Xử trí trong đơn vị đột quỵ Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ: Liệu thể nhồi máu não có đặt thành vấn đề?

Nội dung text: Xử trí trong đơn vị đột quỵ Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ: Liệu thể nhồi máu não có đặt thành vấn đề?

1. Stroke Unit Management Xử trí trong đơn vị đột quỵ Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ: Liệu thể nhồi máu não có đặt thành vấn đề? Stroke unit care: does ischemic stroke subtype matter? Gustavo Saposnik1,2,3*, Khalid A. Hassan4, Daniel Selchen1, Jiming Fang2, Moira K. Kapral2,3,5,6, and Eric E. Smith7, on behalf of the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network for the Stroke Outcome Research Canada (SORCan - www.sorcan.ca) working group Translated by Dr. Trần Viết Lực Revised by Prof. Lê Văn Thính Background: Stroke unit care improves outcomes following outcomes were seven-day mortality and death or ischemic stroke. However, it is not known whether all institutionalization at discharge. ischemic stroke subtypes benefit equally from stroke unit Results: Among 6223 eligible patients with ischemic admission. stroke admitted to regional stroke centers in Ontario, the Objective: To determine whether the benefit of stroke unit mean age was 72 years and 52.4% were male. Overall admission is similar among all ischemic stroke subtypes. 30-day mortality was 12.2%. The 30-day risk-adjusted mortality was lower for stroke unit care across all stroke Design, setting and patients: Prospective cohort study subtypes (for lacunar stroke 3.0% vs. 5.3%; for large including patients admitted with an acute ischemic artery disease 7.5% vs. 14.5%; for cardioembolic 15.3% stroke between July 2003 and September 2007 to stroke vs. 23.3%; and for other causes 8.9% vs. 15.9%). In centers participating institutions in the Registry of the multivariable analysis, after controlling for age, gender, Canadian Stroke Network. Ischemic stroke subtype medical comorbidities, and stroke severity, there was a information was determined according to the modified significant reduction in stroke mortality associated with Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment criteria stroke unit admission in all stroke subtypes (odds ratio and categorized as small vessel disease (lacunar), large (95% confidence interval) for lacunar stroke 0.48 (0.27– artery atherosclerotic disease, cardioembolic, or other 0.88), for large artery atherosclerotic disease 0.39 (0.27– (including both other determined and undetermined 0.56), for cardioembolic 0.46 (0.36–0.59), and for other causes). causes 0.45 (0.29–0.70)). The results remained similar Main outcome measures: The primary outcome measure after a sensitivity analysis excluding patients receiving was all-cause mortality at 30 days after stroke. Secondary palliative care, and a secondary analysis including 3215 patients with missing Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Correspondence: Gustavo Saposnik*, 55 Queen St East, Suite Treatment classification. 931, St Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada M5C 1R6. Conclusion: This study provides ‘real-world’ evidence Email: saposnikg@smh.ca that all ischemic stroke subtypes do benefit from a stroke 1Director, Stroke Outcomes Research Unit, Stroke Research Unit, unit admission regardless of the etiology. There is no Department of Medicine, Division of Neurology, St. Michael’s justification for withholding access to strokeunit care Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada based on stroke subtype. 