Ứng dụng kỹ thuật thở Cpap Boussignac trong điều trị suy hô hấp sau mổ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Nội dung text: Ứng dụng kỹ thuật thở Cpap Boussignac trong điều trị suy hô hấp sau mổ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

1. pr p f tr ng gây mê hồi ứ ắ ầ h nh” Tạp 8. Jong- Yeop Kim, Dae- Hee Kim (20 2) “Cr - chí Y họ Th nh ph Hồ Chí Minh 9(3): 157-159. simulation between two pharmacokinetic models for the 5. Phạm Văn Đông (20 0) “Nghiên ứ p dụng TCI t rget ntr ed inf i n f pr p f ” K re n J dipri n gây mê tr ng t tent i i n iề trị hẹp khí – Anesthesiol, April, 62 (4): 309-316. ph n” Y họ Th nh ph Hồ Chí Minh tập 4 phụ 9. LI rui, GU er-wei WU Y n et (20 ) “Effe t f n 2 tr: 233-238. sufentanil and propofol target- controlled infusion on 6. A.O tt r et (2002) “ T rget ntr ed hemodynamic response to tracheal intubation and infusion of propofol and remifentanyl in cardiac before cardiopulmonary by pass in patients undergoing anesthesis: influence of age on predicted effectsite cardiac valve replacement” Chine e J rn f n entr ti n” Bri ti h J rn f An e the i V 90 Anesthesiology, p:201-205 p:617-22. 10. Olmos M, Ballesster JA, Vidarte MA, Elizalde 7. De C tr et (2003) “T rget ntr ed inf i n (2000) “The m ined effe t f ge nd premedi ti n for remifentanyl in vascular patients improve on the propofol requirement for induction by target- hem dyn mi nd de re e remifent ny re irement” ntr ed inf i n” Ane th An g 90 (5): 47-61. vol 96, page 33-38. ỨNG DỤNG KỸ THUẬT THỞ CPAP BOUSSIGNAC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH Đào Khắc Hùng*, Công Quyết Thắng** *Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh **Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ứng dụng kỹ thuật thở không xâm nhập CPAP Boussignac trong điều trị suy hô hấp sau mổ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh và tác dụng không mong muốn của phương pháp này. Đối tượng và phương pháp : gồm 30 bệnh nhân suy hô hấp cấp sau mổ có chỉ định thở CPAP không xâm nhập. Kết quả: PaO2 trung bình trước thở là 60.5 ± 10.5 mmHg, sau 120 phút tăng lên 72.8 ± 12 mmHg và khi kết thúc là 98.4 ± 10.8 mmHg. Tỷ lệ thở CPAP Boussignac thành công là 96.7%, chỉ gặp thất bại 3.3%. Tác dụng không mong muốn ở mức độ nhẹ nhàng và tự khỏi như: đỏ da tại chỗ úp mặt nạ (20%), khó chịu vì tiếng ồn (16.7%), kích ứng kết mạc (10%) và đau tai khi cố định mặt nạ (20%). Kết luận: CPAP Boussignac có tác dụng cải thiện rõ rệt lâm sàng và khí máu động mạch ở bệnh nhân AHRF. Từ khóa: CPAP Boussignac, thở không xâm nhập, suy hô hấp, sau mổ. SUMMARY Objective: To assess the effectiveness of technical applications noninvasive CPAP breathing Boussignac in treating postoperative respiratory failure in hospital in Bac Ninh province and the unwanted effects of this approach. Subject and method: 30 patients with postoperative acute respiratory failure indicated CPAP non- invasive. Result: The mean PaO2 was 60.5 ± 10.5 before breathing mmHg, after 120 minutes 72.8 ± 12 mmHg rise and the end was 98.4 ± 10.8 mmHg. CPAP ratio is 96.7% Boussignac success, only 3.3% failed. Side effects of mild and self-limited, such as on-site erythema face mask (20%), irritability because of noise (16.7%), conjunctival irritation (10%) and ear pain when trying the mask (20%). Conclusion: CPAP Boussignac effect markedly improved clinical and arterial blood gases in patients AHRF. Keywords: CPAP Boussignac, non-invasive breath, respiratory failure, postoperative ĐẶT VẤN ĐỀ thở xy thông khí nhân tạ xâm nhập thở CPAP S y hô hấp tình trạng thi xy m ấp tính và không xâm nhập ới p ự d ng iên tụ ... tr ng ó ệnh ý n ng òi hỏi ph i x ý kịp thời tr ng ó y iề trị y hô hấp ng ph ng ph p thông khí hô hấp ấp mổ ệnh ý kh th ờng g p nh nhân tạ xâm nhập ó một nh ợ iểm nh : ần h ởng không nhỏ n k t phẫ th ật. The ph i ó ội ngũ Y ỹ nh nghề tr ng thi t ị hiện iệ th ng kê Hội Gây mê Hồi ứ Việt N m t ệ ại mất nhiề ông hăm ó ng y nhiểm kh ẩn t ng iên n n y hô hấp ấp mổ 3% hô hấp – 5 % [4]. Vì ậy iề trị y hô hấp ấp mổ Ph ng ph p thở CPAP B ign ã ợ ấn ề ấp thi t ng ợ n tâm h ng ầ ởi nhiề t gi nh gi ph ng ph p iề trị hữ nh gây mê hồi ứ . hiệ h tr ờng hợp y hô hấp. Với iểm Điề trị y hô hấp mổ ó nhiề ph ng ph p: ph ng ph p n y n gi n dễ thự hiện ít t n kém 224 yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016
