Vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán sớm ung thư phổi

Nội dung text: Vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán sớm ung thư phổi

1. 1 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ PHỔI Nguyễn Văn Tình [1], Nguyễn Quang Đợi [2] [1] Khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện 74 Trung ương Email: bsnguyentinh74@gmail.com [2] Khoa Hô Hấp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Email: nguyenquangdoi2012@gmail.com TÓM TẮT Nội soi phế quản có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán ung thư phổi. Ngày nay, các kỹ thuật mới của nội soi phế quản trong chẩn đoán sớm ung thư phổi như: nội soi phế quản huỳnh quang và tự phát huỳnh quang, nội soi sử dụng dải tần hẹp và nội soi phế quản định vị điện từ. Bên cạnh đó nội soi phế quản siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn của ung thư phổi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chuyên ngành hô hấp. Từ khóa:ung thư phổi, nội soi phế quản. ABSTRACTS THE ROLE OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY IN EARLY DIAGNOSIS OF LUNG CANCER The Bronchoscopy has a particularly important role in the diagnosis of lung cancer. Today, new techniques of bronchoscopy in early diagnosis of lung cancer such as fluorescent and autofluorescent bronchoscopy, endoscopy using narrow band and electromagnetic navigation bronchoscopy. In addition, ultrasound bronchoscopy has an important role in the diagnosis and evaluation of the stage of lung cancer which is increasingly widely used in the respiratory speciality. Keywords: lung cancer, bronchoscopy. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư thường gặp nhất ở cả hai giới, bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn có tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán UTP mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.Trong các phương pháp lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học thì nội soi phếquản (NSPQ) đóng vai trò quan trọng, đây là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản đã được đưa vào phục vụ chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý hô hấp từ hơn 100 năm nay [1]. Từ những năm
2. 2 70 của thế kỷ XX, với sự ra đời của và phát triển của nội soi phế quản ống mềm đã được ứng dụng ngày càng rộng rãi. Trong chẩn đoán ung thư phổi, đây là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán, xác định giai đoạn và điều trị ung thư phổi. Ngày nay, với sự phát triển không ngừng cuả khoa học kỹ thuật, nội soi phế quản có những phương pháp mới như: Nội soi phế quản huỳnh quang, nội soi phế quản tự phát huỳnh quang, nội soi phế quản sử dụng dải tần hẹp, siêu âm nội soi phế quản, nội soi phế quản định vị điện từ Đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán sớm và điều trị ung thư phổi [2], [3]. 2. Một số kỹ thuật nội soi phế quản trong chẩn đoán sớm ung thư phổi 2. 1. Nội soi phế quản huỳnh quang ( Fluorescence bronchoscopy) 2.1.1. Nguyên lý của kỹ thuật Chúng ta biết rằng các mô tân sinh có thể phân biệt được với các mô bình thường xung quanh bởi tính chất huỳnh quang của chúng khi tiếp xúc với ánh sáng xanh. Gần đây, các nghiên cứu về niêm mạc phế quản cho thấy ung thư biểu mô xâm nhập và các tổn thương tiền xâm nhập như loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ biểu hiện huỳnh quang màu xanh yếu hơn và yếu hơn nhiều so với các mô bình thường. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng có thể do sự khác biệt về độ dày của biểu mô, lưu lượng máu và nồng độ các chất huỳnh quang. Mặc dù những sự khác biệt về huỳnh quang này không thể nhìn thấy bằng mắt thường, nhưng chúng có thể được nhìn thấy bằng cách sử dụng các bộ lọc quang học và hình ảnh được tăng cường bởi máy vi tính [4]. Từ đầu thế kỷ 20, người ta đã nhận thấy các mô có khả năng phát huỳnh quang khi tiếp xúc với ánh sáng có bước sóng phù hợp. Khả năng chẩn đoán của huỳnh quang mô trở nên rõ ràng khi người ta quan sát thấy các khối u xâm nhập bị rối loạn các đặc tính phát huỳnh quang. Ví dụ, ánh sáng tia cực tím từ ánh sáng của Wood được sử dụng trong những năm 1930 - 1940 để phân biệt khối u với các mô bình thường xung quanh trong các mẫu bệnh phẩm từ đường tiêu hóa, vú và da. Một nhược điểm của tự phát huỳnh quang là màu sắc của hình ảnh huỳnh quang thay đổi và cường độ của nó thường quá thấp để phát hiện bằng mắt thường. Do đó, người ta quan tâm đến việc sử dụng các hợp chất huỳnh quang ngoại sinh được giữ lại một cách chọn lọc bởi các mô ác tính và tạo ra hình ảnh huỳnh quang đặc trưng và mạnh hơn khi tiếp xúc với tia cực tím [5]. Vào năm 1960, Lipson và Baldes đã báo cáo về việc sử dụng một dẫn xuất của
3. 3 haematoporphyrin (HpD) để tạo ra huỳnh quang màu đỏ khác biệt trong một số tổn thương ác tính. Tuy nhiên, nhược điểm quan trọng của HpD là gây ra sự nhạy cảm ánh sáng thoáng qua của da và , mặc dù nó có tiềm năng điều trị đáng kể trong liệu pháp quang động (photodynamic therapy) ngày nay, giá trị chẩn đoán của nó bị hạn chế hơn. Việc quan tâm sử dụng tự phát huỳnh quang như một công cụ chẩn đoán đã trở lại với sự phát triển của camera tăng cường hình ảnh và hình ảnh được tăng cường bởi máy vi tính cho phép thể hiện sự khác biệt rất nhỏ trong hình ảnh huỳnh quang. Các quan sát các tổn thương phổi đã cho thấy loạn sản, ung thư biểu mô tại chỗ và ung thư biểu mô xâm nhập tối thiểu biểu hiện huỳnh quang đỏ yếu hơn một chút nhưng huỳnh quang màu xanh lá cây yếu hơn nhiều so với các mô bình thường khi được chiếu sáng bởi ánh sáng xanh [6]. Máy nội soi phế quản huỳnh quang được biết đến nhiều nhất khi sử dụng nguyên lý này là thiết bị nội soi huỳnh quang hình ảnh phổi (LIFE: lung imaging fluorescence endoscopy) được phát triển bởi nhóm của Steven Lam và CS kết hợp với Tập đoàn Công nghệ Xillix - Vancouver. Cây phế quản được chiếu sáng bằng ánh sáng xanh (438nm) từ helium-cadmium laser và hình ảnh huỳnh quang được thu thập bởi các bó sợi truyền hình ảnh của ống soi phế quản, được lọc thành các bước sóng riêng biệt và bước sóng đỏ và xanh lục được đo cường độ. Sử dụng camera tăng cường hình ảnh và chuyển đổi thuật toán (phối hợp hàm biệt số phi tuyến tính của các giá trị cường độ màu đỏ và màu xanh lá cây), hình ảnh giả được tăng cường bởi máy vi tính cho phép phân định các khu vực bất thường khi hiển thị trên màn hình. Nhược điểm về mặt lý thuyết của một hệ thống sử dụng camera tăng cường hình ảnh và hình ảnh tăng cường bởi máy vi tính là sự khuếch đại nhiễu nền và hậu quả là mất tính đặc hiệu. Các thiết bị khác đang được phát triển, tuy nhiên, không yêu cầu camera tăng cường hình ảnh. Ví dụ, Stepp và CS đang phát triển một hệ thống, phối hợp với Karl Storz của Đức, cho phép hình ảnh huỳnh quang được hiển thị bằng cách sử dụng các bộ lọc quang học được tích hợp trong ống soi phế quản. Sự khác biệt là hệ thống nội soi phế quản Storz có thể được tăng cường huỳnh quang hơn nữa bằng cách sử dụng axit 5-amino-laevulinic (ALA). Dùng ALA dẫn đến sự tích tụ tiền chất porphyrin tới Haem, đặc biệt là protoporphyrin IX, bộc lộ huỳnh quang màu đỏ mạnh và tích tụ tốt hơn trong các tổn thương loạn sản, ung thư biểu mô tại chỗ và ung thư biểu mô xâm lấn. Chiếu sáng cây phế quản bằng ánh sáng xanh 3 giờ sau khi dùng ALA dẫn đến tăng huỳnh quang đỏ tại các mô bất thường trong khi huỳnh quang xanh vẫn thấp, do đó làm