2 Institute of Clinical Evaluative Sciences, Toronto, Ontario, Canada Key words: epidemiology, infarction, mortality, outcome, 3Departments of Medicine and Health Policy, Management and outcome research, stroke, stroke unit. Evaluation, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada 4Department ofMedicine, Division of Neurology, Amiri Hospital, Kuwait City, Kuwait 5Department ofMedicine,Division ofGeneral InternalMedicine and Clinical Epidemiology, University Health Network, Toronto, Ontario, Cơ sở: Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ cải thiện sự tiến triển Canada bệnh sau nhồi máu não. Tuy nhiên, người ta không biết liệu 6Women’s Health Program, University Health NetworkWomen’s tất cả các thể nhồi máu não sẽ thu được lợi ích như nhau Health Program, Toronto, Ontario, Canada hay không khi vào đơn vị đột quỵ. 7Calgary Stroke Program, Department of Clinical Neurosciences, Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Alberta, Mục tiêu: Xác định liệu lợi ích thu được từ việc điều trị trong Canada đơn vị đột quỵ có như nhau đối với các thể nhồi máu não. DOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00604.x Thiết kế, cơ sở nghiên cứu và bệnh nhân: Nghiên cứu © 2011 The Authors. 34 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250
2. G. Saposnik et al. Strocke Unit Management thuần tập tiến cứu thu nhận các bệnh nhân nhồi máu não nhau, việc chăm sóc đột quỵ có tổ chức phối hợp cấp từ tháng 7 năm 2003 đến tháng 9 năm 2007 được đưa vào các trung tâm đột quỵ có tham gia vào Mạng lưới Đăng với tiến triển bệnh tốt hơn trong nhồi máu não ký Đột quỵ của Canada. Thông tin về các thể đột quỵ được bất kể tuổi [5] hoặc thể đột quỵ nào [6]. Một câu khẳng định dựa theo Thử nghiệm Org 10 172 trong Tiêu chuẩn Điều trị Đột quỵ Cấp và phân chia thành Bệnh mạch hỏi quan trọng chưa được giải quyết là liệu việc máu nhỏ (Nhồi máu ổ khuyết), Bệnh xơ vữa mạch lớn, chăm sóc đột quỵ có tổ chức dành cho các thể Thuyên tắc từ tim, hoặc các nhóm khác (bao gồm cả những đột quỵ khác nhau có cần được thực hiện trong nguyên nhân đã xác định hoặc không xác định được) Đánh giá kết quả chính: Biến nghiên cứu chính là tất cả các đơn vị đột quỵ hay không [7]. Đơn vị đột các trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày thứ 30 quỵ là nơi chăm sóc tích cực và trong một số hệ sau đột quỵ. Biến nghiên cứu phụ là tỷ lệ tử vong ngày thứ bảy, tử vong hoặc phải vào trại điều dưỡng khi xuất viện thống y tế, có thể không đủ số lượng đơn vị đột Kết quả: Trong số 6223 bệnh nhân nhồi máu não thích hợp quỵ để điều trị cho tất cả các bệnh nhân đột quỵ. được đưa vào các trung tâm đột quỵ ở Ontario. Tuổi trung Trong bối cảnh đó, điều quan trọng là cần phải bình 72 và 52,4% là nam giới. Tỷ lệ tử vong chung ở ngày 30 là 12,2%. Tỷ lệ tử vong ngày 30, điều chỉnh theo yếu tố biết nhóm bệnh nhân nào thu được lợi ích nhiều nguy cơ, thấp hơn đối với chăm sóc ở đơn vị đột quỵ trong nhất từ việc điều trị trong đơn vị đột quỵ, bao tất cả các thể nhồi máu não (nhồi máu não ổ khuyết: 3,0% so với 5,3%; bệnh động mạch lớn: 7,5% so với 14,5%; gồm cả thể đột quỵ. Câu trả lời đối với việc này thuyên tắc từ tim: 15,3% so với 23,3%, các nguyên nhân sẽ hỗ trợ thầy thuốc lâm sàng và các nhà hoạch khác: 8,9% so với 15,9%). Trong phân tích đa biến, sau định chính sách đưa ra quyết định liên quan đến khi điều chỉnh theo tuổi, giới và các bệnh đi kèm, độ nặng của đột quỵ, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể gắn với việc điều việc sắp xếp các bệnh nhân nhồi máu não cấp. trị trong đơn vị đột quỵ ở tất cả các thể đột quỵ (tỷ suất chênh (khoảng tin cậy 95%) đối với nhồi máu ổ khuyết Trong nghiên cứu mô tả này, chúng tôi giả 0,48 (0,27-0,88); đối với bệnh xơ vữa động mạch lớn 0,39 thuyết việc điều trị trong đơn vị đột quỵ sẽ phối (0,27-0,56), đối với thuyên tắc từ tim 0,46(0,36-0,59), đối với các nguyên nhân khác 0,45 (0,29-0,70)). Kết quả vẫn hợp với tỷ lệ tử vong thấp hơn ở tất cả các thể giữ nguyên sau khi phân tích độ nhậy để loại trừ những đột quỵ. Giả thuyết này được kiểm chứng trong bệnh nhân phải điều trị giảm nhẹ, và phân tích thứ cấp thu Mạng lưới Đăng ký Đột quỵ Canada (RCSN), là nhận 3215 bệnh nhân