2. ó thể p dụng h nhiề i t ợng ệnh nhân y SpO2>92%). Khi SpO2 >92% thì dừng tăng CPAP hô hấp kh nh ũng nh ó thể p dụng ợ ở ợi 5 phút ấy m xét nghiệm khí m ộng t y n y t . mạ h. Với những iệt khi p dụng ph ng ph p thở Ti p tụ thở ở mứ CPAP thí h hợp n khi ỏ CPAP B ign húng tôi m ng m n m ng ại ợ CPAP B ign (th nh ông) h t nội khí những k t t t tr ng iề trị y hô hấp mổ. n thở m y xâm nhập khi thất ại (mứ CPAP tăng Chính ì ậy húng tôi ti n h nh nghiên ứ ề t i: t i 0 mH2O). Ứng dụng kỹ th ật thở CPAP B ign tr ng - C tiê hí nh gi : iề trị y hô hấp ấp mổ tại ệnh iện kh Lâm ng: nhịp thở nhịp tim h y t p (tâm th tỉnh Bắ Ninh. tâm tr ng tr ng ình) SpO2 ới FiO2 x ịnh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Xét nghiệm: khí m ộng mạ h 4 thời iểm (kỹ 1. Đối tượng bệnh nhân nghiên cứu. th ật α – t t i ề 37 ộ C). 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: T t ng ứng ới tr ớ khi thở T thở 2 giờ Gồm 30 ệnh nhân y hô hấp ấp mổ ó hỉ T2 thở 6 giờ T3 khi k t thú thở CPAP ịnh thở CPAP không xâm nhập ới tiê h ẩn Boussignac. sau: 2.2. Xử lý số liệu: C iệ ợ x ý ng - Bệnh nhân trên 8 t ổi. phần mềm SPSS 2.0. - Bênh nhân mổ ã ợ rút ng nội khí KẾT QUẢ n the tiê h ẩn th ờng qui phòng hồi ứ : 1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu. + Tỉnh h n t n Phấn bố về tuổi giới + H t giãn B ng . Phân ề t ổi giới + L ại trừ y hô hấp mổ th m rphine. Giới - Tiê h ẩn hẩn n y hô hấp thi xy Nhóm t ổi Nam Nữ Tổng m ấp mổ: ≤ 60 4 3 7 + Dấ hiệ âm ng: thở nh nh nhịp thở > 25 > 60 16 7 23 ần/phút h ké hô hấp phụ h thở ụng Tổng 20 10 30 nghị h th ờng SpO2 < 92% khi ã thở xy 6 ít/phút Nhận xét: S ệnh nhân n m 20 nữ 0 t ổi m t nạ. trung bình 63.8 ± 12.2 . + Tiê h ẩn ề k t xét nghiệm khí m ộng Phân ề tình trạng ứ kh ẻ tr ớ mổ. mạ h: B ng 2. Phân ề tình trạng ứ kh ẻ tr ớ mổ Type I: P O2/FiO2 < 300 n thở xy h P O2< ASA S ợng T lệ % 60 mmHg n thở khí trời P CO2 < 45 mmHg I 6 20 II 20 66.7 Type II: P O2/FiO2 < 300 n thở xy h P O2< III 4 13.3 60 mmHg n thở khí trời P CO2 > 45 mmHg Nhận xét: - Bệnh nhân tỉnh ti p xú hợp t ợ ới thầy - Tình trạng ứ kh ẻ ASAI ó 6 ệnh nhân hi m th . 20% 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: - Tình trạng ứ kh ẻ ASAII ó 20 ệnh nhân - R i ạn ý thứ . hi m 66.7% - C n ngừng thở h thở hậm < 0 ần/phút. - Tình trạng ứ kh ẻ ASAIII ó 4 ệnh nhân - Không hợp t . hi m 3.3% - Có ng y tr ng ợ . 2. Đánh giá về thay đổi lâm sàng và khí máu. - Tr n khí /h tr n dị h m ng phổi h ợ Thay đổi tần số tim. dẫn . - Dị dạng vùng hàm m t. - H y t ộng không ổn ịnh. - Hội hứng y hô hấp ấp ti n triển. - S y hô hấp thi xy m ấp tính mứ ộ ng y kị h. - Bệnh nhân ph i mổ ại. 2. Phương pháp nghiên cứu. 2.1. Thiết kế nghiên cứu. - Nghiên ứ n thiệp ti n ứ i hứng tr ớ . - Ph ng tiện: Hệ th ng CPAP B ign . - C h ti n h nh: Biểu đồ 1. Thay đổi tần số Tim Đ t mứ CPAP 5 mH2O ng h iề hỉnh Nhận xét: ít xy ợng k . - Tần tim thời iểm T0 T th y ổi ó ý ngh Điề hỉnh tăng dần mứ CPAP mỗi ần mH2O th ng kê ới p<0 05. 5 phút/ ần n ú ạt ợ CPAP thí h hợp - Tần tim thời iểm T2 T3 th y ổi không ó ý (mứ CPAP thấp nhất m ệnh nhân dễ hị và ngh th ng kê ới p>0.05. yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016 225
