Tài liệu Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong một số bệnh tim mạch

Nội dung text: Tài liệu Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong một số bệnh tim mạch

1. Chƣơng 3. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRONG MỘT SỐ BỆNH TIM MẠCH 1. HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH DƢỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp 1.1.1. Chẩn đoán Định nghĩa tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp (HA) được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau. Bên cạnh chẩn đoán tăng huyết áp tại phòng khám, còn có những định nghĩa khác cho THA ngoài phòng khám. Bảng 3.1. Định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, HA Holter và HA đo tại nhà theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tại phòng khám 140 và/ hoặc 90 Holter HA HA trung bình 135 và/ hoặc 85 ban ngày (lúc thức) HA trung bình 120 và/ hoặc 70 ban đêm (lúc ngủ) HA trung bình 24 giờ 130 và/ hoặc 80 HA trung bình tại nhà 135 và/ hoặc 85 Phân loại THA Bảng 3.2 trình bày phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám. Trong trường hợp HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hoặc HATTr cao nhất. 84
2. Bảng 3.2. Phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Tối ưu < 120 và hoặc < 80 Bình thường ** 120 – 129 và hoặc 80 – 84 Bình thường cao ** 130 – 139 và hoặc 85 – 89 Độ 1 140 – 159 và hoặc 90 – 99 Độ 2 160 – 179 và hoặc 100 – 109 Độ 3 180 và hoặc 110 THA tâm thu đơn độc* 140 và < 90 * THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT ** Tiền THA: khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg. - Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích Người bệnh cần được đánh giá đẩy đủ và toàn diện về tiền sử gia đình và bản thân, các yếu tố tham gia phát triển THA, yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm. Bảng 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA Đặc điểm người bệnh và thông số cận lâm sàng Giới tính Tuổi Thuốc lá (đang hút hoặc đã hút) Cholesterol toàn phần và HDL-C Tăng acid uric máu Đái tháo đường Thừa cân hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (nam < 55 và nữ < 65) Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại Yếu tố tâm lý xã hội Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 lần/phút) Tổn thương cơ quan đích hông triệu chứng Cứng mạch: HA mạch (người lớn) ≥ mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC – đùi > m s Điện tâm đồ dày thất trái Siêu âm tim dày thất trái Albumin niệu vi thể hoặc tăng tỷ lệ albumin – creatinin Bệnh thận mạn mức độ vừa (MLCT 30 – 59 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh thận mạn mức độ nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) Chỉ số cẳng chân – cổ tay < 0,9 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị 85
3. Bệnh tim mạch đã ác định Bệnh mạch não: đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, thiếu mãu não thoáng qua BMV: nhồi máu cơ tim, ĐTN, tái tưới máu cơ tim Mảng xơ vữa qua hình ảnh Bệnh động mạch ngoại biên Rung nhĩ - Phân tầng nguy cơ tim mạch Nguy cơ tim mạch của người bệnh được phân tầng theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm. Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch của người bệnh THA Các YTNC, Phân độ HA (mmHg) Giai đoạn TTCQ đích, Bình Độ 1 Độ 2 Độ 3 BMK thường-cao Giai đoạn 1 Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ Không có YTNC (không biến trung bình cao chứng) Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ 1 – 2 YTNC trung bình trung bình – cao cao Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ ≥ 3 YTNC – trung bình trung bình – cao cao Giai đoạn 2 TTCQ đích, BTM Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ (bệnh không giai đoạn 3 hoặc trung bình – cao – rất triệu chứng) ĐTĐ không cao cao TTCQ đích Giai đoạn 3 Bệnh tim mạch Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ (bệnh có có triệu chứng, cao cao cao rất cao triệu chứng) BTM giai đoạn ≥ 4 hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích Chú thích: YTNC: yếu tố nguy cơ, TTCQ: tổn thương cơ quan, BMK: bệnh mắc kèm, BTM: Bệnh thận mạn, ĐTĐ: Đái tháo đường. Một số thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch có thể sử dụng như: bảng kiểm SCORE hay thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm. Đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE được khuyến cáo cho người bệnh THA không có nguy cơ bệnh tim mạch cao hoặc rất cao, ĐTĐ hoặc có nguy cơ cao rõ ràng (ví dụ cholesterol cao) hoặc dày thất trái do THA. 86