bị sót Thử nghiệm Org 10172 trong phân loại Điều trị Đột quỵ cấp. một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trong bệnh Kết luận: Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng “thực tế” viện trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp để là tất cả các thể nhồi máu não đều nhận được lợi ích từ cung cấp thông tin về chăm sóc đột quỵ và tiến việc điều trị trong đơn vị đột quỵ cho dù nguyên nhân là gì. Không có lí do nào dựa vào thể đột quỵ để ngăn cản việc triển của đột quỵ. đưa bệnh nhân vào đơn vị đột quỵ. RCSN được thành lập năm 2001, tập hợp được Từ khóa: dịch tễ học, nhồi máu não, tỷ lệ tử vong, kết quả điều trị, nghiên cứu kết quả điều trị, đột quỵ, đơn vị đột quỵ. trên 40.000 bệnh nhân. Trong giai đoạn hiện tại, số liệu được thu thập trên tất cả các bệnh nhân đột quỵ hoặc bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng ĐẶT VẤN ĐỀ qua trong các phòng cấp cứu hoặc được đưa đến Người ta đã chứng minh trong các thử 12 trung tâm đột quỵ có tham gia vào mạng lưới. nghiệm có đối chứng là chăm sóc trong đơn vị Mục đích của RCSN là đánh giá và theo dõi chất đột quỵ sẽ cải thiện tiến triển bệnh sau nhồi máu lượng chăm sóc đột quỵ của bệnh viện. não cấp [1]. Tuy nhiên, người ta cho rằng không phải tất cả các thể nhồi máu não đều thu nhận Đối tượng và phương pháp nghiên cứu được lợi ích như nhau khi đưa vào đơn vị đột quỵ, có thể do sự khác biệt về yếu tố nguy cơ, Đối tượng thích hợp là những bệnh nhân bị các biến chứng và tiên lượng của các thể đột quỵ nhồi máu não lần đầu do một nguyên nhân đã [2,3]. Ví dụ, một nghiên cứu trên các bệnh nhân xác định hoặc không, được đưa đến các trung nhồi máu ổ khuyết cho thấy điều trị trong đơn tâm đột quỵ có tham gia vào mạng lưới trong vị đột quỵ không phối hợp với giảm tỷ lệ mắc khoảng thời gian từ tháng 7 năm 2003 đến tháng bệnh hoặc tỷ lệ tử vong [4]. Trong một công trình 9 năm 2007 (sơ đồ thu nhận bệnh nhân: hình 1). trước đây, chúng tôi đã chứng minh bằng cách Các điều dưỡng chuyên khoa Thần kinh sử dụng thang định lượng các can thiệp khác trong nghiên cứu, sử dụng bảng theo dõi tóm © 2010 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250 35
3. Strocke Unit Management G. Saposnik et al. tắt, thu thập số liệu lâm sàng khi nhập viện và đột quỵ toàn diện theo khuyến cáo của Liên hiệp lúc ra viện. Phương pháp nghiên cứu của RCSN Đột quỵ Não (Brain Attack Coalition) [12]. đã được công bố trước đây [8]. Thể nhồi máu não được phân loại dựa theo Thử Kết quả điều trị nghiệm Org 10 172 trong Tiêu chuẩn Điều trị Đột Biến nghiên cứu chính là tất cả các trường quỵ Cấp (TOAST) [9]. Bệnh nhân bị các nguyên hợp tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày thứ 30 nhân đồng thời hoặc không xác định được xếp sau đột quỵ. Biến nghiên cứu phụ là tỷ lệ tử vong vào nhóm “thể khác”. Do vậy, thể nhồi máu não ngày thứ 7, tử vong và tỷ lệ vào trại điều dưỡng được phân loại thành thuyên tắc từ tim (CE), bệnh khi xuất viện. động mạch lớn, bệnh động mạch nhỏ và thể khác. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh Chỉ số Charlson-Deyo được dùng để định những khác biệt trong các yếu tố gắn với tỷ lệ tử lượng các bệnh lý nội khoa đi kèm ở mỗi bệnh vong ngày thứ 7 và ngày thứ 30 sau đột quỵ [13]. nhân, dựa trên sự hiện diện hoặc không 17 bệnh Các cách đánh giá tiến triển này được chọn vì nội khoa; Điểm 0 là không có bệnh kèm theo và chúng gắn với lâm sàng, khách quan, và mã hóa điểm càng cao thì càng nhiều bệnh kèm theo [10]. đáng tin cậy. Tỷ lệ tử vong ngày thứ bảy cũng có Độ nặng của đột quỵ được đánh giá khi nhập một số ưu điểm, bao gồm độ chắc chắn cao và ít viện bằng Thang điểm Canadian Neurological chịu ảnh hưởng của thời gian nằm viện. Đánh giá Scale (CNS); điểm càng cao mức độ nặng càng độ nặng của đột quỵ và các biến đồng thời có liên thấp [11]. Độ nặng của đột quỵ được chia thành quan khác cũng hữu ích khi so