thanh quản giai đoạn sớm. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, có can thiệp lâm sàng trên 18 bệnh nhân ung thư hạ họng, ung thư thanh quản ở giai đoạn sớm, được phát hiện tổn thương ác tính bằng nội soi dải ánh sáng hẹp, điều trị phẫu thuật nội soi vi phẫu bằng Laser CO2. Kết quả: Tuổi trung bình mắc bệnh là 63,8 ± 12,6; bệnh nhân có hút thuốc lá chiếm 61,1%; triệu chứng khàn tiếng chiếm 72%, ung thư giai đoạn T1a có tỷ lệ 72,2%; IPCL type V-1 là 72,2%; khả năng kiểm soát bờ rìa là 83,3%, không có tai biến trong phẫu thuật 17/18 trường hợp và di chứng sau phẫu thuật tháng thứ 1 là tăng sinh mô hạt (77,8%), tháng thứ 3 là dính mép trước dây thanh (27,8%). Kết luận: Nội soi dải ánh sáng hẹp có giá trị phát hiện sớm ung thư hạ họng, ung thư thanh quản. Phẫu thuật nội soi vi phẫu bằng Laser CO2 ung thư hạ họng, ung thư thanh quản ở giai đoạn sớm mang lại kết quả tốt, tỷ lệ tai biến và biến chứng sau phẫu thuật thấp, bảo tồn được tối đa chức năng phát âm, hô hấp và nuốt. Từ khóa: Ung thư hạ họng giai đoạn sớm, ung thư thanh quản giai đoạn sớm, nội soi mềm dải ánh sáng hẹp, phẫu thuật nội soi vi phẫu bằng Laser CO2. ABSTRACT UTILITY OF NARROW - BAND IMAGING ENDOSCOPY COMBINED WITH CO2 LASER ENDOSCOPIC MICROSURGERY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EARLYSTAGE HYPOPHARYNGEAL AND LARYNGEAL CARCINOMA Tran Phuong Nam1, Le Chi Thong1*, Phan Ngo Huy1, Le Quoc Anh1, Duong Manh Dat1 Objective: To evaluate the results of applying narrow band imaging endoscopy combined with CO2 laser endoscopic microsurgery to diagnose and treat early stage hypopharyngeal and laryngeal carcinoma. Methods: A prospective study was conducted on 18 patients with early stage hypopharyngeal and laryngeal carcinoma. 1Khoa Tai Mũi Họng, - Ngày nhận bài (Received): 28/10/2021; Ngày phản biện (Revised): 22/11/2021; Bệnh viện Trung ương Huế - Ngày đăng bài (Accepted): 03/12/2021 - Người phản hồi (Corresponding author): Lê Chí Thông - Email: thonglechi@gmail.com; SĐT: 0914478354 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021 41
2. Ứng dụng nội soi dải ánh sáng hẹpBệnh kết hợpviện nội Trung soi viương phẫu... Huế Results: The mean age was 63.8 ± 12.6; smoker was 61.1%, the rate of hoarseness was 72%, T1a tumor stage was 72.2%, IPCL type V-1 was 72,2%, marginal tumor control was 83.3%. There were of 17/18 case with no complication during operation. The rate of extensive granuloma was 77.8% in the first month, and of anterior commissure adhesion was 27.8% in the third month post - surgery. Conclusion: Narrow band imaging endoscopy was a valuable tool in screening for early stage hypopharyngeal and laryngeal carcinoma. CO2 laser endoscopic microsurgery was an effective method. The rate of complication during and after surgery was low. This method restores the maximum function of speech, breathing and swallowing. Keywords: Early - stage pharyngeal cancer, early - stage laryngeal cancer, narrow - band imaging endoscopy, CO2 laser endoscopic microsurgery. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng và ung thư thanh quản là bệnh bỏ hết khối ung thư. Do vậy các biến chứng và lý ác tính tại niêm mạc hạ họng - thanh quản, chủ di chứng sau điều trị giảm có ý nghĩa, tăng chất yếu ở thể mô bệnh học ung thư biểu mô vảy. Đây là lượng cuộc sống. Dưới sự hỗ trợ kính hiển vi điện nhóm bệnh ung thư phổ biến hàng thứ 3 của ung thư tử và hệ thống Laser gắn kết, phẫu thuật cắt khối đầu cổ. Bệnh hay gặp ở nam giới, có liên quan đến ung thư thanh quản qua nội soi và vi phẫu thanh môi trường sống và thói quen sinh hoạt [1]. quản dễ dàng hơn, chính xác hơn, ít sót bệnh tích, Theo Globocan, năm 2020, có 82.254 trường tổn thương mô lành tối thiểu, hậu phẫu phục hồi hợp mới mắc ung thư hạ họng, chiếm 0,4%, ung nhanh. thư thanh quản có 184.615 trường hợp mắc mới, Tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên, Khoa chiếm tỷ lệ 1% [2]. Tại Hà Nội, thống kê của Trần Tai Mũi Họng - Bệnh viện Trung ương Huế là đơn Văn Thuấn tỷ lệ mắc ung thư giai đoạn 2001 - vị đầu tiên triển khai nội soi mềm dải ánh sáng hẹp 2005, ung thư hạ họng chiếm 1% và ung thư thanh trong sàng lọc, chẩn đoán ung thư hạ họng, thanh quản là 0,8% [3]. quản và áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi vi phẫu Ở giai đoạn sớm, ung thư hạ họng và ung thư Laser CO2 trong điều trị ung thư hạ họng, thanh thanh quản có triệu chứng mơ hồ, rất dễ nhầm lẫn quản. Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu: với các bệnh viêm họng - thanh quản mạn tính thông đánh giá kết quả ứng dụng nội soi mềm dải ánh sáng thường, dễ bị bỏ sót. Các tổn thương sớm niêm mạc hẹp kết hợp nội soi vi phẫu bằng Laser CO2 trong hạ họng và thanh quản khó phát hiện bằng khám chẩn đoán và điều trị ung thư hạ họng, thanh quản gián tiếp qua gương hoặc nội soi ánh sáng trắng giai đoạn sớm. thông thường. Hệ thống nội soi dải ánh sáng hẹp (Olympus NBI Evis Lucera Spectrum, 2006) dựa II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP vào đặc tính tán xạ và hấp thu các bước sóng ánh NGHIÊN CỨU sáng khác nhau đối với mỗi loại mô trong cơ thể để 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 18 bệnh nhân tạo ảnh có độ tương phản cao các mạch máu nông ung thư hạ họng, ung thư thanh quản ở giai đoạn lớp niêm mạc, giúp phân biệt những khối u ác tính sớm (giai đoạn I, giai đoạn II) được khám, chẩn với tổn thương lành tính. Nội soi dải ánh sáng hẹp đoán và điều trị phẫu thuật nội soi vi phẫu bằng dao có giá trị trong sàng lọc, chẩn đoán, định hướng vị Laser CO2 tại Khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện Trung trí sinh thiết và theo dõi sau điều trị. ương Huế từ tháng 6/2020 đến tháng 6 năm 2021. Điều trị ung thư hạ họng và ung thư thanh quản Tiêu chuẩn chọn bệnh: ở giai đoạn sớm vẫn ưu tiên lựa chọn phẫu tích - Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư hạ họng, lấy bỏ hết khối ung thư. Tổng liều tia xạ giảm ung thư thanh quản ở giai đoạn I và giai đoạn II, có đối với những bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt thể mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy. 42 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021
3. Bệnh viện Trung ương Huế - Bệnh nhân được thực hiện nội soi mềm dải ánh - Ghi nhận bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng. sáng hẹp hạ họng - thanh quản đánh giá khối u, phân - Đánh giá và phân loại TNM khối u hạ họng, u loại tổn thương cuộn mao mạch trong nhú (IPCL) thanh quản theo UICC [4]. và phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư bằng laser CO2. - Nội soi mềm dải ánh sáng hẹp đánh giá khối u - Bệnh nhân có tái khám sau kết thúc điều trị 01, và phân loại tổn thương cuộn mao mạch trong nhú 03 tháng (IPCL) theo phân loại Inoue cải biên. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Bước 2: Sinh thiết khối u chẩn đoán dưới gây Tiêu chuẩn loại trừ: mê nội khí quản - Các khối u ác tính hạ họng, thanh quản đã được - Sinh thiết khối u tại vị trí nghi ngờ trên nội soi điều trị trước đó bằng phẫu thuật, xạ trị, hóa trị. mềm dải ánh sáng hẹp dưới nội soi treo thanh quản. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Đối chiếu hình ảnh nội soi mềm dải ánh sáng 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan hẹp và hình ảnh cắt lớp vi tính, mô bệnh học khối u. sát, mô tả, tiến cứu, có can thiệp lâm sàng. Bước 3: Điều trị nội soi vi phẫu bằng Laser CO2 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu và tái khám sau điều trị thuận tiện, ngẫu nhiên, không xác suất. - Ghi nhận các thông số về công suất, cường độ tia 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu Laser trong quá trình phẫu thuật. Đối với phẫu thuật cắt - Hệ thống nội soi mềm dải ánh sáng hẹp của dây thanh, sử dụng phân loại phẫu thuật cắt dây thanh hãng Olympus (Visera Pro S7) bằng Laser theo ELS - Hội thanh thanh quản Châu Âu. - Hệ thống dao phẫu thuật Laser CO2 hãng Costa - Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong và sau - Hàn Quốc. phẫu thuật - Hệ thống kính hiển vi phẫu thuật Karl Storz có - Tái khám sau điều trị 1 tháng trên lâm sàng và bộ gắn với hệ thống tay khuỷu dao Laser kết hợp nội hình ảnh nội soi mềm. soi vi phẫu có màn hình. - Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn khối 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu u đặc RECIST 1.1 [6] Bước 1: Khám lâm sàng và nội soi mềm dải ánh - Theo dõi tình trạng tiến triển, thời gian tái phát sáng hẹp chẩn đoán sau điều trị Bảng 1: Phân loại biến đổi hình thái cuộn mao mạch trong nhú theo Inoue cải biên [5] Type IPCL Hình thái IPCL Hình minh họa Tổn thương I Mảnh, đều Bình thường II Dãn dài, đều Viêm nhiễm Viêm nhiễm hoặc tân sản III Gấp khúc ít mức độ thấp Viêm nhiễm nặng hoặc tân IV Đường kính tăng nhẹ, đều sản mức độ cao Dãn, ngoằn nghoèo, đường kính thay V - 1 đổi, không còn hình thái điển hình Dãn dài, ngoằn ngoèo, đường kính V - 2 thay đối V Ung thư V - 3 Phá vỡ cấu trúc IPCL Có sự hiện diện tăng sinh mạch khối u V - N rõ ràng Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021 43
4. Ứng dụng nội soi dải ánh sáng hẹpBệnh kết hợpviện nội Trung soi ươngvi phẫu... Huế 2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu: Sử dụng phần Bảng 4: Phân độ giai đoạn bệnh mềm SPSS 22.0 để phân tích và xử lý thống kê. Giai đoạn u Số trường hợp Tỷ lệ % III. KẾT QUẢ T1aN0M0 13 72,2 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội T N M 5 27,8 soi dải ánh sáng hẹp ung thư hạ họng, ung thư 1b 0 0 thanh quản giai đoạn sớm Tổng 18 100% Tuổi tuổi trung bình là 63,8 ± 12,6 tuổi; tuổi nhỏ nhất là 41 và tuổi lớn nhất là 90. Nam giới chiếm Tất cả bệnh nhân đều ở giai đoạn I, giai đoạn u 16 trường hợp, nữ giới là 2 trường hợp. Tỷ lệ nam/ T1a chiếm ưu thế, tỷ lệ72,2%. nữ là 9/1 Bảng 5: Đặc điểm hình ảnh nội soi khối u Bảng 2: Một số yếu tố nguy cơ Số Đặc điểm hình ảnh nội soi Tỷ lệ trường Số dải ánh sáng hẹp khối u % Yếu tố nguy cơ trường Tỷ lệ % hợp hợp Thể u Hút thuốc lá 11 61,1 Thể loét 3 16,7 Thói quen uống rượu 10 55,6 Thể sùi 9 50,0 Hút thuốc và uống rượu 6 33,3 Thể thâm nhiễm 4 22,2 Có 11/18 số bệnh nhân hút thuốc lá và 6/18 số Mảng bạch sản 2 11,1 trường hợp (33,3%) có yếu tố nguy có gồm hút thuốc lá và uống rượu. Tổn thương kế cận u Bảng 3: Triệu chứng cơ năng và vị trí khối u Phù nề niêm mạc 2 11,0 Số Tỷ lệ Không có tổn thương 16 89,0 trường % hợp Hình thái u dưới nội soi ánh sáng trắng Triệu chứng cơ năng Không có hình ảnh nghi ngờ 10 55,6 ác tính Nuốt khó 1 5,6 Có hình ảnh nghi ngờ ác tính 8 44,4 Nuốt đau 4 22,2 Hình thái IPCL dưới nội soi dải ánh sáng