4. Người bệnh có nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% được coi có nguy cơ cao và rất cao. 1.1.2. Điều trị Ngƣỡng HA ban đầu cần điều trị Hình 3.1. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 Ngƣỡng HA phòng khám ban đầu cần điều trị trong các tình huống lâm sàng Bảng 3.5. Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 Ngưỡng điều trị HA tâm thu tại phòng khám THA + Đột quỵ hoặc Ngưỡng điều Nhóm tuổi THA+ THA + THA + thiếu máu trị HATTr tại THA ĐTĐ BTM BMV não phòng khám thoáng qua 18 – 65 140 140 140 140 140 90 65 – 79 140 140 140 140 140 90 80 160 160 160 160 160 90 87
5. Huyết áp mục tiêu Bảng 3.6. HA mục tiêu trong các tình huống lâm sàng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 Ngưỡng HATT mục tiêu (mmHg) THA + Đột HATTr Nhóm tuổi quỵ/thiếu máu mục tiêu THA THA+ ĐTĐ THA + BTM THA + BMV não thoáng (mmHg) qua 18 – 64 130 - 120 130 - 120 < 140 - 130 130 - 120 130 - 120 < 80 - 70 < 140 - ≥ 65 < 140 - 130 < 140 - 130 < 140 - 130 < 140 - 130 < 80 - 70 130 HATTr tại < 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70 < 80 - 70 phòng khám Thay đổi lối sống - Hạn chế muối < 5 g/ ngày. - Hạn chế lượng cồn uống vào, < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 mL bia (5% cồn) hoặc 150 mL rượu vang (12% cồn) hoặc 45 mL rượu mạnh (40% cồn). - Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo. - Tránh béo phì (BMI > 30 kg /m2 hay vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ), duy trì BMI 20-25 kg/ m2 và vòng eo < 94 cm ở nam hay < 80 cm ở nữ. - Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần). - Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc. Điều trị bằng thuốc a) Nguyên tắc điều trị - Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) nên được chỉ định do đã có bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng. - Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng phối hợp hai thuốc (ưu tiên viên phối hợp) để đạt HA mục tiêu sớm. - Ưu tiên phối hợp thuốc ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT. - Lựa chọn thuốc CB với một nhóm thuốc khác khi bệnh nhân có đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim (NMCT), suy tim hay để kiểm soát tần số tim. 88
6. - Bắt đầu đơn trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân THA độ 1 nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg). - Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp). - Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha. - Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt. - Các thuốc điều trị THA khác được dùng trong một sốt ít trường hợp, khi HA không thể kiểm soát bằng các nhóm thuốc điều trị chính. Hình 3.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 89
7. b) Điều trị THA không biến chứng Hình 3.3. Chiến lược điều trị thuốc với THA không biến chứng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích, bệnh mạch não, đái tháo đường hoặc bệnh động mạch ngoại vi. 90
8. 1.2. Hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trên bệnh nhân tăng huyết áp Bước 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án về chẩn đoán bệnh (mã ICD) CSYT Bước 2: Nhân viên cấp phát cấp 4 thuốc kiểm tra danh sách các (tuyến xã) thuốc điều trị được bác sĩ kê đơn Bước 3: Kiểm tra tính hợp lý của CSYT cấp đơn thuốc so với chỉ định 3 (tuyến huyện) Bước 4: Kiểm tra chống chỉ định và tương tác thuốc Bước 5: Kiểm tra tính hợp lý của Bước 4 – 6 CSYT liều sử dụng cấp 2 (tuyến Bước 6: rà soát lại các bước từ 1 tỉnh) – 5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau đó cấp phát thuốc cho người bệnh CSYT Bước 7: Tư vấn về ADR, tương cấp 1 Bước 7 tác thuốc, chế độ dùng thuốc cho (tuyến nhân viên y tế và người bệnh trung ương) Bước 8: Lập kế hoạch điều trị: xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc, dinh dưỡng, chế độ vận động Bước : Theo dõi và đánh giá Bước 8 - 9 điều trị: đánh giá việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và các ADR ghi nhận trong quá trình điều trị Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1. 91