sánh tỷ lệ tử vong nhẹ (CNS≥8), vừa (CNS 5-7) và nặng (CNS ≤4). do đột quỵ giữa các vùng, các tỉnh hoặc các nước Chăm sóc giảm nhẹ được định nghĩa là y lệnh khác nhau, nhất là khi rất ít số liệu về thời gian của thầy thuốc trong phiếu theo dõi chỉ nhằm theo dõi sau khi ra viện.Vào trại điều dưỡng, một làm bệnh nhân dễ chịu hơn chứ không phải một biến thay thế cho sự tàn tật, được xác định khi phải chế độ điều trị thật sự. chuyển đến một cơ sở chăm sóc lâu dài. RCSN được kết nối với Cơ sở dữ liệu Đăng ký RCSN được “chỉ định” theo Điều luật Bảo vệ Bệnh nhân Ontario (Ontario Registered Person Thông tin Sức khỏe Cá nhân Ontario (Ontario’s Database) để thu được tất cả các trường hợp Personal Health Information Protection Act), và tử vong sau đột quỵ [8]. Bệnh nhân được phân dữ liệu của bệnh nhân được thu thập không cần thành hai nhóm: nhóm được đưa vào đơn vị sự đồng ý, dành cho mục đích tạo thuận lợi cho đột quỵ và nhóm vào bệnh phòng chung (Ví dụ: việc chăm sóc đột quỵ ở tỉnh Ontario [14]. Hội Khoa Lão khoa, khoa Nội) đồng Đạo đức Nghiên cứu của Trung tâm Khoa Phơi nhiễm RCSN (2003-2007) Ischemic schokes Đơn vị đột quỵ được định nghĩa là một nhóm n = 10180 Not eligible làm việc đa chuyên ngành gồm bác sỹ, điều (missing stroke subtype) dưỡng, kỹ thuật viên liệu pháp nghề nghiệp, n = 3215 Eligible chuyên gia bệnh học ngôn ngữ, kỹ thuật viên lý n=6965 liệu pháp, cán sự xã hội ở bất kỳ khu vực nào Exclusions Invalid health card number trong bệnh viện, nơi thu nhận và chăm sóc bệnh (n=568) Not first ever stroke (n = 174) nhân đột quỵ. Quyết định thu nhận vào đơn vị Final research sample đột quỵ lệ thuộc chủ yếu vào số giường hiện có. n = 6223 Tất cả các cơ sở điều trị trong nghiên cứu này Hình 1: Sơ đồ thu nhận bệnh nhân, RCSN: Hệ thống đăng ký Đột quỵ được coi là các đơn vị đột quỵ sơ cấp hoặc đơn vị Canada © 2011 The Authors. 36 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250
4. G. Saposnik et al. Strocke Unit Management học Y Tế Sunnybrook cũng như Hội đồng Đạo duy nhất và 174 bệnh nhân nhập viện nhiều lần đức của mỗi trung tâm Đột quỵ có tham gia đã (1,7%). Do vậy, tổng số có 6223 bệnh nhân đưa thông qua nghiên cứu này. Thiết kế của nghiên vào phân tích. Các đặc trưng ban đầu được trình cứu được chấp thuận bởi các Hội đồng Đánh giá bày trong bảng 1. Thể đột quỵ hay gặp nhất là Đạo đức của Bệnh viện St Michael và Trung tâm CE (n=2381, 36,7%). Bệnh nhân trong nhóm này Khoa học Y tế Sunnybrook cũng như Ủy ban lớn tuổi hơn, bị đột quỵ nặng hơn, và có tỷ lệ tử Xuất bản RCSN. vong và tàn tật cao hơn. Mặt khác, bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết có độ nặng ban đầu thấp hơn và tiến triển tốt hơn. Khả năng tiếp cận được Phân tích thống kê đơn vị đột quỵ dao động từ 61% đối với thể đột Mối liên quan giữa điều trị trong đơn vị đột quỵ do tổn thương động mạch lớn đến 72% bệnh quỵ và tiến triển thuận lợi được nghiên cứu đối nhân nhồi máu não ổ khuyết. với từng thể đột quỵ. Kiểm định khi bình phương Tỷ lệ tử vong thấp hơn đối với các bệnh nhân được sử dụng để so sánh các biến. Test Anova và được nhận vào đơn vị đột quỵ trong tất cả các Kruskall-Wallis được dùng để so sánh sự khác thể đột quỵ (hình 2). Các hiệu quả khác nhau biệt của trung bình và trung vị đối với các biến (tỷ lệ biến cố, tỷ lệ giảm tương đối, giảm nguy liên tục trong các đặc trưng ban đầu. cơ tuyệt đối ) đối với mỗi thể đột quỵ được Mô hình hồi quy đa biến được sử dụng để xác trình bày trong bảng 2. Đối với tỷ lệ tử vong ở định sự phối hợp giữa điều trị trong đơn vị đột ngày thứ 30, nguy cơ tương đối dao động từ quỵ và tỷ lệ tử vong, điều chỉnh theo tuổi, giới, 0,39 (khoảng tin cậy 95% (CI) 0,23-0,64) đối với điểm Charlson-Deyo và điểm CNS. Phân tích độ nhồi máu ổ khuyết tới 0,61 (khoảng tin cậy 95% nhậy được hoàn tất bằng việc loại các bệnh nhân (CI) 0,51-0,72) đối với thể nhồi máu CE. Kết quả phải điều trị bằng