3. Thay đổi về huyết áp. Thay đổi về khí máu động mạch. B ng 3. Th y ổi ề p ự xy m ộng mạ h Thời To T1 T2 T3 iểm ( SD) ( SD) ( SD) ( SD) PaO2 60.5 ± 72.8 ± 82.6 ± 98.4 ± (mmHg) 10.5 12.0 11.7 10.8 P <0.05 <0.05 Nhận xét: Th y ổi p ự xy tr ng m ộng mạ h thời iểm từ T0 n T3 ó ý ngh th ng kê ới p<0.05. a> Nhóm không tăng CO2 máu (AHRF type I): B ng 4. Nhóm không tăng CO2 m . PaCO2 (mmHg) T0 T1 T2 T3 36.3 4.2 37.5 3.4 37.7 4.2 38.1 3.9 (n =21) (n =21) (n =21) (n =21) Biểu đồ 2. Thay đổi về huyết áp p > 0,05 Nhận xét: Nhận xét: - P CO2 tr ớ thở CPAP B ignac trung bình là - H y t p tâm th tâm tr ng th y ổi thời 36.3 ± 4.2. iểm tr ớ thở CPAP (T0) ới T ó ý ngh - P CO2 thời iểm từ T0 ới T T2 T4 th ng kê ới p<0.05. không ó ự kh iệt ới p>0.05. - H y t p tâm th tâm tr ng th y ổi thời b> Nhóm tăng CO2 máu (AHRF type II). iểm T2 T3 không ó ý ngh th ng kê ới B ng 5. Th y ổi ề P CO2 m p>0.05. PaCO2 (mmHg) Thay đổi về tần số thở. T0 T1 T2 T3 47.1 3,6 40.7 4.4 38.2 5.2 36.3 5.9 (n =9) (n =9) (n =9) (n =9) p < 0,05 Nhận xét: - P CO2 tr ng ình tr ớ thở CPAP B ign : 47.3 ± 3.5 mmHg. - PaCO2 sau 120 phút là 40.7 ± 4.4 mmHg. - P CO2 tr ớ khi thôi thở CPAP 36.3 ± 5.9mmHg. - Sự kh iệt giữ thời iểm ó ý ngh Biểu đồ 3. Thay đổi về tần số thở th ng kê ới p<0.05. Nhận xét: - Sự th y ổi tần thở ở thời iểm T0 ới T ó ý ngh th ng kê ới p<0.05. - Tần thở ở thời iểm T2 T3 th y ổi không ó ý ngh th ng kê ới p>0.05. Thay đổi về SpO2 trước và sau thở CPAP. Biểu đồ 5. Thay đổi áp lực khí CO2 trong máu động mạch Th y ổi ề tình trạng t n kiềm > Th y ổi pH m tr ớ thở CPAP Biểu đồ 4. Thay đổi SpO2 trước cà sau khi thở CPAP Boussignac B ng 6. Th y ổi ề pH m Nhận xét: pH - Sự th y ổi SpO2 ở thởi iểm T0 ới T ó ý T0 T1 T2 T3 ngh th ng kê ới p<0.05. 7.43 0.02 7.38 0.15 7.40 0.05 7.42 0.25 - Sự th y ổi ở thời iểm T3 ới T4 không ó (n =30) (n =30) (n =30) (n =30) ý ngh th ng kê ới p>0.05. p > 0.05 226 yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016
4. Nhận xét: 3.2. Tỷ lệ thành công và thất bại của phương - pH m tr ng ình tr ớ thở: 7.43 0,02. pháp. - pH thở 20 phút: 7.38 0.15. B ng 0. T ệ th nh ông thất ại. - pH tr ớ khi thôi thở: 7 42 0,25. K t S ợng ệnh nhân (n=30) T ệ % - S nh giữ thời iểm tr ớ thở CPAP Thành công 29 96.7 20 phút ự kh iệt không ó ý ngh th ng kê ới Thất ại 1 3.3 p>0.05. Tổng 30 100 - Thay đổi trong máu về HCO3 Nhận xét: - B ng 7. Th y ổi ề HCO3 máu. - Th nh ông ó 29 ệnh nhân hi m t ệ 96.7%. - HCO3 (mmol/l) - Thất ại ó ệnh nhân hi m 3.3%. T0 T1 T2 T3 4. Các tác dụng không mong muốn. 23,7 1,2 25,2 1,4 26,4 1,0 27,5 1,2 Bảng 11. Các tác dụng không mong muốn (n =30) (n =30) (n =30) (n =30) C t dụng S ợng T ệ p > 0,05 không m ng m n ệnh nhân (%) Nhận xét: Đỏ d hỗ úp m t nạ 6 20 - Th y ổi HCO3 tr ng m không ó ý ngh Khó hị ì ti ng ồn 5 16.7 th ng kê ới p>0.05. Kí h thí h k t mạ 3 10 Thay đổi về tỷ lệ PaO2/FiO2. Đ t i d dây ịnh 6 20 Tr n khí m ng phổi 0 0 B ng 8. Th y ổi ề t ệ P O2/FiO2 Thời To T1 T2 T3 Tr ng ợ phổi 0 0 iểm ( SD) ( SD) ( SD) ( SD) Nhận xét : PaO2/ 198.2 ± 275.7 ± 290.3 ± 316.8 ± - Đỏ d hỗ úp m t nạ ó 6 ệnh nhân ( hi m FiO2 14.5 12.1 11.6 10.9 20%). P <0.05 <0.05 - Khó hị ì ti ng ồn ó 5 ệnh nhân ( hi m Nhận xét: 16.7%) - Th y ổi t ệ P O2/FiO2 tr ớ thở CPAP - Kí h thí h k t mạ ó 3 ệnh nhân ( hi m 0%) thời iểm ó ý ngh th ng kê ới p<0.05. - Đ t i d dây ịnh m k thở ó 6 tr ờng hợp 3. Đánh giá về hiệu quả của phương pháp. ( hi m 20%) 3.1. Mức CPAP thích hợp: - Tr ng trình nghiên ứ húng tôi h g p B ng 9. Mứ CPAP thí h hợp. tr ờng hợp n ị i n hứng ng y hiểm nh tr n khí Mứ CPAP thí h hợp 3 4 5 7 m ng phổi tr ng ợ dạ d y. (cmH O) 2 BÀN LUẬN S ợng n 7 10 12 1 T ệ % 23.3 33.3 40.0 3.4 1. Đặc điểm chung bệnh nhân. Nhận xét: 1.1. Đặc điểm về giới và tuổi. Đ iểm ề giới: K t nghiên ứ húng - Mứ CPAP thí h hợp 3 mH2O ó 7 ệnh nhân hi m 23.3%. tôi ề giới ợ thể hiện tại ng . Tr ng 30 ệnh nhân nghiên ứ thì n m giới ó 20 ng ời hi m - Mứ CPAP thí h hợp 4 mH2O ó 0 ệnh nhân hi m 33.3%. 