hẹp Khàn tiếng 13 72,2 Type IV 5 27,8 Vị trí khối u Type V - 1 13 72,2 1/3 trước 6 33,3 Thanh quản - dây thanh 1/3 giữa 4 22,2 Tổn thương thể sùi chiếm tỷ lệ 50%, không có (n = 13) tổn thương kế cận u chiếm 89%. Ở chế độ nội soi 1/3 sau 3 16,7 dải ánh sáng trắng, tổn thương có hình ảnh nghi ngờ Hạ họng - xoang lê (n = 5) 5 27,8 ác tính chiếm tỷ lệ 44,4%, ở chế độ dải ánh sáng Triệu chứng khàn tiếng chiếm tỷ lệ 72,2%. Có 1 hẹp, hình thái IPCL type V - 1, tổn thương ung thư, trường hợp có triệu chứng nuốt khó. chiếm tỷ lệ 72,2% 44 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021
5. Bệnh viện Trung ương Huế 3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi vi Có 13/18 trường hợp khối ung thư ở thanh quản, phẫu bằng laser CO2 ung thư thanh quản và ung trong đó phẫu thuật type IV chiếm tỷ lệ 61,5% (8/13 thư hạ họng giai đoạn sớm trường hợp). Bảng 6: Thời gian phẫu thuật và nằm viện Bảng 9: Tai biến trong phẫu thuật Nhỏ Lớn Số Thời gian Trung bình nhất nhất Tai biến trong phẫu thuật trường Tỷ lệ % Thời gian phẫu hợp 32,6 ± 13,1 15 60 thuật (phút) Chảy máu 1 5,6 Thời gian nằm 14,0 ± 4,7 9 22 Bỏng niêm mạc diện rộng 0 0 viện (ngày) Tràn khí vùng cổ 0 0 Thời gian phẫu thuật trung bình là 32,6 ± 13,1 phút, thời gian nằm viện trung bình là 14 ± 4,7 ngày. Không có tai biến 17 94,4 Bảng 7: Mô bệnh học niêm mạc bờ rìa phẫu trường 17/18 bệnh nhân không có tai biến nào trong quá trình phẫu thuật. Có 1/18 trường hợp (5,6%), chảy Mô bệnh học niêm mạc Số trường Tỷ lệ % máu nhiều trong phẫu thuật. bờ rìa hợp Bảng 10: Tình trạng hố mổ sau 1 tháng và 3 tháng Niêm mạc lành tính 15 83,3 Sau 1 tháng Sau 3 tháng Niêm mạc loạn sản 3 16,7 Tình trạng hố mổ n % n % Tổng 18 100% Có 3/18 trường hợp, kết quả mô bệnh học niêm Giả mạc 7 38,9 0 0 mạc bờ rìa phẫu trường là loạn sản. Tăng sinh mô hạt 14 77,8 3 16,7 Bảng 8: Phân loại phương pháp phẫu thuật nội soi Dính mép trước dây 2 11,1 5 27,8 vi phẫu bằng Laser CO2 thanh Phương pháp phẫu thuật n % Tình trạng mô hạt tăng sinh sau 1 tháng chiếm tỷ lệ 77,8%, sau 3 tháng là 16,7%. Tỷ lệ dính mép Phẫu tích từ lớp biểu trước dây thanh sau mổ 1 tháng và 3 tháng là 11,1% mô dây thanh đến hết 3 23,1 và 27,8%. một phần cơ dây thanh - type III IV. BÀN LUẬN Ung thư Phẫu tích toàn bộ dây Qua nghiên cứu 18 bệnh nhân ung thư hạ họng thanh thanh một bên đến lớp 8 61,5 và ung thư thanh quản giai đoạn sớm, chúng tôi có quản màng sụn giáp - type IV một số nhận xét sau: (n = 13) 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội Phẫu tích toàn bộ dây soi dải ánh sáng hẹp giai đoạn sớm thanh một bên đến lớp Tuổi mắc bệnh trung bình là 63,8 ± 12,6 tuổi. màng sụn giáp và một 2 15,4 Nam giới chiếm 16/18 số trường hợp. Võ Nguyễn phần phía trước dây Hoàng Khôi nghiên cứu trên 45 bệnh nhân ung thư thanh đối bên - Type Va thanh quản, tuổi trung bình mắc bệnh ung thư thanh Ung thư Phẫu tích toàn bộ khối u quản là 60,5 ± 9,5 [7]. Nghiên cứu của Wang J. tại hạ họng và phần niêm mạc cách 5 100 Trung Quốc, tuổi trung bình mắc ung thư thanh (n = 5) rìa u 5 mm quản là 60,6 ± 8,6[8]. Theo Muto và cộng sự, tuổi Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021 45