phương pháp giảm nhẹ, như tương tự đối với biến nghiên cứu phụ (tỷ lệ tử những bệnh nhân có thể tử vong sau đột quỵ vong ngày thứ 7, tử vong và tỷ lệ vào trại điều và cũng ít có khả năng được đưa vào các đơn vị dưỡng khi xuất viện, bảng 2). Phân tích đa biến đột quỵ. Trong lần phân tích thứ hai, chúng tôi khẳng định lợi ích của đơn vị đột quỵ đối với tất cũng thăm dò lợi ích của chăm sóc ở đơn vị đột cả các thể đột quỵ (bảng 3). Phân tích tỷ lệ sống quỵ trong số các bệnh nhân không rõ căn nguyên sót được lấy từ mô hình Cox’proportion hazard (n=3215), những người không đáp ứng tiêu chuẩn được trình bày trong hình 3. Nhìn chung, chăm của nghiên cứu này. Đường cong sinh tồn được sóc trong đơn vị đột quỵ phối hợp với tỷ lệ sống rút ra từ mô hình Cox’proportion hazard đối với sót cao hơn đối với mỗi thể đột quỵ sau khi điều mỗi thể đột quỵ sau khi điều chỉnh theo tuổi, chỉnh về tuổi, giới, chỉ số Charlson, và độ nặng giới, chỉ số Charlson và độ nặng của đột quỵ. của đột quỵ. Lợi ích tương đối giống nhau ở tất cả các thể đột quỵ như được phản ánh qua sự Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần trùng lặp của CI (đối với xơ vữa mạch lớn) (HR mềm thống kê SAS phiên bản 9.1.3 ( Viện SAS, hiệu chỉnh: 0,44; CI95% 0,32-0,61), đối với nhồi Cary, NC, Hoa Kỳ). Tất cả các trắc nghiệm đều máu ổ khuyết (HR hiệu chỉnh: 0,49; 95% CI 0,38- phân tích hai phía, giá trị P<0,05 được coi là có ý 0,84), đối với thuyên tắc từ tim (HR hiệu chỉnh: nghĩa thống kê. 0,50; CI95% 0,41-0,61) hoặc các thể đột quỵ (HR hiệu chỉnh: 0,50; 95% CI 0,34-0,73). KẾT QUẢ Kết cũng tương tự khi thực hiện phân tích độ Trong giai đoạn nghiên cứu, có 6965 bệnh nhậy, loại trừ các bệnh nhân phải chăm sóc giảm nhân nhồi máu não thích hợp (Sơ đồ thu nhận nhẹ (số liệu không được trình bày) và thu nhận bệnh nhân: Hình 1). Chúng tôi loại trừ 586 bệnh những bệnh nhân bị sót phân loại TOAST (n=3215, nhân (5,5%) không có một mã số chăm sóc y tế tỷ suất chênh 0,53, 95% CI: 0,42-0,66) (bảng A1). © 2010 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250 37
5. Strocke Unit Management G. Saposnik et al. Bảng 1: Các đặc trưng ban đầu theo các thể đột quỵ Các thể nhồi máu não Biến Tính chung Nhồi máu não ổ khuyết Bệnh động mạch lớn Thuyên tắc từ tim Nguyên nhân khác Giá trị P Số lượng (%) n=6223 (100) n=1459 (23,4) n=1541 (24.8) n=2281 (36,7) n=942 (15,1) Nhóm tuổi 75 (64-82) 73(63-81) 74(65-80) 78 (69-84) 67(51-79) <0,001 Giới, nữ 47,6 46,3 38,4 54,1 48,8 <0,001 Chỉ số Charlson=0-1 64,7 66,6 61,3 62,0 73,9 <0,001 2 15,7 14,6 18,2 15,9 13,0 <0,001 3 19,6 18,8 20,4 22,1 13,2 <0,001 Biểu hiện LS Nhóm điểm CNS 0-4 15,5 4,4 14,7 23,9 13,5 <0,001 5-7 31,1 26,5 33,2 33,5 29,1 <0,001 >8 53,4 69,1 52,1 42,7 57,5 <0,001 Yếu vận động 83,1 85,1 85,3 84,1 74,2 <0,001 Nói khó 41,5 45,0 43,5 40,8 34,9 <0,001 Thất ngôn 34 17,3 37,4 43,4 31,2 <0,001 Dấu hiệu thân não và tiểu não 22,3 27,1 21,1 18,5 25,8 <0,001 Loại chăm sóc được thực hiện Lý liệu pháp 85,4 86,3 88,4 85,5 78,7 <0,001 Đánh giá của Nhóm điều trị 68,2 67,0 74,2 68,8 58,9 <0,001 đột quy Đưa vào đơn vị đột quỵ 66,8 72,5 61,3 69,2 61,3 <0,001 Chăm sóc giảm nhẹ 10,8 4,2 9,7 15,9 10,2 <0,001 Thời gian nằm viện, độ dài 9(5-18) 8(4-13) 10 (6-19) 10(5-20) 9(5-18) <0,001 trung bình theo ngày (SE) Con số trong các cột chỉ tỷ lệ phần trăm, ngoại trừ những trường hợp biệt định, IQR: interquartile range; CNS: thang đánh giá thần kinh của Canada (điểm càng cao có nghĩa đột quỵ càng nhẹ) BÀN LUẬN triển của đột quỵ tốt hơn khi chăm sóc trong đơn Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ đã được chứng vị đột quỵ bất kể thể đột quỵ nào. Một phân tích minh tạo ra tiến triển tốt hơn ở các bệnh nhân tương quan trước đây trong một thử nghiệm nhồi máu não cấp [1,15,16]. Lợi ích có vẻ độc lập ngẫu nhiên về chăm sóc ở đơn vị đột quỵ, khi với tuổi, giới, và độ nặng của đột quỵ [1,7]. Tuy so sánh chăm sóc