Tài liệu Kỹ năng trình bệnh cho sinh viên y khoa

Nội dung text: Tài liệu Kỹ năng trình bệnh cho sinh viên y khoa

1. KỸ NĂ NG TRÌ NH BỆ NH cho sinh viên y khoa Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020 2
2. MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU Chú thích Chương 1: NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH Chương 2: CÁCH SẮP XẾP NỘI DUNG CỦA BUỔI TRÌNH BỆNH Sự Khác Nhau Giữa Bệnh Án Và Trình Bệnh Bệnh Sử Tiền Sử (Nội Và Ngoại Khoa) Thuốc Men Dị Ứng Bệnh Sử Gia Đình Bệnh Sử Xã Hội Tổng Quan Về Hệ Cơ Thể (Review Of Systems) Khám Thực Thể Xét Nghiệm Và Chẩn Đoán Hình Ảnh Chẩn Đoán Và Xử Trí 1. Kết luận bệnh sử: 2. Chẩn đoán phân biệt: Chương 3: CÁC DẠNG TRÌNH BỆNH KHÁC Trình Bệnh Sau Ca Trực Đêm Trình Ca Bệnh Chuyển Viện Trình Bệnh Tại Giường Trình Bệnh Theo Lối SOAP Trình Bệnh Để Xin Tư Vấn Trình Bệnh Trong Phòng Cấp Cứu Trình Bệnh Ở Phòng Ngoại Chẩn Trình Bệnh Lối SNAPPS Ở Ngoại Chẩn Chương 4: BỆNH SỬ KHÔNG PHẢI LÀ CHIẾC MÁY THỜI GIAN 7 điểm chính khi trình bệnh sử Chương 5: CÓ VÀ KHÔNG CÁC DẤU HIỆU LIÊN QUAN 3
3. Dấu Dương Tính Cách Lọc Ra Các Dấu Hiệu Có Liên Quan Ca Lâm Sàng 1: Đau Ngực Ca Lâm Sàng 2: Đau Ngực Ca Lâm Sàng 3: Đau Bụng Ca Lâm Sàng 4: Nhức Đầu Mạn Tính Các Lời Khuyên Chương 6 :CHẨN ĐOÁN Mô Tả Là Một Nghệ Thuật Vài Thí Dụ Khác Cho Thấy Mô Tả Giúp Ích Trong Chẩn Đoán Đau Khớp Gối Đau Hông Triệu Chứng Tuyến Tiền Liệt Đau Và Sưng Bẹn Phát Ban (Da Nổi Mẩn Đỏ) Chương 7: THAY ĐỔI CHẨN ĐOÁN Quy Luật Hình Sin Thí Dụ Chẩn Đoán 1: Thí Dụ Chẩn Đoán 2: Thí Dụ Chẩn Đoán 3: Liên Hệ Nhân Quả Theo Lối Trước Sau Đoán Bệnh Ca Bệnh 1 Ca Bệnh 2 Chương 8: TĂNG CHẤT LƯỢNG TRÌNH BỆNH Cách Tham Khảo Tài Liệu Bệnh Học Đưa Tính Toán Chi Phí Điều Trị Vào Trình Bệnh 3 Mặt Của Chi Phí Điều Trị Chương 9: CUNG CÁCH SINH VIÊN Y KHOA TRONG LÚC TRÌNH BỆNH Thăm Bệnh Tại Giường Do Dự Và Quyết Đoán Khi Bị “Quay” Bài 4
4. Bạn Nên Làm Gì Khi Bị Hỏi Bài? Chương 10: TRÌNH BÀY ĐỀ TÀI NGẮN 5 PHÚT Giới Hạn Đề Tài Đào Sâu Đề Tài Dẫn Chứng Ít Nhất Một Nghiên Cứu Mấu Chốt Liên Quan Đến Đề Tài Dàn Ý Liên Hệ Thực Tế Đến Người Bệnh Đang Nằm Viện Phát Bản Tóm Tắt Sau Khi Trình Bày Chương 11: TRÌNH BỆNH TRONG TƯƠNG LAI Lối Cổ Điển Lối Hiện Đại Lối Trong Tương Lai (Dự Đoán) 5
5. LỜI NÓI ĐẦU Tình cờ tôi đọc được quyển “Presenting Your Case: A Concise Guide for Medical Students” của Clifford D. Packer, dù nội dung hoàn toàn Mỹ, tôi thấy có nhiều thứ có thể áp dụng được ở Việt Nam. Do đó tôi lấy ý, xếp đặt lại và thêm bớt một ít kinh nghiệm từ bản thân để viết lại thành tập sách này. Bạn nào muốn xem nguyên bản tiếng Anh, thì xem tựa sách trên. Có thể nói trong đời sinh viên y khoa, trình một ca bệnh án nói lên khả năng cao nhất, dễ thấy nhất của người đó. Thầy nhìn vào để đánh giá, bạn nhìn vào để học hay để cười. Đến khi ra trường, đi làm, đứng lên trình một ca bệnh trong giao ban, phòng họp, hội trường, có người nói ai nấy đều lắng tai nghe, và có người nói ai cũng ngồi mà ngáp. Kỹ năng trình bệnh quan trọng như vậy, thế mà không có một giáo trình chính thức nào trong các trường y