4. 4 tăng độ tương phản giữa các khu vực bình thường và bất thường. Mặc dù ALA có thể được dùng bằng đường uống, nhưng có thể dùng đường khí dung để giảm thiểu các tác dụng phụ toàn thân. Do đó, ALA phù hợp cho công việc chẩn đoán hơn so với dùng HpD [5]. Kỹ thuật này cho phép chẩn đoán những tổn thương loạn sản và ung thư tại chỗ carcinoma insitu gấp 6,3 lần so với soi ánh sáng trắng thông thường [7]. Hình 2.1. Sự thay đổi niêm mạc phế quản theo bước sóng [8] Tissue response: đáp ứng của mô, Excitation bronchoscopic illumination: chiếu sáng kích thích qua nội soi phế quản; green channel: tần số ánh sáng xanh lá cây; Normal: bình thường; Red channel: tần số ánh sáng đỏ; Dysplasia: loạn sản; CIS (carcinoma in situ): ung thư biểu mô tại chỗ; Blue light: ánh sáng xanh da trời, Green light: ánh sáng xanh lá cây; Red light: ánh sáng đỏ. Hình 2.2. NSPQ ánh sáng trắng và NSPQ huỳnh quang [7] 2.1.2. Giá trị của kỹ thuật Nghiên cứu so sánh nội soi huỳnh quang và nội soi anh sáng trắng trên 53 bệnh nhân với 328 vị trí sinh thiết và 41 người tình nguyện cho thấy cả hai phương pháp cho độ đặc hiệu tương đương (94%), nhưng độ nhạy của nội soi huỳnh quang cao hơn 50% so với nội soi ánh sáng trắng trong chẩn đoán các tổn thương loạn sản và ung thư tại chỗ [9]. Một nghiên khác cứu 95 bệnh nhân với 174 lần soi phế quản, sinh thiết 681 mảnh
5. 5 bệnh phẩm so sánh nội soi huỳnh quang phối hợp với nội soi ánh sáng trắng và nội soi ánh sáng trắng đơn thuần cho thấy giá trị chẩn đoán các tổn thương tiền xâm nhập có độ nhạy 85% và 59%, độ đặc hiệu 60% và 85%, trị số dự báo dương 23% và 35%, trị số dự báo âm 97% và 94% [4]. Theo Lam S và CS (1994), nội soi huỳnh quang cho khả năng phát hiện tốt hơn nội soi ánh sáng trắng đối với các tổn thương loạn sản trung bình/nặng và các tổn thương ung thư tại chỗ, khả năng phát hiện loạn sản đa ổ hoặc ung thư từ 13- 24% trong nhóm nghiên cứu [10]. Một nghiên cứu khác ghi nhận độ nhạy khi phối hợp nội soi huỳnh quang với nội soi ánh sáng trắng cao hơn 6,3 lần so với nội soi ánh sáng trắng đơn thuần đối với các tổn thương tân sinh nội mô và 2,1 lần đối với các tổn thương ung thư xâm nhập, độ đặc hiệu theo thứ tự là 0,33 và 0,39, trị số dự báo âm theo thứ tự 0,89 và 0,83 [11]. Đánh giá tổng quan của Moghissi K và CS (2008) ghi nhận nội soi huỳnh quang xác định và khu trú các tổn thương loạn sản và ung thư tại chỗ có độ nhạy 25-47% (trung bình 33%), cao hơn nội soi ánh sáng trắng; độ đặc hiệu 7-18% (trung bình 11%), thấp hơn nội soi ánh sáng trắng [12]. Nội soi phế quản huỳnh quang mặc dù có độ đặc hiệu và độ nhạy cần phải xác định rõ thêm, nhưng kỹ thuật có khả năng phát hiện sớm các tổn thương loạn sản nặng và ung thư biểu mô tại chỗ. Hiện tại hiểu biết về diễn tiến tự nhiên của các tổn thương dạng này còn chưa đầy đủ và đặc biệt nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô xâm lấn. Nếu các hệ thống khác có thể