66.7% nữ giới ó 0 ng ời hi m 33.3%. K t nghiên ứ húng tôi ũng phù hợp ới nghiên - Mứ CPAP thí h hợp 5 mH2O ó 3 ệnh nhân hi m 40.0%. ứ Vũ Thị Thụ Ph ng khi nghiên ứ 28 ệnh nhân ở ng ời ớn ó 56. % n m 42.85% nữ. - Mứ CPAP thí h hợp 7 mH2O ó ệnh nhân hi m 3.4%. Đ iểm ề t ổi: Độ t ổi tr ng ình nhóm - Mứ CPAP tr ng ình 4.2 ± . mH2O. ệnh nhân nghiên ứ 63.8 ± 2.2 t ổi (thấp nhất 34 t ổi nhất 82 t ổi). K t nghiên ứ húng tôi h n ới Lê X ân Hùng ộ t ổi tr ng ình 50 3 t ổi ới Vũ Thị Thụ Ph ng (35 t ổi) ộ t ổi tr ng ình ệnh nhân húng tôi h n ó ẽ ì nghiên ứ húng tôi th ờng x y ra trên i t ợng ó ệnh mãn tính ó ệnh nhiề năm th ờng ệnh nhân t ổi í dụ nh ệnh ề: Dạ D y G n - Mật - Tụy d ậy t ổi tr ng ình ó tăng h n ới t gi kh . 1.2. Thay đổi về lâm sàng Thay đổi về tần số tim The k t nghiên ứ húng tôi thấy ( iể ồ 3): tần tim iên tụ ợ i thiện tr ng t thời gi n thở CPAP B ign tần tim tr ng ình thở CPAP 20 phút ợ i thiện từ 05 4 ± .0 Biểu đồ 6. Mức CPAP thích hợp ần/phút x ng òn 90.6 ± 2.6 ần/phút ự th y ổi này là có ý ngh th ng kê ới p < 0 05. C thời iểm yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016 227
5. T T2 T3 tần tim ó th y ổi nh ng không ó ý Thay đổi về tần số thở ngh th ng kê ới p>0.05 iề ó hứng tỏ tr ng 20 K t h thấy tr ớ khi thở CPAP B ign phút ầ ự th y ổi nhiề nhất ề gần mứ inh tần thở tr ng ình tr ng nghiên ứ húng tôi ý ình th ờng. Tr ng nghiên ứ ó ệnh nhân thất 24.5 ± 5.3 ần/phút. Nh ậy hỉ tr ng thời gi n rất ại tần tim tr ng 20 phút ầ không gi m m òn ngắn tần thở tr ng ình gi m kh ng 5 nhịp ự i tăng ùng ới tình trạng khó thở tăng ên d ậy ph i thiện n y ó ý ngh th ng kê ới p < 0 05. Tại thời t nội khí n thở m y kiểm t. Điề ó hứng tỏ iểm ti p the tần thở ũng ợ i thiện h n ùng ới tần thở tần tim gi m nh nh 20 khi ỏ ợ CPAP B ign . Tr ng nghiên ứ phút ầ dấ hiệ ng tin ậy ể tiên ợng th nh húng tôi ó 0 ệnh nhân thất ại khi thở CPAP ông. Nhận xét n y phù hợp ới k t nghiên ứ ngắt ãng 20 phút nh ng tần thở không gi m Ber ten Cr ne. m ẫn ti p tụ tăng tình trạng y hô hấp không gi m Tr ng nghiên ứ L Q ng Thùy tần tim d ậy ph i h yển thở m y xâm nhập. Điề n y h gi m nhiề h n nghiên ứ húng tôi: từ thấy tần thở gi m ng y ần thở ầ tiên T0 n 42.7±5.7 ần/phút x ng 29.5±4.9 ần/phút ó ẽ t T dấ hiệ ng tin ậy ể tiên ợng th nh công. gi nghiên ứ trên ệnh nhân mổ tim Khi nh ới k t Lê Đứ Nhân trên ệnh nhân ề ó tình trạng r i ạn nhịp tim tr ớ ệnh nhân y hô hấp d phù phổi ấp ề mứ ộ i mổ kh ới ệnh nhân húng tôi h y phẫ thiện tần thở húng tôi thấy khi thở CPAP 20 th ật tiê h . phút mứ ộ i thiện tần thở húng tôi t t h n Nhịp tim th ờng tăng d ph n ứng thể 4 nhịp ó ẽ d i t ợng ệnh nhân húng tôi th ờng g p những ệnh nhân phẫ th ật ổ ụng tr ng tình trạng thi xy ó thể d tình trạng ứ h y t ệnh nhân n y th ờng nhiề d ậy thở y tại phổi m x ất hiện dị h phù tại kh ng kẽ òng gi m thông khí xẹp phổi ó thể y hô hấp mổ ph n ng h ó thể d ph n ng không ợ trên thự t tr ờng hợp n y rất nhạy m ới thở thông khí khi xẹp phổi mổ ớn tr yền dị h nhiề CPAP hỗ trợ p ự d ng. M t kh ng yên nhân kèm the A min m gi m dễ gây phù. Tất h y thi xy m nên khi ợ ng ấp ầy những ý d n y ề m n trở trình tr ổi khí xy tần thở ệnh nhân i thiện nh nh h n tại m ng ph n ng - m mạ h tăng nhịp tim m i t ợng ệnh nhân t gi kh . C gi m thời gi n ổ ầy thất tăng tiê thụ xy tim thời iểm T T2 T3 (tr ớ khi k t thú thở CPAP) tr ng tình trạng thi xy nên không những không m tần thở ệnh nhân nghiên ứ húng tôi có i thiện tình trạng phù phổi m thậm hí òn m n ng gi m nh ng không ó ý ngh th ng kê ới p > 0.05. thêm. The Br d ey ộng ự CPAP ó t dụng i K t nghiên ứ húng tôi t ng tự nh k t thiện nh nh xy hó m gi m tr ng ự hệ thần nghiên ứ Lem n khi dùng CPAP kinh gi m gi m kí h thí h tại nút x ng ở ệnh B ign iề t trị SHH d phù phổi ấp: thời nhân y tim d ó tần tim ợ i thiện nh nh. gi n thở 60 phút tần thở gi m từ 32 3 ± 3 ần/phút Nh ậy CPAP B ign thự ự ó t dụng xu ng òn 22 2 ± 4 ần/phút. i thiện tần tim ở ệnh nhân y hô hấp mổ. The Br d ey ộng ự: tr ng AHRF tần thở D ó ần the dõi iên tụ tần tim tr ng trình th ờng tăng d ph n ứng ù trừ thể iề trị ể nh gi p ứng iề trị diễn i n h ng ại tình trạng thi xy. Vì ậy tần thở phần ệnh. n ph n nh ợ mứ ộ SHH ệnh