khoa, ngay cả bên Mỹ. Người ta nghĩ là thông qua thực hành lâm sàng ở bệnh viện, thực tập thường xuyên qua các ca bệnh cụ thể, thì người sinh viên sẽ được trui luyện và nắm được kỹ năng ấy. Thực tế cho thấy kỹ năng này không đồng đều. Trong bối cảnh “nội trú hành lang”, thực tập kỹ năng này càng tệ hại hơn. Kỹ năng trình bệnh sao cho chính xác, mạch lạc, hấp dẫn là một thu thập đầy thử thách. Trước hết, mỗi thầy giảng muốn sinh viên trình bệnh theo cách của họ, mà họ có thể có nhiều cách khác nhau. Kế đến, ngay sự trình bệnh cũng có nhiều lối, trình bệnh bên giường bệnh khác với trong phòng cấp cứu, trên hội trường hay phòng họp, nội dung về một ca nhập viện khác với nội dung trong phiên trực, giao ban, chuyển viện, hay phòng khám ngoại chẩn, v.v. Thầy thì thích nghe cách trình bệnh mạch lạc và hấp dẫn, mà thường chỉ có ở một số học trò, do đó hay được chọn, rút cuộc khoảng cách người giỏi và người dở càng xa. Khi cơ hội trình bệnh ít đi, sinh viên càng thêm âu lo và càng lúng túng khi được gọi. Tập sách không giải quyết được hết mọi vấn đề trong kỹ năng trình bệnh, nhất là khi không được cho cơ hội trình, như trong tình trạng quá tải sinh viên hiện nay tại các trường đại học y Việt Nam. Tuy nhiên nó gợi ý ra những gì cần thiết cho kỹ năng này như bước đầu thực tập cho chính bản thân, rồi trong tư thế sẵn sàng, cờ tới tay thì phất. Mời bạn xem qua! Ottawa, Tháng 7, 2020 DINH-VAN NGUYEN, MD, BScN viết theo nguồn sách tiếng Anh 6
6. CHÚ THÍCH Vài chú thích trước khi đọc để người đọc biết qua về hệ thống liên quan đến giáo dục y khoa trong các bệnh viện bên Mỹ: -Tác giả C. Packer : là tác giả của quyển gốc tiếng Anh mà tôi vừa nêu trong phần mở đầu. -Attending physician (gọi tắt là attending): đây là vị trí BS cao nhất dạy trong lâm sàng của bệnh viện, có thể có chức danh giáo sư hay phó giáo sư (của trường đại học) hay không có chức danh giảng dạy gì cả. Attending (có thể nói nôm na là BS giám sát) là người quyết định cuối cùng về tất cả công việc chẩn đoán và điều trị trong khoa, có trách nhiệm hướng dẫn các fellow, resident, intern, và sinh viên. Trong tập sách này, tôi xin mạn phép đôi lúc dùng chữ giảng viên cho chung attending lẫn giảng viên thực thụ của trường ĐHYK. -Thường trú (resident): sau khi tốt nghiệp trường y khoa (thường là 4 năm) với bằng MD, họ xin được tuyển vào bệnh viện để thực tập để được thi bằng hành nghề. Nếu được tuyển, năm thứ nhất (PGY1=post-graduate year 1) được gọi là nội trú (intern). Sau 1-2 năm (tùy bệnh viện), họ sẽ được gọi là thường trú, có quyền chẩn đoán và ra y lịnh, nhưng phải được BS giám sát duyệt. Sau số năm làm thường trú (tùy theo chuyên khoa), họ mới được thi bằng hành nghề (thường gọi là thi Board), làm thành viên của một tổ chức quản lý hành nghề (thường gọi là College) thì mới được hành nghề độc lập, và khi đó trở thành attending nếu làm việc trong bệnh viện. -Fellow (chưa có chữ tương đương trong tiếng Việt, có ý nghĩa như học thêm hay tu nghiệp): tùy theo định nghĩa của mỗi nước. Bên Mỹ là BS đã xong chế độ thường trú về một chuyên khoa, nay đi học thêm một chuyên khoa khác hày một chuyên khoa sâu hơn. Do đó mặc dù fellow có thể ra y lệnh về chuyên khoa mình có bằng hành nghề, nhưng không được ra y lệnh trong chuyên khoa mình đang học, mà phải có sự xét duyệt của attending. Trong tập sách này chỉ nói 3 đối tượng là BS giám sát, BS thường trú, và sinh viên YK. 7