phát triển cho phép phát hiện các tổn thương dị sản, loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ một cách đáng tin cậy, nội soi phế quản huỳnh quang có thể chứng minh là một công cụ nghiên cứu rất có giá trị bằng cách hỗ trợ các nghiên cứu dọc trên quần thể bệnh nhân bị các tổn thương dạng này. 2.2.Nội soi phế quản tự phát huỳnh quang (Autofluorescence bronchosopy) 2.2.1. Nguyên lý kỹ thuật Khi bề mặt phế quản được chiếu sáng, ánh sáng có thể bị phản xạ, tán xạ ngược, hấp thụ hoặc gây ra tự phát huỳnh quang mô. Tự động phát huỳnh quang mô không thể nhìn thấy bằng mắt thường, vì cường độ của nó rất thấp và bị áp đảo bởi ánh sáng phản xạ và tán xạ ngược. Tuy nhiên, với dụng cụ phù hợp, có thể nhìn thấy sự tự phát huỳnh quang mô. Cường độ của quá trình tự phát huỳnh quang khác nhau đáng kể giữa các mô bình thường và mô u, cho phép
6. 6 nhìn thấy các tổn thương ung thư và tiền ung thư ở phế quản. Hệ thống LIFE, được thiết kế bởi Lam và CS tại Vancouver, British, Columbia, Canada, bao gồm một nguồn sáng (helium-cadmium laser, bước sóng 438nm), bộ tăng cường hình ảnh (thiết bị chuyển đổi hình ảnh CCD: charge-coupled device) với bộ lọc màu xanh lá cây và màu đỏ) và bảng điều khiển hình ảnh. Bức xạ bước sóng 438nm tạo ra ánh sáng màu xanh lam, được đưa đến bề mặt mô phế quản thông qua ống nội soi. Tự phát huỳnh quang được phát ra từ mô được camera phát hiện, có 2 CCD chụp hình ảnh tự phát huỳnh quang màu xanh lá cây và đỏ, và hình ảnh được xử lý ngay lập tức và hiển thị trên màn hình dưới dạng hình ảnh màu. Niêm mạc phế quản bình thường xuất hiện màu xanh lá cây, trong khi ung thư và các tổn thương tiền xâm nhập xuất hiện màu nâu, hoặc nâu đỏ. Storz và Pentax đã độc lập phát triển hệ thống D-Light, sử dụng nguồn sáng xenon đã được cải tiến, một bộ lọc trong vật kính của ống soi phế quản và một camera tích hợp các tùy chọn. Bộ lọc trong vật kính của ống soi phế quản truyền các bước sóng màu đỏ và màu xanh lá cây, cùng với một dải hẹp trong bước sóng kích thích, cho phép nhìn thấy tự phát huỳnh quang mức độ thấp. Các hình ảnh huỳnh quang có thể được xem trực tiếp qua thị kính hoặc hiển thị trên màn hình được kết nối với camera, và mô bất thường xuất hiện màu đỏ/nâu trái ngược nền xám/xanh bình thường. Hệ thống SAFE 1000 sử dụng đèn xenon thay vì ánh sáng laser. Ánh sáng hồng ngoại được loại bỏ bằng bộ lọc hồng ngoại và chỉ cho phép ánh sáng có bước sóng 420 - 480nm qua bộ lọc và truyền đến bộ xử lý hình ảnh. Niêm mạc bình thường xuất hiện màu xanh lá cây, và các khu vực niêm mạc bất thường cho thấy một hình ảnh lạnh do thiếu tự phát huỳnh quang. Các hệ thống AFB đầu tiên và vẫn được sử dụng phổ biến nhất hiện nay đều dựa trên máy soi phế quản sợi quang tích hợp máy ảnh CCD. Khi ống nội soi phế quản sợi quang được thay thế bằng nội soi video tại hầu hết các cơ sở nội soi phế quản, các hệ thống chẩn đoán tự phát huỳnh quang được tích hợp vào ống nội soi đã được phát triển. Giá trị của Videobronchoscopes đã tạo ra hình ảnh độ phân giải cao và tăng độ nhạy và độ đặc hiệu quang học. Hai hệ thống tự phát huỳnh quang video hiện có là hệ thống SAFE 3000 và AFI. Hệ thống SAFE 3000 sử dụng cả đèn xenon, để tạo hình ảnh ánh sáng trắng và laser diode đơn sắc, để tạo hình ảnh tự phát huỳnh quang. Vì cả hai nguồn sáng đều có sẵn cùng một lúc, hệ thống cho phép xem đồng thời cả video ánh sáng trắng và hình ảnh AFB. Mô phế quản bình thường phát ra quá trình tự phát màu xanh lục cực mạnh khi bị kích thích