nhân. T y Thay đổi về huyết áp nhiên khi ệnh nhân thở nh nh ké d i ẽ dẫn n K t nghiên ứ húng tôi thấy: h y t p mệt hô hấp từ ó m tăng thông khí kh ng h t tâm th tâm tr ng ề i thiện tr ng trình thở m n ng thêm tình trạng thi xy ệnh nhân ẽ CPAP Boussign . Tại thời iểm tr ớ thở CPAP tr ng òng x ắn ệnh ý. Nhịp thở ệnh nhân ợ i h y t p tâm th tr ng ình 45.9 ± 2.9 mmHg h y t thiện d CPAP m tăng d ng tí h n hứ năng mở p tâm tr ng tr ng ình 04.5 ± 9.4 mmHg thở ph n ng xẹp gi m h nt tr ng phổi i thiện xy 20 phút gi m òn 28.6 ± 0.4 mmHg 90.7 ± 7.7 hó m gi m ứ ăng ờng thở gi m ông hô mmHg. S nh giữ h i thời iểm trên húng tôi thấy hấp. h y t p gi m ó ý ngh th ng kê ới p < 0 05. C Nh ậy CPAP B ign thự ự ó t dụng thời iểm ti p the h y t p ti p tụ ợ ổn ịnh n i thiện tần thở ở ệnh nhân AHRF. Điề n y khi k t thú nh ng ự th y ổi không ó ý ngh th ng phần n hứng tỏ CPAP B ign ó t dụng i kê ới p>0.05. Nhận xét n y phù hợp ới t gi thiện tình trạng SHH nhóm ệnh nhân n y. Khi tr ng n ớ nh L Q ng Thùy Lê Đứ Nhân Đỗ nhịp thở gi m x ng hứng tỏ tình trạng SHH ợ Minh Hi n t gi n ớ ng i nh Be tern i thiện d ó iệ the dõi tần thở iên tụ phần Crane. n giúp tiên ợng th nh ông nh gi p ứng Trên 30 ệnh nhân nghiên ứ húng tôi không iề trị ũng nh diễn i n ệnh. g p tr ờng hợp n tụt h y t p (<90/60 mmHg). K t Th y ổi ề SpO2 n y phù hợp ới nhận ịnh N ght n Nghiên ứ húng tôi thấy ( iể ồ 3.6): ộ bão hòa oxy trong máu (SpO ) iên tụ ợ i thiện Neyyir T n y ở mứ 5 - 10 cmH2O CPAP m tăng 2 p ự ồng ngự m gi m hậ g nh tiền g nh thất tr ng t thời gi n thở CPAP B ign iệt tr i m không gây tụt h y t p. tăng nh nh 20 phút ầ thở CPAP (tăng từ 228 yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016
6. 90.5 ± .6% ên n 97.0 ± .4%). S nh tại thời trạng SHH mất ù từ ó gi m ợ t ệ t NKQ thở iểm T0 ới T ( thở 20 phút ầ ) SpO2 tăng ên m y ây hính ý d nên hỉ ịnh h thở CPAP ó ý ngh ới p < 0.05. Ng ợ ại ở ệnh nhân thất B ign dự phòng ể tr nh y hô hấp nói h ng ại SpO2 không tăng m ó x h ớng gi m ùng ới y hô hấp mổ nói riêng. tình trạng âm ng ệnh nhân khó thở tăng ên d ó 2. Thay đổi thông khí: PaCO2 máu ph i k t thú thở CPAP B ign . Nh ậy ùng Tr ng nghiên ứ n y ó 9 ệnh nhân tăng P CO2 ới gi m tần thở tần tim SpO2 tăng nh nh m hi m 30% ên ạnh ó ệnh nhân P CO2 tr ng 20 phút ầ dấ hiệ ng tin ậy ể tiên m tr ng giới hạn ình th ờng h thậm hí h i ợng th nh ông. Nhận xét n y phù hợp ới nhiề gi m 2 ệnh nhân hi m 70%. ứ nh Cr ne Lem n. Khi xét riêng nhóm ệnh nhân ó P CO2 tăng ≥ 45 K t nghiên ứ M ritz khi nh mứ ộ mmHg húng tôi thấy P CO2 tr ng ình gi m rõ rệt i thiện SpO2 giữ nhóm iề trị y hô hấp the 20 phút ầ thở CPAP B ign : từ 47.2 ± 3.4 ph ng ph p kinh iển nhóm ó hỗ trợ CPAP mmHg x ng òn 38.2 ± 4.4 mmHg ự kh iệt ó ý B ign tại tất thời iểm nghiên ứ ó ý ngh ngh th ng kê ới p < 0.05. Nhận ịnh n y phù hợp ới p < 0.05. ới k t nghiên ứ Đỗ Minh Hi n M ritz SpO2 th ờng gi m t ng ứng ới mứ ộ n ng Lem n. The nghiên ứ hãng Vyg n n SHH. Khi thở CPAP B ign SpO2 i thiện B ign tạ CPAP ng dòng khí x y h yển t nh nh hóng iề n y phần n hứng tỏ CPAP ộ th nh mứ CPAP ì ậy p ự ờng thở Boussignac có t dụng i thiện tình trạng SHH ôn ợ d y trì ng dòng khí mới gi m ợ nhóm ệnh nhân nghiên ứ . The dõi iên tụ SpO2 kh ng h t h nên i thiện P CO2 rất t t. Ở ệnh rất ó gi trị tr ng the dõi ti n triển ệnh ũng nhân thất ại P CO2 không gi m m òn ti p tụ tăng nh p ứng ới iề trị. thở CPAP B ign . Điề n y h thấy ở nhóm 1.3. Thay đổi khí máu động mạch ệnh nhân ó tăng P CO2 n P CO2 gi m nh nh Th y ổi ề tr ổi xy m : P O2 máu và tr ng 20 phút ầ dấ hiệ ng tin ậy ể tiên PaO2/FiO2 ợng th nh ông. K t n y phù hợp ới nhận ịnh Cũng gi ng nh ự th y ổi SpO2 the k t tr ng nghiên ứ Sh rm . nghiên ứ húng tôi P O2 iên tụ ợ i Xét riêng nhóm ệnh nhân không tăng P CO2 máu thiện tr ng t thời gi n thở CPAP B ign . P O2 gồm ó 2 ệnh nhân: thở 20 phút P CO2 thay tr ng ình tr ớ thở 60.5 ± 0.5 mmHg 20 ổi không ó ý ngh th ng kê ới p > 0 05. The M r