trong đơn vị đột quỵ với trong nhiên, hiện có ít thông tin về các lợi ích khác nhau bệnh phòng nội khoa chung, đã cho thấy chăm của việc điều trị trong đơn vị đột quỵ đối với mỗi sóc trong đơn vị đột quỵ làm giảm tỷ lệ tử vong thể đột quỵ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy ngày thứ 30 ở những bệnh nhân đột quỵ không chăm sóc trong đơn vị đột quỵ phối hợp với khả phải nhồi máu ổ khuyết nhưng không khác nhau năng sống sót được cải thiện và giảm tỷ lệ phải đối với các bệnh nhân nhồi máu ổ khuyết [4]. Các vào trại điều dưỡng khi xuất viện ở tất cả các thể dữ liệu này có thể được diễn giải để chứng minh đột quỵ. Hơn nữa, kết quả này phù hợp với các không có lợi ích rõ ràng đối với nhồi máu não ổ phân tích độ nhậy và phân tích thứ cấp. khuyết khi chăm sóc trong đơn vị đột quỵ, mặc Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cung dù trong nghiên cứu có ít hơn 100 bệnh nhân cấp bằng chứng “thực tế”, chứng minh sự tiến nhồi máu não ổ khuyết tham gia. Do vậy, một © 2011 The Authors. 38 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250
6. G. Saposnik et al. Strocke Unit Management SU+ là điều trị trong đơn vị đột quỵ. Tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi, giới và chỉ số Charlson. Hình 2: Tỷ lệ tử vong ngày thứ 30 đối với điều trị trong đơn vị đột quỵ theo từng thể đột quỵ. Tỷ lệ tử vong ngày 30 điều chỉnh theo tuổi, giới, chỉ số Charlson, và độ nặng của đột quỵ. SU-: được đưa vào bệnh phòng khác, SU+ là điều trị trong đơn vị đột quỵ; CE: thuyên tắc từ tim; LAD: xơ vữa động mạch lớn. số nhà hoạch định chính sách đã đặt câu hỏi về hợp giữa chăm sóc trong đơn vị đột quỵ và tỷ lệ tử tính hiệu quả của việc điều trị những bệnh nhân vong thấp vẫn rất mạnh ngay cả khi kiểm soát yếu loại này trong đơn vị đột quỵ. Kể từ đó, không tố độ nặng đột quỵ và bệnh lý nội khoa đi kèm. nghiên cứu nào báo cáo về các lợi ích khác nhau Sự phân tích độ nhậy loại trừ các bệnh nhân phải của đơn vị đột quỵ tùy theo từng thể đột quỵ. điều trị giảm nhẹ cũng không làm thay đổi kết quả Có sự phối hợp chặt chẽ giữa chăm sóc trong nhiều. Thứ hai, có thể các biến không được đưa đơn vị đột quỵ và tỷ lệ tử vong thấp hơn ở mỗi vào nghiên cứu này (như thời điểm khởi phát, các thể nhồi máu não mặc dù có sự khác biệt rất lớn biến chứng nội khoa, và các biến khác) có thể ảnh về tuổi, giới, bệnh lý đi kèm và độ nặng của đột hưởng tới kết quả. Thứ ba, chúng tôi không có các quỵ [1]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các thông tin về nguyên nhân của tử vong. nghiên cứu khác liên quan đến tỷ lệ tử vong Mặc dù có các hạn chế này, kết quả của chúng trong các thể đột quỵ khác nhau [3]. Đột quỵ do tôi cung cấp bằng chứng “thực tế” về hiệu quả thuyên tắc từ tim thường phối hợp với tuổi cao của chăm sóc trong đơn vị đột quỵ đối với tất và tỷ lệ tử vong cao hơn, trong khi nhồi máu não cả các thể đột quỵ. Ví dụ, trong nghiên cứu của ổ khuyết có tỷ lệ tử vong thấp hơn [16,17]. chúng tôi, quyết định cho bệnh nhân vào đơn Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế vị đột quỵ hoặc không dựa trên số giường hiện cần phải bình luận thêm. Thứ nhất, vì nghiên cứu có. Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ nằm trong của chúng tôi là nghiên cứu quan sát, đối nghịch hệ thống y tế. Khả năng tiếp cận với đơn vị đột với nghiên cứu ngẫu nhiên, nên khả năng tồn tại quỵ bị hạn chế nhiều trong nhiều hệ thống chăm một số nhiễu không thể loại trừ được. Ví dụ, giảm sóc y tế. Nghiên cứu này chống lại việc ngừng tỷ lệ tử vong phối hợp với chăm sóc trong đơn vị chăm sóc trong đơn vị đột quỵ tùy theo các thể đột quỵ cao hơn 50% một chút trong phân tích, đột quỵ. Chúng tôi đã chứng minh số bệnh nhân cao hơn hiệu quả chung đã được Liên hiệp các nhà cần điều trị để dự phòng tử vong được một bệnh Thử nghiệm Đơn vị Đột quỵ (Stroke Unit Trialist nhân ở ngày thứ 30 (number needed to treat) dao Collaboration) báo cáo [1]. Có thể một số bệnh động từ 11 đến 23. Dựa trên nghiên cứu này và nhân đã “quá ốm ngay từ khi bệnh khởi phát”. các nghiên cứu khác, chúng tôi đã không thể tìm Điều này có thể gây nên sự đánh giá quá mức tác được lý lẽ để ngừng chăm sóc trong đơn vị đột dụng trực tiếp đối với tỷ lệ tử vong khi ngừng quỵ dựa vào tuổi, giới, bệnh lý đi kèm, độ nặng chăm sóc trong đơn vị đột quỵ. Tuy nhiên, sự phối của đột quỵ, và thể đột quỵ. © 2010 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250 39