7. 7 bởi ánh sáng xanh từ laser diode (408nm), do đó niêm mạc bình thường xuất hiện màu xanh lá cây và niêm mạc bất thường thiếu sự tự phát huỳnh quang màu xanh lá cây này và xuất hiện màu tối. AFI là một hệ thống AFB mới được phát triển bao gồm 3 phần: videobronchoscope tự phát huỳnh quang (BF-F260, nói chung), bộ xử lý video Evis Lucera Spectrum (CV-260SL) và nguồn sáng xenon. Hình ảnh AFI được hiển thị trên màn hình 48 cm (OEV-191). Hệ thống truyền đi 3 bước sóng: ánh sáng xanh kích thích (395-445nm, để tạo ra tự phát huỳnh quang), 550nm (ánh sáng phản xạ màu đỏ) và 610nm (ánh sáng phản xạ màu xanh). Niêm mạc bình thường xuất hiện màu xanh lá cây, niêm mạc viêm xuất hiện màu xanh lam (vì nó chứa nồng độ hemoglobin cao, hấp thụ các bước sóng màu xanh lá cây và màu đỏ), và các tổn thương ung thư và tiền ung thư xuất hiện màu đỏ tươi, vì chúng trộn lẫn màu đỏ/tín hiệu phản xạ màu xanh và thiếu tín hiệu tự động phát quang màu xanh lá cây. Hình 2.2. Hình ảnh NSPQ ánh sáng trắng và hình ảnh NSPQ phát huỳnh quang [13] Hình 2.3. (A) Niêm mạc phế quản thùy trên phải bình thường, có màu xanh; (B) Niêm mạc phế quản thùy trên trái bất thường, có màu đỏ tía [14] 2.2.2. Giá trị của NSPQ tự phát huỳnh quang Một số thử nghiệm đã đánh giá vai trò của AFB trong phát hiện các tổn thương tiền ung thư. Các nghiên cứu nhận thấy AFB có khả năng chẩn đoán sớm ung thư phổi và làm thay đổi đáng kể
8. 8 chiến lược điều trị. AFB cũng được sử dụng để theo dõi bệnh nhân bị ung thư phổi týp biểu mô vảy sau phẫu thuật triệt để, giám sát các mỏm cắt tại phế quản. Trong cả hai trường hợp, AFB cho thấy ưu thế vượt trội so với WLB trong phát hiện các tổn thương tiền ác tính và ác tính tại phế quản. AFB cũng có khả năng đánh giá bờ và tình trạng xâm lấn của khối u, từ đó giúp xác định các liệu pháp điều trị phù hợp [15]. Phân tích gộp của Chen W và CS (2011) ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu của nội soi huỳnh quang và nội soi anh sáng trắng theo thứ tự: 0,9 (95% CI: 0,84-0,93) và 0,56 (95% CI: 0,45-0,66), 0,66 (95% CI: 0,58-0,73) và 0,69 (95% CI: 0,57-0,79). Trong nghiên cứu này, các đặc điểm về nguồn phát sáng, tiêu chuẩn mô học, các phương pháp sinh thiết không được tính là các biến số đồng biến [16]. Đây có lẽ là nghiên cứu quan trọng nhất xác định giá trị vượt trội của nội soi huỳnh quang so với nội soi ánh sáng trắng trong việc xác định các tổn thương ung thư và các tổn thương tiền tân sinh (preneoplastic). Hình 2.4. So sánh hình ảnh WLB và AFI trong tổn thương ung thư [14] Hình A: Nội soi ánh sáng trắng Hình B: Nội soi tự phát huỳnh quang Phù nề, sung huyết cựa phế quản thùy trên và thùy Tổn thương niêm mạc màu đỏ tươi, kết quả sinh dưới phải, tổn thương không đặc hiệu và quyết thiết là ung thư biểu mô tuyến định có thể sẽ không sinh thiết Một phân tích gộp khác của Sun J và CS (2011) so sánh giá trị của nội soi tự phát huỳnh quang (Autofluorescence bronchoscopy: AFB) phối hợp với nội soi ánh sáng trắng (white light bronchoscopy: WLB) so với WLB đơn thuần (n=3266, 21 nghiên cứu) ghi nhận: độ nhạy trong chẩn đoán mỗi tổn thương tân sinh trong biểu bì (intraepithelial neoplasia) và ung thư xâm nhập của AFB + WLB so với WLB đơn thuần là 2,04 (95% CI: 1,72-2,42) và 1,15 (95% CI: 1,05-1,26), độ đặc hiệu trên mỗi tổn thương của AFB + WLB so với WLB đơn thuần là 0,65 (95% CI: 0,59-0,73) [17].