phút tăng ên 72.8 ± 2 mmHg khi k t thú 98.4 ± và ộng ự AHRF tr ng phù phổi ấp h y t ộng tình 10.8 mmHg. S nh giữ thời iểm trên húng tôi trạng gi m xy m nổi ật tr ng khi ó CO2 ó thể nhận thấy P O2 tăng ó ý ngh th ng kê ới p < 0.05. h gi m ì kh năng kh h t n CO2 h n gấp Cùng ới mứ ộ tăng P O2 tr ng nghiên ứ 20 ần xy. M t kh d thi xy m thể p húng tôi t ệ P O2/FiO2 ũng i thiện rõ rệt tr ng ứng ng h tăng tần thở ũng m tăng th i CO2 t thời gi n thở B ign . T ệ P O2/FiO2 t ng m nên tr ng gi i ạn ầ nhiề ệnh nhân ó thể ứng ới thời iểm trên : 98.2 ± 4.5; 275.7 ± thấy gi m nhẹ P CO2. Khi thở CPAP B ign xy 2. ; 290.3 ± .6 3 6.8 ± 0.9 ( ng 3. 4). Mứ hó m ợ i thiện nh nh hóng nhịp thở ẽ ộ tăng P O2/FiO2 tại thời iểm thở CPAP ề ó ý hậm dần d ó P CO2 ũng ợ i thiện the . ngh th ng kê ới p < 0.05. K t n y húng tôi Ng ợ ại khi SHH ti n triển n ng ên tình trạng ngập phù hợp ới k t nhiề t gi kh nh dị h ph n ng m tăng h nt tr ng phổi gi m t ệ Bersten và Crane. thông khí/t ới m tần thở nh nh mứ m The L’Her ộng ự tr ng y hô hấp thi xy tăng thông khí kh ng h t ệnh nhân ắt ầ ó m ấp xy hó m gi m n ng th ờng ít p iể hiện mệt ú n y P CO2 ẽ tăng ên nh nh ứng ới thở xy thông th ờng. Đó hậ hiện hóng. CPAP ó t dụng hỗ trợ hô hấp ú thở t ợng phù kẽ d tăng p ự th y t nh m m gi m mệt i thiện tr ổi khí tại ph n ng d mạ h nhỏ ở phổi tổn th ng tính thấm h ng r ó i thiện ợ P CO2. ph n ng - m mạ h m tăng h nt tr ng phổi. Thay đổi về tình trạng toan kiềm : pH và HCO3 - CPAP ó t dụng mở ph n ng xẹp ngập dị h máu tăng d ng tí h n hứ năng m gi m h nt tr ng The k t nghiên ứ húng tôi pH phổi d ó i thiện t t xy hó m ở nhóm ệnh HCO3 tr ng ình gần nh ít th y ổi h th y ổi nhân này. không ng kể tr ng trình thở CPAP B ign . PaO2 ũng nh P O2/FiO2 là những hỉ n K t n y ó ẽ d ở ệnh nhân nghiên ứ trọng ể nh gi mứ ộ y hô hấp. CPAP húng tôi ợ iề trị tr ng phòng hồi ứ mổ B ign i thiện nh nh hóng xy hó m hứng n thời iểm rút NKQ thì r i ạn t n - kiềm tỏ ó t dụng i thiện mứ ộ SHH ệnh mổ phần ớn ã ợ iề hỉnh kịp thời. H n nữ nhân nghiên ứ . T y nhiên ũng gi ng ới CPAP tình trạng SHH d thi xy m x y r rất ấp tính m y thở n hô hấp ã mệt tình trạng SHH nên thể ệnh nhân h th y ổi nhiề . Vì ậy ã mất ù thì t dụng CPAP gần nh rất kém. Vì HCO3 pH tại thời iểm nghiên ứ th y ổi ít ậy tr ng iề trị AHRF ệnh nhân nên ợ hỗ trợ không ó ý ngh th ng kê ới p>0 05. K t n y CPAP ớm ể tr nh mệt hô hấp tr nh ợ tình phù hợp ới k t Đỗ Minh Hi n Ber ten. yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016 229
7. 3. Một số yếu tố liên quan đến thành công hay - Đỏ d hỗ úp m t nạ g p 6 ệnh nhân hi m thất bại và các tác dụng không mong muốn của 20%. T dụng không m ng m n n y th ờng d cpap boussignac ịnh m t nạ h t. Khắ phụ ng h ịnh 3.1. Tỷ lệ thành công và thất bại của CPAP m t nạ m kín nh ng không h t. Đây t Boussignac dụng không m ng m n m hầ h t ác nhà nghiên Tr ng tổng 30 ệnh nhân nghiên ứ ó một ứ ề g p nh : Lê Đứ Nhân 3 9% Ng yễn ệnh nhân thở CPAP B ign không th nh ông Q ng Hiền 2 9% Đỗ Minh Hi n 6 2% ph i t NKQ thở m y xâm nhập hi m t ệ 3.3%. T L Q ng Thùy 4 28%. K t húng tôi ệ n y t ng tự nh nghiên ứ Lê Đứ Nhân ó h n ó ẽ d thời gi n ầ p dụng thở CPAP 2 78 Đỗ Minh Hi n 3 3%. Bệnh nhân thất ại húng tôi h ó kinh nghiệm tr ng iệ ịnh m t tr ng nghiên ứ húng tôi một ệnh nhân n m nạ d ậy tỉ ệ n y ó tăng. 49 t ổi ị hấn th ng d t i nạn gi thông hấn - Kí h ứng k t mạ g p 3 ệnh nhân hi m 0%. th ng ngự kèm ụng rập nh mô phổi. Phẫ th ật Đây t dụng không m ng m n d hiện t ợng rò x ng ã ợ rút ng nội khí n ó ệnh nhân khí gây r ng yên nhân ó thể d ịnh h h t ti n triển y hô hấp hỉ ịnh h thở CPAP h d ệnh nhân di ộng nhiề tr ng trình thở. B ign 4 giờ thở CPAP tình trạng y hô Vì ậy ần ph i kiểm tr th ờng x yên tình trạng rò hấp không gi m SpO2 ẫn thấp <92% mạ h nh nh khí ể kịp thời ịnh ại m t nạ h kín. K t n y h n khó thở tăng ên húng tôi y t ịnh h thở tr ng nghiên ứ Lê Đứ Nhân 5 6% Đỗ Minh m y xâm nhập. Bệnh