6. Ứng dụng nội soi dải ánh sáng hẹpBệnh kết hợpviện nội Trung soi ươngvi phẫu... Huế trung bình mắc ung thư hạ họng là 59,5 tuổi [9]. Y [13]. Hình thái đại thể khối ung thư dạng sùi chiếm văn ghi nhận ung thư hạ họng và ung thư thanh quản đa số, các thể thâm nhiễm, thể loét đơn thuần ít gặp gặp phổ biến ở nam giới, lứa tuổi trung niên. hơn. Sự tăng sinh tế bào ác tính xếp lớp, nhiều hình Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hơn một nửa dạng, kích thước khác nhau tạo hình ảnh sùi, đặc số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như hút thuốc trưng cho ung thư lớp niêm mạc. Kèm theo sự tăng lá (61,1%), uống rượu (55,6%), bảng 2. Nam giới sinh tế bào là sự gia tăng mạch máu đến u và biến là nhóm có tiếp xúc nhiều với các yếu tố nguy cơ, đổi mạch máu vùng cận u. Với ưu điểm ống soi tỷ lệ mắc bệnh cao hơn. Thuốc lá và uống rượu đã mềm, kích thước nhỏ, dễ tiếp cận áp sát bề mặt tổn được chứng minh là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây thương, khả năng nhuộm màu quang học của dải ung thư hạ họng và ung thư thanh quản thông qua ánh sáng hẹp, chúng tôi đánh giá được tổn thương u, cơ chế trực tiếp tổn thương mạn tính niêm mạc, tác vùng kề cận u và giới hạn u nhiều thuận lợi. động ở mức độ phân tử, tạo các đoạn đột biến, đứt Kết quả nghiên cứu ghi nhận ung thư hạ họng gãy cấu trúc gen. Trong khói thuốc lá tìm thấy hơn thanh quản ở giai đoạn sớm, tỷ lệ không có tổn 30 tác nhân gây thư [10]. Nguy cơ này tăng cao khi thương kế cận u chiếm 89%. Các biến đổi hình thái kết hợp cả hút thuốc và uống rượu. các mạch máu dưới niêm mạc được bộc lộ bằng Triệu chứng cơ năng gặp nhiều nhất là khàn tính năng nhuộm màu của dải ánh sáng hẹp giúp tiếng 13/18 trường hợp (72,2%), rối loạn nuốt bao xác định rìa tổn thương dễ dàng. U xâm lấn khi ở gồm nuốt đau và nuốt khó là 5/18 trường hợp, theo một mốc giải phẫu khác kế cận có biến đổi hình thái bảng 3. Bệnh nhân thường đến khám khi đã tự điều mạch máu ở bề mặt niêm mạc. Cách đánh giá này trị tình trạng viêm nhiễm tại họng, thanh quản không có ý nghĩa trong chẩn đoán giai đoạn u, lựa chọn vị giảm, được phát hiện tình cờ hoặc sau khi tìm hiểu trí sinh thiết khối u, định hướng phương án điều trị thông tin từ các phương tiện thông tin đại chúng. phẫu thuật thích hợp để đảm bảo lấy bệnh tích được Các tổn thương tại niêm mạc ở giai đoạn sớm gây tối đa mà diện tổn thương, mất chất ở mức tối thiểu. nên các triệu chứng rất mơ hồ do vậy thường bị bỏ Trong nghiên cứu phân tích tổng quan - hệ thống, sót. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi khuyến Sun C. và cộng sự ghi nhận khả năng “thấu đáo sâu cáo bệnh nhân nam giới, khàn tiếng, nuốt đau kéo sắc” đối với tổn thương ác tính niêm mạc và đặt tên dài trên 2 tuần nên được thực hiện nội soi hạ họng cho dải ánh sáng hẹp là sinh thiết quang học [14]. thanh quản để phát hiện sớm tổn thương ác tính. Theo kết quả bảng 5, ở chế độ dải ánh sáng Nghiên cứu ghi nhận 18 bệnh nhân ung thư hạ trắng thông thường, biểu hiện hình ảnh nghi ngờ họng, ung thư thanh quản ở giai đoạn I, khối u ở ác tính chiếm 44,4% trong khi ở chế độ dải ánh giai đoạn T1a chiếm tỷ lệ 72,2%. Nghiên cứu của sáng hẹp bộc lộ hình thái cuộn mao mạch trong Trần Thế Quang, tỷ lệ ung thư giai đoạn T1aN0M0 là nhú IPCL ở type V là type của ung thư niêm mạc 86,2% [11]. Ứng dụng nội soi mềm dải ảnh sáng hẹp chiếm tỷ lệ 72,2%. Ở chế độ nội soi dải ánh sáng phát hiện được các tổn thương hạ họng thanh quản ở hẹp, tỷ lệ phát hiện ung thư cao hơn. Dưới chế độ giai đoạn sớm. Chúng tôi nhận thấy phải tăng cường nội soi ánh sáng trắng, tình trạng phù niêm mạc, tuyên truyền, thông tin giáo dục sức khoẻ, có các giả viêm, thể sùi ở mức độ ít hoặc thể thâm nhiễm chương trình tầm soát ung thư, khám sức khoẻ định làm sai lệch các biểu hiện đại thể đặc trưng của kỳ để phát hiện sớm các tổn thương. khối u, dẫn đến bỏ sót nghi ngờ ác tính. Ở chế