7. Strocke Unit Management G. Saposnik et al. Bảng 2: Lợi ích của điều trị trong đơn vị đột quỵ theo từng thể đột quỵ Tỷ lệ tử vong do đột quỵ ngày thứ bảy Tỷ lệ tử vong ngày thứ 30 Tỷ lệ biến cố (%) Tỷ lệ biến cố (%) Thể đột quỵ SU + SU- RR (95% CI) RRR (%) ARR (%) NNT SU + SU- RR (95% CI) RRR (%) ARR (%) NNT NMN ổ khuyết 0,8 2,7 0,28(0,11-0,68) 72,4 2,0 50 2,8 7,2 0,39(0,24-0,64) 60,8 4,4 23 CE 5,4 15,1 0,36(0,28-0,47) 63,9 9,7 10 15,2 24,9 0,61(0,51-0,73) 39,0 9,7 10 LAD 3,3 8,7 0,38(0,25-0,59) 61,6 5,3 19 7,3 15,1 0,48(0,36-0,65) 51,5 7,8 13 Khác 5,9 12,6 0,47(0,31-0,71) 53,2 6,7 15 10,1 19,2 0,52(0,38-0,72) 47,6 9,1 11 Chung 3,8 10,4 0,37(0,30-0,45) 63,1 6,5 15 8,7 17,6 0,54(0,47-0,62) 45,8 8,1 12 Tử vong hoặc vào trại điều dưỡng khi xuất viện Tỷ lệ biến cố (%) Thể đột quỵ SU + SU- RR (95% CI) RRR (%) ARR (%) NNT NMN ổ khuyết 9,0 16,0 0,56(0,41-0,76) 43,7 7,0 9 CE 24,7 33,0 0,75(0,65-0,86) 25,3 8,3 8 LAD 14,2 24,3 0,58(0,47-0,72) 41,6 10,1 7 Khác 15,9 26,3 0,61(0,47-0,78) 39,4 10,4 6 Chung 17,1 26,0 0,66(0,60-0,73) 34,2 8,9 9 RR: tỷ lệ tương đối; RRR: giảm tỷ lệ tương đối; ARR: giảm tỷ lệ tuyệt đối; NNT: số bệnh nhân cần điều trị, CE: thuyên tắc từ tim. LAD: bệnh xơ vữa động mạch lớn. Bảng 3: Phân tích đa biến tỷ lệ tử vong ngày 30 đối với chăm sóc trong đơn vị đột quỵ theo từng thể nhồi máu não Thể nhồi máu não Tỷ suất chênh đơn biến Tỷ suất chênh hiệu chỉnh Giới hạn dưới 95% CI Giới hạn trên 95% CI Giá trị P C-Statistics Xơ vữa động mạch lớn 0,44 0,39 0,27 0,56 <0,001 0,83 Thuyên tắc từ tim 0,54 0,46 0,36 0,58 <0.001 0,81 Nhồi máu ổ khuyết 0,37 0,48 0,27 0,88 <0,01 0,82 Khác 0,47 0,45 0,29 0,70 <0,001 0,81 Tỷ suất chênh đối với tỷ lệ tử vong ngày 30 ở các bệnh nhân điều trị trong đơn vị đột quỵ so với điều trị trong bệnh phòng chung; Tỷ suất chênh đơn biến và hiệu chỉnh được xác định bằng phương pháp hồi quy logistic; Phân tích được hiệu chỉnh theo tuổi, giới nam, chỉ số Charlson, thang đánh giá Thần kinh Canada (đánh giá độ nặng của đột quỵ), xem chi tiết trong phần trình bày. Cuối cùng, chăm sóc có tổ chức là mô hình khuyết. Tiếp theo việc điều trị cấp cứu thích hợp, hiện tại để tối ưu hóa việc chăm sóc đột quỵ và chuyển đến đơn vị đột quỵ là can thiệp tốt nhất cải thiện tiến triển của bệnh nhân. Đơn vị đột để chăm sóc bệnh nhân đột quỵ. quỵ là một trong các thành phần chính của hệ thống chăm sóc bệnh nhân nội trú có tổ chức. TÀI LIỆU THAM KHẢO Cân nhắc sự hạn chế của nguồn cung, điều quan 1. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane trọng là phải xác định chính xác quần thể bệnh Database Syst Rev 2007:CD000197. URL: nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ các can thiệp cochrane.org/reviews/ en/ab000197.html 2. Sacco RL. Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for này. Cân nhắc kết quả của nghiên cứu này và ischemic stroke. Neurology 1997; 49(Suppl. 4): S39–44. các bằng chứng từ y văn, không có lý lẽ nào để 3. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, ngừng việc chăm sóc trong đơn vị đột quỵ đối HeuschmannPU. Epidemiologyof ischemic stroke subtypes according toTOAST criteria: incidence, recurrence, and long- với người cao tuổi, những bệnh nhân đột quỵ term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based năng hoặc những bệnh nhân nhồi máu não ổ study. Stroke 2001; 32:2735–40. © 2011 The Authors. 40 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250