nhân ti p tụ ợ iề trị thở Hi n 6 4 % L Q ng Thùy 5 4%. m y 3 ng y ại phòng hồi ứ mổ rút ng - Khó hị ì ti ng ồn g p 5 ệnh nhân hi m nội khí n ệnh nhân ợ iề trị ti p 7 ng y nữ 6.7%. D n B ign tạ CPAP ng h ó ổn ịnh ợ x ất iện. h yển dòng khí t ộ th nh p ự ì ậy khi 3.2. Mức CPAP thích hợp sử dụng và tỷ lệ thất dòng khí i những khe nhỏ n ẽ tạ r âm bại. th nh thổi. Đây t dụng không m ng m n không Chúng tôi dụng mứ CPAP ú ầ tr ng nghiên ng y hiểm nh ng gây khó hị h ệnh nhân. Vì ậy ứ n y 3 mH2O. S ó iề hỉnh tăng dần ph i gi i thí h rõ h ệnh nhân tr ớ khi thở ể ệnh CPAP thêm mH2O ứ 5 phút/ ần n ú ạt nhân ó thể hợp t tr ng t trình thở mứ CPAP thí h hợp. Mứ CPAP thí h hợp mứ B ign . T y nhiên phiền nạn trên ề rất nhẹ thấp nhất m ệnh nhân dễ hị p ứng t t nhất. th ờng khỏi khi ngừng thở B ign . The k t nghiên ứ n y mứ CPAP thí h - Đ t i d dây h ng khi ịnh m t nạ thở ó hợp tr ng ình 4.2 ± . mH2O thấp nhất 3 g p 6 tr ờng hợp hi m 20%. Lý d ó thể h ng nhất 7 mH2O . Phần ớn ệnh nhân p ứng ở dây ịnh m t n i h t ó húng tôi hỉ ần mứ CPAP 4 h 5 mH2O. iề hỉnh ại ịnh ừ ph i thì ệnh nhân không S nh ới nghiên ứ L Q ng Thùy Lê nữ . Đứ Nhân Đỗ Minh Hi thì mứ CPAP thí h hợp - Không ó i n hứng ng y hiểm nh tr n khí tr ng ình tr ng nghiên ứ húng tôi ó thấp m ng phổi dị h dạ d y tụt h y t p ợ ghi h n h n nữ h ó ệnh nhân n ph i dùng mứ nhận tr ng trình nghiên ứ . K t n y phù CPAP n 0 mH2O. Có ẽ d phần ớn ệnh nhân hợp ới nhiề nghiên ứ p dụng CPAP B ign húng tôi th ộ nhóm thi xy (AHRF) ở mứ ộ t gi kh nh : Lem n M ritz Tempi er. tr ng ình n m tr ng phòng hồi ứ nên ph t hiện Điề n y h thấy tính n t n CPAP cho thở CPAP ớm. Vì ậy nhóm ệnh nhân tr ng B ign rất . nghiên ứ húng tôi dễ p ứng iề trị h n KẾT LUẬN ới nghiên ứ t gi kh . 1. CPAP Boussignac có tác dụng cải thiện rõ Tr ng nghiên ứ húng tôi ó ệnh nhân rệt lâm sàng và khí máu động mạch ở bệnh nhân y hô hấp ở mứ ộ n ng ph i dụng mứ CPAP AHRF. 7 mH2O ó tăng ên 0 mH2O hi m 3.3%. Lý - Lâm sàng : ệnh nhân thấy dễ hị ỡ khó thở d ệnh nhân ị hấn th ng ngự ó ụng dập h y t p ổn ịnh tần tim tần thở SpO2 ề phổi X ng ó hình nh tổn th ng phổi ó phù kẽ i thiện ới gi trị tr ng ình ở thời iểm phổi d ậy thở CPAP không p ứng. nghiên ứ (T0 ới T T2 T3) . Nghiên ứ N ght n ộng ự h thấy: - Khí m ộng mạ h: Sự tr ổi xy thông khí ới mứ CPAP từ 5 - 2 5 mH2O không m nh tình trạng t n - kiềm ề i thiện ới gi trị h ởng n h yệt ộng ở ệnh nhân y tim x ng tr ng ình ở thời iểm ( T0 ới T T2 T3). h y t. Chính ì ậy không ó ệnh nhân n tr ng 2. Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến nghiên ứ húng tôi ị tụt h y t p. thành công, thất bại và tác dụng không mong 3.3. Tác dụng không mong muốn của CPAP muốn của phương pháp thở CPAP Boussignac. Boussignac - T ệ thở CPAP B ign th nh ông 96.7% Khi p dụng CPAP B ign m t nạ húng hỉ g p thất ại 3.3%. tôi hỉ g p một i t dụng không m ng m n (the - Không g p i n hứng ng y hiểm nh tr n khí ng ): m ng phổi dị h dạ d y r i ạn h y t ộng. Chỉ 230 yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016
8. g p một t dụng không m ng m n ở mứ ộ nhẹ (2005) “B ign : Simp e ightweight di p e nh ng tự khỏi nh : ỏ d tại hỗ úp m t nạ (20%) continuous positive airways pressure mask to effectively khó hị ì ti ng ồn ( 6.7%) kí h ứng k t mạ ( 0%) tre t te p m n ry edem ” Emerg Med Australas, 17, t i khi ịnh m t nạ (20%). pp. 224 - 230. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10. Lorraine B, Ware Michael A, Matthay (2000), 1. Vò V¨n §Ýnh vµ céng sù (2003), "Suy h« hÊp cÊp", "Acute hypoxemic respiratory failure: pulmonary edema Håi søc cÊp cøu toµn tËp, NXB Y häc Hµ Néi. and acute lung injury", Critical care, pp. 576 - 587. 