7. Chương 1 NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH Hãy nghe một ca trình bệnh vào buổi sáng của một sinh viên về một trường hợp nhập viện tối đêm trước: -SV: “BN nam 83 tuổi vào viện đêm qua với lý do khó thở. Người bệnh cũng bị đau ngực và nổi vết ban đỏ ngứa ở gáy. Ệm nghĩ đó là nấm. Ông ta sau đó đau lưng nhiều hơn, đây là đau mạn tính. Thẳng chân đưa lên cao thì âm tính, nhưng em không chắc mình làm có đúng không. Nhưng chủ yếu là khó thở. Người bệnh nói là mình không có khò khè, nhưng khi em khám thì nghe vài ba tiếng khò khè khi thở ra. Người bệnh cũng ho ra vài đàm vàng, nhưng không có ran phổi hay ran đông đặc, do đó em nghĩ người bệnh không bị viêm phổi. Không sốt. Hai đầu gối hơi phù nề. Người bệnh có bị ợ nóng khoảng 2 lần mỗi tuần.” -Thường trú gợi ý thêm: “Còn vụ người bệnh bị nhập viện 2 tuần trước vì suy tim, em?” -SV: “Dạ em để trong phần tiền sử ạ. Người bệnh có tiền sử cao huyết áp, tiểu đường loại II, suy tim, hẹp van động mạch chủ, bệnh gút, đau vùng thắt lưng, thoát vị bẹn, và u nang lông vùng xương cụt (pilonidal cyst). Người bệnh nhập vào một BV khác cách đây 2 tuần vì suy tim. Tối qua em không lấy được bệnh án. Họ cho Lasix làm người bệnh sụt gần 10 kí.” -Nội trú: “Nhưng đêm qua người bệnh lên lại hơn 12 kí, và ông ấy khó thở khi nằm, phải tấn cao 3 gối, PND (paroxysmal nocturnal dysnea), phù chân.” -SV: “Dạ em quên. Tổng quan hệ thống thì người bệnh có lúc đi cầu phân đen. Người bệnh uống ibprofen 800 mg một ngày 3 lần, có khi hơn, để trị đau lưng. Người bệnh còn nghĩ là ông ta bị cơn gút ở cổ tay trái cách đây 3 tuần. Và người bệnh bị nhức đầu căng khoảng 3 lần mỗi tuần.” -Nội trú: “Thêm nữa, hemoglobin xuống từ 12,3 tháng rồi còn 6,2 tối qua.” -SV: “Dạ đúng ạ. Và người bệnh bị thốn vùng thượng vị, và có vài phản ứng dội (rebound) khi ấn bụng. Em không chắc mình làm có đúng không, nhưngcó nghe tiếng ruột hoạt động ạ.” 8
8. Dĩ nhiên ai cũng thấy sự trình bệnh này quả là vô tổ chức và đầy thiếu sót. Cơn khó thở khi nào? Có làm cản trở sinh hoạt của người bệnh không? Người bệnh có đi đâu, có mổ xẻ gì không? Có hút thuốc? Đau ngực theo nhịp thở không? Đau dưới xương ức, hay khi gắng sức, có bớt đau với nitroglycerin? Có kèm theo buồn nôn hay toát mồ hôi? Nghe vùng van động mạch chủ? Có khó thở phải ngồi khi nhập viện? Tiền sử đi cầu ra máu hay nôn máu, có thiếu máu do sắt hay không? Có nội soi không? Dấu hiệu sinh tồn (sinh hiệu)? Nói về nội dung, nguyên nhân chính gây ra sự vô tổ chức này là không sấp xếp trình tự bệnh sử (timeline). Trình bệnh phải như kể chuyện, có đầu có đuôi theo dòng thời gian. Vì không theo dòng thời gian, các chi tiết bệnh sử bị chấp vá, rơi rụng hay quên mất, làm người nghe không nắm được câu chuyện. Mục đích