9. 1.2.1. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4 (tương đương tuyến xã) Yêu cầu cần đạt được Cấp phát thuốc phù hợp với chẩn đoán. Phạm vi thực hiện Khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện. Các bước tiến hành - Bƣớc 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án thông tin về chẩn đoán bệnh - Bƣớc 2: Nhân viên cấp phát thuốc kiểm tra danh sách các thuốc điều trị được bác sĩ kê đơn. - Bƣớc 3: Kiểm tra tính hợp lý của thuốc so với chỉ định. Nếu người bệnh có chẩn đoán THA nhưng thuốc được kê không phải thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để làm rõ tính chính xác của chỉ định hoặc bổ sung thuốc điều trị THA. Nếu không có chẩn đoán THA nhưng người bệnh được kê thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc thông báo lại cho bác sĩ để bỏ thuốc được kê hoặc bổ sung chỉ định (nếu có). Nếu người bệnh có chẩn đoán THA, thuốc được kê là thuốc điều trị THA, nhân viên cấp phát thuốc cấp phát thuốc cho người bệnh. 1.2.2. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3 (tương đương tuyến huyện) Yêu cầu cần đạt được - Tương tự cơ sở y tế tuyến 4. - Kiểm tra tương tác thuốc (khuyến khích thực hiện), chặn các chống chỉ định nếu có trong đơn - Kiểm tra liều thuốc: rà soát liều thuốc không vượt quá giới hạn liều tối đa. Phạm vi thực hiện - Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc. - Kiểm tra chống chỉ định của các thuốc - Kiểm tra tương tác thuốc: khuyến khích thực hiện, không quy định cụ thể về mức độ, quy mô thực hiện. - Kiểm tra liều thuốc: yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở. Các bước tiến hành - Bƣớc 1 đến bƣớc 3: Tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 4. - Bƣớc 4: Kiểm tra chống chỉ định của các thuốc được kê đơn: Tham khảo phụ lục 3.2 92
10. Kiểm tra tương tác thuốc: Tham khảo phụ lục 3.5, các phần mềm (Lexicomp, Micromedex) hoặc trang web (drugs.com, medscape.com) hoặc sách (Stockley drug interactions, Tương tác thuốc - BYT). . Nếu có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định, dược sĩ cần thông báo lại cho bác sĩ để thay đổi thuốc. . Nếu có tương tác thuốc cần hiệu chỉnh liều, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để chỉnh liều thuốc (khuyến khích thực hiện). . Nếu có những tương tác thuốc khác, cần có tư vấn cho người bệnh sau khi phát thuốc (khuyến khích thực hiện). - Bƣớc 5: kiểm tra liều sử dụng: Tham khảo phụ lục 3.3 Nếu thuốc được kê với liều vượt quá giới hạn liều tối đa theo hướng dẫn, dược sĩ thông báo lại cho bác sĩ để có điều chỉnh hợp lý. Nếu thuốc điều trị THA được kê trong khoảng liều đúng theo hướng dẫn, dược sĩ tiếp tục thực hiện bước 6. - Bƣớc 6: rà soát lại các bước từ 1 - 5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau đó cấp phát thuốc cho người bệnh. 1.2.3. Hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 2 (tương đương tuyến tỉnh) Yêu cầu cần đạt được - Tương tự cơ sở y tế tuyến 3. - Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh. Phạm vi thực hiện - Cấp phát thuốc phù hợp chẩn đoán: bắt buộc thực hiện với tất cả đơn thuốc. - Kiểm tra liều thuốc: Khuyến khích thực hiện với tất cả đơn thuốc. Tuy nhiên, tùy thuộc điều kiện nhân lực của cơ sở và tình hình thực tế, yêu cầu kiểm tra một tỷ lệ đơn nhất định, tập trung trên một số đối tượng nhất định. - Kiểm tra tương tác thuốc, tư vấn về ADR, chế độ dùng thuốc: yêu cầu kiểm tra và tư vấn trên một tỷ lệ nhất định đơn thuốc tuỳ điều kiện nhân lực của cơ sở, tập trung vào một số đối tượng nhất định (ví dụ: các đơn có nhiều thuốc, đối tượng đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con bú, ) Các bước tiến hành - Bƣớc 1 đến bƣớc 6: tương tự hướng dẫn thực hành tại cơ sở y tế tuyến 3. - Bƣớc 7: Tư vấn chế độ dùng thuốc dựa trên tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc của người bệnh, tư vấn về ADR và tương tác thuốc cho nhân viên y tế và người bệnh. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân: Tham khảo phụ lục 3.1 93