2. Vò V¨n §Ýnh, NguyÔn ThÞ Dô (1995), "BiÕn chøng 11. Maitre B, Jaber S, Maggiore S, Bergot E, Richard cña th«ng khÝ nh©n t¹o ¸p lùc d•¬ng", Nguyªn lý thùc J, Bakthiari H, Housset B, Boussignac G, Brochard L hµnh th«ng khÝ nh©n t¹o, NXB Y häc Hµ Néi. (2000), "Continuous positive airway pressure during 3. TrÞnh V¨n §ång (2002), “ Suy h« hÊp cÊp” , Bµi fiberoptic bronchoscopy in hypoxemic patients: A gi¶ng g©y mª håi søc, tËp I, tr. 82 - 120. randomized double - blind study using a new device: Boussignac CPAP", Am J Resp Care Med, 162, pp. 1063 4. Huúnh Ngäc Hín (2011), "NhËn xÐt kÕt qu¶ ®iÒu trÞ CPAP Boussignac víi PEEP 5 cmH2O trong phï phæi cÊp - 1067. 12. Marc R, Robert C (2006), "Noninvasive positive do tim” , §Ò tµi khoa häc, BÖnh viÖn Tr•ng V•¬ng. pressure ventilation in acute respiratory failure", EDT 5. NguyÔn Thô (2002), “ Sinh lý h« hÊp vµ g©y mª håi UpToDate, pp. 235. søc” , Bµi gi¶ng g©y mª håi søc, tËp I, tr. 82 - 120. 13. Moritz F, Benichou J, Richard J (2003), 6. L•u Quang Thuú (2007), “ §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ thë “B ign ntin p iti e irw y pressure device ¸p lùc d•¬ng liªn tôc qua mÆt n¹ b»ng van Boussignac in the emergency care of acute cardiogenic pulmonary trong suy h« hÊp thiÕu oxy m¸u cÊp sau mæ tim hë” , edem ” Eur J Emerg Med, Sep, 10, pp. 204 - 208. LuËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró c¸c bÖnh viÖn, §¹i häc 14. Naughton T, Rahman A, Hara K et al (1995), Y Hµ Néi. "Effect of continuous positive airway pressure on 7. Crane S, Elliott M, Gilligan P, Richards K, Gray J intrathoracic and left ventricular transmural pressures in (2004), "Randomised controlled comparison of continuous patients with congestive heart failure", Circulation 91, pp. positive airways pressure, bilevel noninvasive ventilation, 1725 - 1731. and standard treatment in emergency department patients 15. P p nik P P ki P (2004) “An inn ti n with acute cardiogenic pulmonary edema", Emerg. Med. modification of the continuous positive airway pressure J, 21, pp. 155 - 161. (CPAP) face mask Boussignac - Vygon in oder to use it in 8. El Solh, A Aquilina et al (2006), "Noninvasive COPD patient ” Critial care, March, 8, pp. 9- 16. ventilation for prevention of post-extubation respiratory 16. Sharma S (2003), "Noninvasive ventilation", failure in obese patients", European Respiratory Journal, Medicine, pp. 1 -16. 28, pp. 588 - 595. 9. Leman P, Greene S, Whelan K, Legassick T ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA TROPICALLIS XÂM LẤN BẰNG CASPOFUNDIN CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI SAU PHẪU THUẬT BỤNG Lưu Quang Thùy, Phan Thùy Chi Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa-Bệnh viện Việt Đức TÓM TẮT Nhiễm trùng nấm ngày càng phổ biến trong hồi sức, đặc biệt ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch. Trong đó tác nhân gây bệnh chủ yếu là các loài Candida, mà Candida albicans là loài thường gặp nhất. Tuy nhiên, hiện nay dịch tễ học của các loại Candida có thay đổi, tỉ lệ nhiễm Candidas tropicallis ngày càng tăng, tỉ lệ kháng thuốc chống nấm của loài này cũng có xu hướng trở nên cao hơn so với các nhóm khác. Chúng tôi trình bày 2 ca lâm sàng có liên quan đến nhiễm Candida tropicallis sau phẫu thuật ở những bệnh nhân cao tuổi sau phẫu thuật ổ bụng lớn được điều trị bằng Caspofundin cho hiệu quả tốt và không có biến chứng nghiêm trọng. Từ khóa: Nhiễm trùng nấm, bệnh nhân cao tuổi, phẫu thuật bụng SUMMARY Fungal infections represent a major burden in the critical care setting with increasing morbidity and mortality. Candidiasis is the leading cause of such infections, with Candidas albicans being the most common causative agent. Among different species of Candidiasis, Candidas tropicallis becomes more popular and important in the recent decades. It’s also a problem because its resistance with antifungal drugs seems to be higher than other groups. We present two patients suffered from invasive Candidas tropicallis after major abdominal surgery. They were succesfuly treated with Caspofungin without any major complications. yhth (1015) - c«ng tr×nh nckh ®¹i héi g©y mª håi søc toµn quèc 2016 231