độ Về đặc điểm hình ảnh khối u dưới nội soi, u thể nội soi dải ánh sáng hẹp, ngoài có được các hình sùi chiếm 50%, 89% số trường hợp không có các ảnh của dải ánh sáng trắng tại lớp niêm mạc, các tổn thương kế cận u, bảng 5. Nghiên cứu của Phạm biến đổi của cuộn mạch trong nhú làm tăng nhận Hữu Nhân hình thái đại thể u sùi chiếm tỷ lệ 91,2% biết và đặc hiệu cho tổn thương ác tính. [12], Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự ghi nhận thể Shoffel - Havakuk và cộng sự nhận định: nội soi sùi gặp nhiều nhất, 42/62 trường hợp, tỷ lệ 67,7% dải ánh sáng hẹp cho hình ảnh tổn thương ác tính rõ 46 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021
7. Bệnh viện Trung ương Huế hơn, đánh giá diện tổn thương toàn diện hơn và có Kỳ nghiên cứu 50 bệnh nhân ung thư thanh quản độ nhạy cao hơn. Độ nhạy của nội soi dải ánh sáng giai đoạn sớm được phẫu thuật bằng Laser CO2, có hẹp và nội soi ánh sáng trắng lần lượt là 48,7% và 3/50 trường hợp (6%), rìa diện cắt dương tính tế bào 58,6%. Có 2 lý do có giúp nội soi dải ánh sáng hẹp ung thư [17]. tăng độ nhạy trong chẩn đoán đó là: (1) dải ánh sáng Phương pháp phẫu thuật đối với khối u ở thanh hẹp làm bộc lộ các mạch máu bất thường có liên quản, chúng tôi lựa chọn phương pháp phẫu thuật quan đến sự tăng sản ác tính; (2) ánh sáng trắng có theo chỉ định và phân loại phẫu thuật cắt dây thanh thể cho hình ảnh sai lệch dẫn đến chẩn đoán quá bằng Laser của Hội thanh quản Châu Âu (ELS). mức mức độ tổn thương tại niêm mạc [15]. Đây là phân loại phổ biến được khuyến cáo áp dụng. 4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi vi phẫu Theo kết quả ở bảng 8, có 8/13 trường hợp (61,5%) bằng Laser CO2 ung thư thanh quản và ung thư phẫu thuật type IV, phẫu tích toàn bộ dây thanh một hạ họng giai đoạn sớm bên đến lớp màng sụn giáp. Với type phẫu thuật này, Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi vi phẫu bằng đảm bảo lấy được hết bệnh tích, chỉ định cho những laser CO2 tại công suất tia từ 8 - 12 watt, chế độ trường hợp khối u ở giai đoạn T1a và bảo tồn chức xung ngắt quãng. Thời gian phẫu thuật trung bình năng hô hấp tốt. Có 2 trường hợp được phẫu thuật 32,6 ± 13,1 phút. Ở những trường hợp khối u tại vị theo type Va - phẫu tích toàn bộ dây thanh một bên trí ngách hoặc mép trước dây thanh, thời gian phẫu đến lớp màng sụn giáp và một phần phía trước dây thuật thường kéo dài do nhược điểm của tia laser là thanh đối bên. Chỉ định của type này hiện vẫn đang đi thẳng, không gập góc nên phẫu thuật viên phải tranh luận nhiều, sự xâm lấn của khối u vào mép bộc lộ phẫu trường tốt hơn để kiểm soát được đường trước là một chống chỉ định của phẫu thuật nội soi vì tia laser. Thời gian nằm viện trung bình là 14 ± 4,7 rất khó thao tác ở vùng này. Xét về mặt ung thư học, ngày (bảng 6). Thời gian nằm viện được rút ngắn mép trước thanh quản là một vùng yếu trong việc lại so với các phương pháp phẫu thuật hở, kinh điển. ngăn sự lan tràn của ung thư ra ngoài thanh quản. Trong phẫu thuật kinh điển, để tiếp cận khối u Do vậy khối u phải được cắt bỏ hoàn toàn. Với khối cần phải cắt mô mềm vùng cổ trước, mở sụn giáp để hạ họng, chúng tôi phẫu tích toàn bộ khối u và phần tiếp cận được vùng hạ họng, thanh quản. Hậu quả niêm mạc cách rìa tối thiểu 5 mm, đảm bảo không là biến chứng tràn khí vùng cổ giai đoạn hậu phẫu còn sót bệnh tích. Như vậy chúng tôi nhận thấy, nếu và liền thương chậm, làm kéo dài thời gian điều trị. đánh giá đúng mức độ xâm lấn của ung thư bằng nội Với phương pháp phẫu thuật nội soi vi