của trình bệnh là từ các sự kiện được kết hợp để hướng tới một kết luận, chứ không phải chỉ mô tả các sự kiện vật vờ và dừng ở mức đó. Trong trường hợp trên, BS thường trú và nội trú cố hướng SV trình bệnh đi vào hướng đi chính, nhưng cậu/cô ta cứ lái ra ngoài! Nói về hình thức, nguyên nhân chính là không có ý thức về khung thời gian. Buổi trình bệnh có đầy đủ đến đâu, có chi tiết đến đâu, nếu dài quá thì sẽ không có người nghe. Trong môi trường trình bệnh, người nghe thường không kiên nhẫn và dễ cắt ngang (vì họ biết rồi và không có nhiều thì giờ cà kê dê ngỗng). Một quan sát cho thấy ở phòng cấp cứu, SV trình bệnh thường bị cắt ngang trong vòng chưa đầy 1 phút, còn trong khi trình bệnh án, mọi người bắt đầu lơ là sau 5 phút. Người SV có thể thu thập vô vàn sự kiện, nhưng cần biết lấy gì, bỏ gì cho buổi trình bày của mình để phù hợp cho khung thời gian. Kỹ thuật chọn các dấu dương tính và âm tính sẽ được trình bày trong một chương riêng. Nói cho cùng, các sự kiện sắp xếp theo dòng thời gian và đưa vào, bỏ ra theo khung thời gian tùy thuộc vào trình độ lý luận về bệnh học của người SV. Kiến thức càng cao thì sự sắp xếp càng gọn gàng và hợp lý hơn. Tuy nhiên, với trình độ ban đầu về bệnh học mà ta vẫn theo các quy tắt trình bày trong các chương kế tiếp đây thì sẽ đạt hiệu quả hơn là không theo quy tắt nào. 9
9. Chương 2 CÁCH SẮP XẾP NỘI DUNG CỦA BUỔI TRÌNH BỆNH SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH ÁN VÀ TRÌNH BỆNH Khi trình bệnh, SV có khuynh hướng là “đọc” bệnh án, còn giảng viên thì chỉ chú trọng các sự kiện nào đưa đến chẩn đoán và điều trị. Hãy tưởng tượng, trong khi SV “đọc”, các nội trú tai như nghe, nhưng mắt chăm chú vào điện thoại; các thường trú cũng tỏ vẻ nghe nhưng tay lại viết y lệnh trên máy tính. Còn BS giám sát (attending) lịch sự nghe chừng độ một hai phút là bắt đầu cắt ngang, đặt loạt câu hỏi để sao dẫn đến chẩn đoán một cách nhanh chóng. Người SV bỏ ra hằng giờ thu thập và soạn ra bản tường trình không khỏi thất vọng vì công trình của mình không được trình bày trọn vẹn. Đây là trường hợp rất thường xảy ra, do SV không biết trình bệnh và bệnh án nhập viện rất khác nhau về mục đích, cấu trúc, và chức năng. Bệnh án nhập viện là một tường trình giấy chứa đầy chi tiết bệnh sử, toàn bộ khám thực thể, tình trạng dị ứng, thuốc men, tiền sử, bệnh sử gia đình, bệnh sử xã hội, và tổng quan các cơ quan. Nó kể như là nguồn tư liệu để các nhân viên y tế ngành nghề khác nhau có thể tham khảo. Còn tường trình bằng miệng thì gạn lọc lại những gì thiết yếu nhất với mục tiêu đưa ra các bàn luận cho chẩn đoán, trên cơ sở đó đề ra phương pháp điều trị. Nó có mục đích thuyết phục người nghe nhận định từ cá nhân người trình bệnh. Có 5 việc quyết định sự thành công của một sự trình bệnh: 1. Kể chuyện theo dòng thời gian: bệnh diễn biến như thế nào, các biện pháp can thiệp ra sao, các phản ứng của người bệnh qua các diễn biến đó. 2. Sắp xếp các sự kiện thành từng nhóm: sự kiện trong bệnh sử xong rồi mới đến sự kiện trong thăm khám, các triệu chứng thì xếp thành nhóm hướng đến 10