8. G. Saposnik et al. Strocke Unit Management Hình 3: Tỷ lệ sống sót tùy theo việc điều trị trong đơn vị đột quỵ ở từng thể đột quỵ. HR được rút ra từ mô hình Cox’proportion sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới, chỉ số Charlson, và độ nặng của đột quỵ. HR: hazard ratio (95%CI), LAD: bệnh động mạch lớn; CE: thuyên tắc từ tim. Bảng A1: Bảng so sánh thể hiện tỷ suất chênh đơn biến và hiệu chỉnh đối với tỷ lệ tử vong ngày 30 đối với việc chăm sóc trong đơn vị đột quỵ ở từng thể nhồi máu não và những người không rõ nguyên nhân Thể nhồi máu não Tỷ suất chênh đơn biến Tỷ suất chênh hiệu chỉnh Giới hạn dưới 95% CI Giới hạn trên 95% CI Giá trị P C-Statistics Xơ vữa động mạch lớn 0,44 0,39 0,27 0,56 <0,001 0,83 Thuyên tắc từ tim 0,54 0,46 0,36 0,58 <0.001 0,81 Nhồi máu ổ khuyết 0,37 0,48 0,27 0,88 <0,01 0,82 Khác 0,47 0,45 0,29 0,70 <0,001 0,81 Không rõ nguyên nhân 0,65 0,54 0,42 0,66 <0,001 0,85 Tỷ suất chênh đối với tỷ lệ tử vong ngày 30 ở các bệnh nhân điều trị trong đơn vị đột quỵ so với điều trị trong bệnh phòng chung; Tỷ suất chênh đơn biến và hiệu chỉnh được xác định bằng phương pháp hồi quy logistic; Phân tích được hiệu chỉnh theo tuổi, giới nam, chỉ số Charlson, thang đánh giá Thần kinh Canada (đánh giá độ nặng của đột quỵ), xem chi tiết trong phần trình bày. Nhìn chung, 61,1%(1963/3215) bệnh nhân không rõ nguyên nhân và 66,8% (4158/6223) bệnh nhân xác định được thể đột quỵ đã được điều trị trong đơn vị đột quỵ. 4. Evans A, Harraf F, Donaldson N,Kalra L. Randomized 11. Cote R, Battista RN, Wolfson C, Boucher J, Adam J, Hachinski controlled study of stroke unit care versus stroke team care in V. The Canadian Neurological Scale: validation and reliability different stroke subtypes. Stroke 2002; 33:449–55. assessment. Neurology 1989; 39:638–43. 5. Saposnik G,Kapral MK, Coutts SB, Fang J, Demchuk AM, 12. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR et al. Recommendations HillMD.Do all age groups benefit from organized inpatient for comprehensive stroke centers: a consensus statement from stroke care? Stroke 2009; 40:3321–7. the Brain Attack Coalition. Stroke 2005; 36:1597–616. 6. Smith EE, Al-Hassan K, Fang J, SelchenD, Kapral MK, Saposnik 13. Saposnik G, Hill M, Fang J, OM, Hachinski V, Kapral MK. G. Do all stroke subtypes benefit from organized inpatient Comparing variables associated with 7-day, 30-day and 1 year care? Neurology 2010; 75:456–62. stroke fatality. Stroke 2008; 39:2318–24. 7. How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative 14. Tu JV,Willison DJ, Silver FL et al. Impracticability of informed systematic review of the randomized trials. Stroke Unit Trialists consent in the Registry of the Canadian Stroke Network. N Collaboration. Stroke 1997; 28:2139–44. Engl J Med 2004; 350:1414–21. 8. Kapral MK, Laupacis A, Phillips SJ et al. Stroke care delivery 15. Saposnik G, Fang J,OM, Hachinski V, Kapral MK, HillMD. in institutions participating in the Registry of the Canadian Escalating levels of access to in-hospital care and stroke Stroke Network. Stroke 2004; 35:1756–62. mortality. Stroke 2008; 39:2522–30. 9. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. Classification 16. Petty GW, Brown RD, Whisnant JP Jr, Sicks JD, O WM, Wiebers of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute functional outcome, survival, and recurrence. Stroke 2000; Stroke Treatment. Stroke 1993; 24:35–41. 31:1062–8. 10. Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB, Horner RD. Charlson 17. Petty GW, Brown RD, Whisnant JP Jr, Sicks JD, O WM, Wiebers Index comorbidity adjustment for ischemic stroke outcome DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of studies. Stroke 2004; 35:1941–5. incidence and risk factors. Stroke 1999; 30:2513–6. © 2010 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250 41