phẫu bằng soi, sự hỗ trợ của thiết bị nội soi và kính hiển vi và Laser CO2, chúng tôi tiếp cận khối bằng qua ống chỉ định type phẫu thuật thích hợp sẽ giúp kiểm soát soi và kính hiển vi qua đường miệng. Khối u được tốt khối u, bảo tồn tối đa chức năng đồng thời tránh bộc lộ hoàn toàn, phóng đại, rõ ràng và phân biệt bỏ sót tổn thương u. tốt giới hạn tổn thương lành tính và ác tính. Theo Bên cạnh đó, với các ưu điểm về hình ảnh của đó mà khối u được phẫu tích hoàn toàn, niêm mạc kính hiển vi vi phẫu kết hợp nội soi thanh quản và bờ rìa lành tính chiếm tỷ lệ 83,3%. Có 3/18 trường tính không tiếp xúc, kiểm soát phẫu trường, phẫu hợp niêm mạc bờ rìa loạn sản (bảng 7). 3 bệnh nhân thuật nội soi vi phẫu bằng laser đã hạn chế được tối này có đặc điểm khối u ở vị trí mép trước dây thanh. đa các biến chứng và tai biến trong quá trình phẫu Đây là khu vực khó tiếp cận trong phẫu thuật. Cả 3 thuật. Có 17/18 trường hợp không có biến chứng, trường hợp này, chúng tôi tiếp tục theo dõi định kỳ 1/18 trường hợp (5,6%) có tai biến chảy máu trong mỗi 3 thángvà đánh giá tình trạng tái phát. Kết quả phẫu thuật (bảng 9). Tỷ lệ tai biến chảy máu theo nghiên cứu của Phạm Văn Hữu trên 30 bệnh nhân thống kê từ Flint của Hinni là 5%, Rudert là 6%, ung thư thanh quản giai đoạn sớm được phẫu thuật Ellies và Steiner nghiên cứu trên 1528 bệnh nhân, bằng nội soi laser CO2, có 1/30 trường hợp còn sót chảy máu chếm tỷ lệ 4,7% [1]. Trường hợp chảy bệnh tích, bờ rìa còn tế bào ung thư [16], Lê Minh máu trong nghiên cứu này, khối u ở vùng giàu mạch Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021 47
8. Ứng dụng nội soi dải ánh sáng hẹpBệnh kết hợpviện nội Trung soi ươngvi phẫu... Huế và có tăng sinh mạch. Chúng tôi kết hợp tính năng là vùng khó tiếp cận, diện cắt rộng, diện đốt sâu đến quang đông của tia laser và đốt hút đơn cực đã kiểm góc trước sụn giáp dẫn đến nguy cơ hình thành mô soát được điểm chảy máu. hạt quá mức và tạo sẹo co dính. Nghiên cứu của Theo bảng 10, tình trạng mô hạt tăng sinh sau chúng tôi, tỷ lệ dính mép trước dây thanh sau mổ 1 1 tháng chiếm tỷ lệ 77,8%, sau 3 tháng là 16,7%. tháng và 3 tháng là 11,1% và 27,8%. (5,6%). Phân Sự tăng sinh mô hạt do hiện tượng viêm, mất tính tích tổng quan của tác giả Göttingen ghi nhận tỷ lệ biểu mô hoá niêm mạc và một phần của “mô hạt - sẹo dính, co rút hoặc tạo màng vùng thanh quản sau than”, phần mô bị đốt cháy, than hóa được bao bọc phẫu thuật Laser từ 6,9% lên đến 42% [18]. bởi mô tăng sinh. Hiện tượng này giảm dần theo thời gian. Kinh nghiệm của chúng tôi là trong quá V. KẾT LUẬN trình phẫu thuật phải làm sạch mẫu mô bị đốt cháy, Nội soi mềm dải ánh sáng hẹp là công cụ hữu than hóa, làm mát mô cắt đốt bằng bông tẩm nước ích trong tầm soát, định hướng chẩn đoán ung muối sinh lý, nói sớm và nhẹ nhàng sau phẫu thuật thư hạ họng thanh quản giai đoạn sớm. Phẫu để làm giảm ứ đọng dịch xuất tiết, điều trị chống thuật nội soi vi phẫu bằng Laser CO2 là kỹ thuật trào ngược dịch vị sẽ làm giảm được tình trạng tăng phẫu thuật có hiệu quả, khả năng kiểm soát tại sinh mô hạt. Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, chổ tốt, tỷ lệ tai biến và biến chứng trong phẫu sự hình thành mô hạt quá mức hoặc hình thành sẹo thuật thấp, đảm bảo được nguyên tắc can thiệp co rút sẽ gây sẹo dính. Vùng mép trước dây thanh tối thiểu, hiệu quả tối đa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Flint PW, Cummings CW, Neoplasms of bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần tại Khoa Tai the Hypopharynx and Cervical Esophagus, Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy, từ 4/2016 - 7/2017. Malignant Tumors of the Larynx, in Cummings 2017, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. otolaryngology head & neck surgery. 