9. 9 Bảng 2.1. Tóm tắt vai trò của AFB qua một số nghiên cứu [15] Tác giả Hệ thống Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Chiyo M và CS AFI 80 83,3 Chiyo M và CS LIFE 96,7 36,6 Häuβinger L và CS D‐Light 82,3 58,4 Ueno K và CS AFI 94.7 71,1 Chhajed PN và CS LIFE 96 23 Lam B và CS SAFE‐1000 91,7 26,4 Stringer MR và CS LIFE 84,4 60.7 Hanibuchi M và CS SAFE‐1000 96,8 56,1 Beamis JF và CS D‐Light 61,2 75,3 Ernst A và CS D‐Light 66 73 Herth FJF và CS AFI 65 40 Hirsch FR và CS LIFE 73 46 Edell E và CS Onco‐LIFE 44 75 Cetti E J và CS AFI 93,3 81,8 Chen W và CS Meta analysis 90 56 Sun J và CS Meta analysis 94,7 60,9 Nhưng AFI có độ đặc hiệu thấp và có thể cho kết quả dương tính giả nếu AFI không phù hợp. Một số tổn thương lành tính, chẳng hạn như các tổn thương viêm tại phế quản hoặc tổn thương do lao cũng xuất hiện dưới dạng đỏ tươi trên màn hình ảnh AFI. AFI không thể xác định được nguyên nhân tổn thương, nó phân biệt tính chất quang học của các mô bề mặt dựa trên độ dày, tình trạng cấp máu hoặc cấu trúc khung ngoại bào. Không dễ để phân biệt các tổn thương lành tính như viêm, sung huyết hoặc các tổn thương ung thư tiền xâm lấn, do đó độ đặc hiệu của AFI có thể thấp. Độ đặc hiệu thấp và tỷ lệ dương tính giả cao có thể dẫn đến số lượng tổn thương bất thường lớn hơn được xác định trong quá trình nội soi phế quản, kéo dài quy trình để sinh thiết các tổn thương, do đó làm tăng số lượng mẫu bệnh phẩm và chi phí xét nghiệm [14].
10. 10 Hình 2.5. So sánh WLB và AFI trong tổn thương Lao [14] Hình A. Nội soi ánh sáng trắng Hình B. Nội soi tự phát huỳnh quang Niêm mạc cựa phế quản thùy trên và thùy Niêm mạc phế quản có màu đỏ tươi. Kết quả dưới trái phù nề nhẹ sinh thiết cho tổn thương Lao Tuy nhiên, Chiyo và CS (2005) cho thấy có thể giảm tỷ lệ dương tính giả của hệ thống AFI khi sử dụng phân tích các tín hiệu màu khác nhau. Đối với chứng loạn sản vừa phải, cường độ trung bình của các tín hiệu đỏ, xanh lá cây và xanh da trời lần lượt là 42,19 ± 12,19 pixel, 30,5 ± 2,56 pixel và 21,31 ± 3,98 pixel và tỷ lệ đỏ/xanh lá cây của cường độ tín hiệu màu trung bình là 1,38 (42,19/30,5 ). Trong trường hợp viêm phế quản, cường độ của các tín hiệu đỏ, xanh lá cây và xanh da trời trung bình lần lượt là 28,6 ± 3,53 pixel, 38,5 ± 1,7 pixel và 24,7 ± 1,0 pixel và tỷ lệ đỏ/xanh lá cây của cường độ tín hiệu màu là 0,74 (28,6 / 38,5). Tỷ lệ đỏ/xanh lá cây trong loạn sản vảy cao hơn so với viêm phế quản. Các tác giả kết luận AFI với phân tích tông màu có thể phân biệt chính xác và khách quan các tổn thương tiền xâm lấn và ác tính với viêm phế quản [18]. 2.3. Nội soi phế quản sử dụng hình ảnh dải tần hẹp (NBI:Narrow Band Imaging) Kỹ thuật này được áp dụng đầu tiên trong nội soi tiêu hóa vào năm 2002 để phát hiện tổn thương ung thư và tiền ung thư của thực quản, sau đó được áp dụng trong chẩn đoán sớm ung thư niêm mạc phế quản. NBI cho phép quan sát kỹ lưỡng và chi tiết niêm mạc và cấu trúc dưới niêm mạc, các tổn thương vi nhú giúp chẩn đoán sớm tổn thương tiền ung thư [19]. 2.3.1. Nguyên lý của kỹ thuật Hình ảnh dải tần hẹp giúp hiển thị các mạch máu được tăng cường trong các lớp bề mặt của niêm mạc và bộc lộ các mô hình nhanh chóng trên lớp màng niêm mạc khi mô được chiếu bằng hai dải sóng hẹp. Hệ thống NBI sử dụng một dải tần hẹp màu xanh da trời (có bước sóng