2010, 8. Wang J, Wang S, Song X, Zeng W, Wang S, Philadelphia, PA : Mosby/Elsevier. p. 1421 - Chen F, et al. The prognostic value of systemic 1441, 1481 - 1512. and local inflammation in patients with laryngeal 2. WHO I. Hypopharnx, Larynx, Vietnam fact squamous cell carcinoma. Onco Targets Ther. sheet. GLOBOCAN 2020. 2020. 2016. 9: 7177-7185. 3. Trần Văn Thuấn. Một số đặc điểm dịch tễ học 9. Muto M, Nakane M, Katada C, Sano Y, Ohtsu qua ghi nhận ung thư tại Hà Nội. Tạp chí Nghiên A, Esumi H, et al. Squamous Cell Carcinoma cứu Y học. 2009. 62: 41 - 47. In Situ at Oropharyngeal and Hypopharyngeal 4. James D. Brierley, Mary K. Gospodarowicz, Mucosal Sites. Cancer. 2004. 101: 1375 - 1381. Christian Wittekind, TNM Classification of 10. Ansarin M, Cattaneo A, De Benedetto L, Zorzi Malignant Tumours. 2016: Wiley - Blackwell. S, Lombardi F, Alterio D, et al. Retrospective 5. Muto M, Yao K, Sano Y, Atlas of Endoscopy analysis of factors influencing oncologic outcome with Narrow Band Imaging. 2015, Tokyo: in 590 patients with early-intermediate glottic Springer Japan. cancer treated by transoral laser microsurgery. 6. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz Head Neck. 2017. 39: 71-81. LH, Sargent D, Ford R, et al. New response 11. Trần Thế Quang, Đánh giá tổn thương và kết evaluation criteria in solid tumours: revised quả bước đầu của phẫu thuật bằng Laser CO2 RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. trong ung thư dây thanh giai đoạn T1, in Trường 2009. 45: 228-47. Đại học Y Hà Nội. 2014, Trường Đại học Y Hà 7. Võ Nguyễn Hoàng Khôi, Đặc điểm hậu phẫu của Nội: Trường Đại học Y Hà Nội. 48 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021
9. Bệnh viện Trung ương Huế 12. Phạm Hữu Nhân, Nghiên cứu đặc điểm lâm detection of glottic malignancy? A matched sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư comparison study. Laryngoscope. 2016. hạ họng bằng hóa - xạ trị đồng thời tại Bệnh viện 16. Phạm Văn Hữu, Lê Công Định. Kết quả phẫu Trung ương Huế. 2013, Trường Đại học Y Dược thuật cắt dây thanh điều trị ung thư thanh quản Huế: Huế. p. 91. tại Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Bạch Mai. 13. Nguyễn Quốc Dũng, Bùi Diệu, Nguyễn Đình Tạp chí Y học lâm sàng. 2013. 69: 36-41. Phúc. Đánh giá tổn thương của u trên chụp cắt 17. Lê Minh Kỳ, Hoàng Vũ Giang, Nguyễn Tiến lớp vi tính và đối chiếu lâm sàng của ung thư hạ Hùng, Nguyễn Quang Trung, Tống Xuân Thắng, họng. Y học thực hành. 2013. 893: 97 - 99. Nguyễn Đình Phúc, et al. Nghiên cứu ứng dụng 14. Sun C, Han X, Li X, Zhang Y, Du X. Diagnostic vi phẫu thanh quản Laser CO2 trong điều trị ung Performance of Narrow Band Imaging for thư thanh quản giai đoạn sớm. Tạp chí Tai Mũi Laryngeal Cancer: A Systematic Review and Họng Việt Nam. 2015. 60-25: 27-31. Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 18. Brady JS, Marchiano E, Kam D, Baredes S, Eloy 2017. 156: 589-597. JA, Park RC. Survival Impact of Initial Therapy 15. Shoffel - Havakuk H, Lahav Y, Meidan B, in Patients with T1-T2 Glottic Squamous Cell Haimovich Y, Warman M, Hain M, et al. Does Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016. narrow band imaging improve preoperative 155: 257-64. Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 74/2021 49