Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ

Nội dung text: Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ

1. BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ (Ban hành kèm theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế) (Hướng dẫn về Hoạt động trị liệu) Hà Nội, năm 2018
2. Tài liệu này được xây dựng với sự hỗ trợ của USAID trong khuôn khổ dự án “Tăng cường Chăm sóc Y tế và Đào tạo Phục hồi chức năng” do tổ chức Humanity & Inclusion thực hiện
3. MỤC LỤC Danh sách các từ viết tắt ..................................................................................................... 1 1. Giới thiệu .......................................................................................................................... 3 1.1. Sự cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn ........................................................................ 3 1.2. Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn ............................................................................ 4 1.3. Mục tiêu của Tài liệu Hướng dẫn ................................................................................... 4 1.4. Lưu ý ............................................................................................................................... 4 1.5. Mức độ bằng chứng ........................................................................................................ 5 1.6. Dịch tễ học về đột quỵ .................................................................................................... 5 1.7. Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát ................................................................. 6 1.8. Hồi phục sau đột quỵ ...................................................................................................... 7 1.9. Hoạt động Trị liệu là gì? ................................................................................................. 7 2. Các Nguyên tắc Phục hồi chức năng .............................................................................. 9 2.1. Giới thiệu ........................................................................................................................ 9 2.2. Quy trình phục hồi chức năng ......................................................................................... 9 2.3. ICF ................................................................................................................................ 10 2.4. Chăm sóc, điều trị lấy người bệnh và gia đình làm trung tâm ...................................... 11 2.5. Phương pháp tiếp cận đa chuyên ngành ....................................................................... 12 2.6. Cường độ và thời lượng phục hồi chức năng hoạt động trị liệu ................................... 14 2.7. Lượng giá nguy cơ và can thiệp .................................................................................... 14 2.8. Báo cáo ......................................................................................................................... 15 3. Quy trình Phục hồi Chức năng ..................................................................................... 16 3.1. Lượng giá hoạt động trị liệu ......................................................................................... 16 3.2. Đặt mục tiêu và lập kế hoạch trị liệu ............................................................................ 25 3.3. Can thiệp hoạt động trị liệu ........................................................................................... 26 3.4. Xuất viện và theo dõi ................................................................................................ 33 4. Xử trí biến chứng ........................................................................................................... 36 4.1. Co cứng ......................................................................................................................... 36 4.2. Co rút ............................................................................................................................ 36 4.3. Đặt nẹp .......................................................................................................................... 37 4.4. Bán trật (khớp vai) ........................................................................................................ 37 4.5. Đau vai/chi trên ............................................................................................................. 37 4.6. Hội chứng Đau Trung ương Sau Đột quỵ ..................................................................... 38 4.7. Phù nề chi thể ................................................................................................................ 38 Tài liệu Tham khảo ............................................................................................................ 40 Phụ lục ................................................................................................................................ 41
4. Danh mục chữ viết tắt ACE-III Addenbrooke’s Cognitive Examination-III Bài Kiểm tra Nhận thức Của Addenbrooke-III ADL Activities of Daily Living Các Hoạt động Sinh hoạt Hằng ngày BI Barthel Index Chỉ số Barthel CIMT Constraint Induced Movement Therapy Trị liệu Cưỡng ép Kích thích Cử động COPM Canadian Occupational Performance Measure Công cụ Đánh giá Sự Thực hiện Hoạt động Của Canada FES Functional Electrical Stimulation Kích thích Điện Theo Chức năng FIM Functional Independence Measure Đo lường Mức độ Độc lập Theo Chức năng GAS Goal Attainment Scale Thang điểm Đạt Mục tiêu HĐTL Hoạt động trị liệu ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Sự Phân loại Quốc tế về Chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe ICU Đơn vị hồi sức tích cực KTV Kỹ thuật viên KPI Key Performance Indicator Chỉ số Đánh giá Khả năng Thực hiện LOTCA Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Lượng giá Nhận thức Loewenstein trong Hoạt động Trị liệu NNTL Ngôn ngữ trị liệu MDT Multidisciplinary Team Đội ngũ Đa Chuyên ngành MAS Modified Ashworth Scale Thang Ashworth Cải biên Trang | 1
5. MMT Manual Muscle Test Thử Cơ Bằng Tay MoCA Montreal Cognitive Assessment Thang Đánh giá Nhận thức Montreal NICE The National Institute for Health and Care Excellence Viện Quốc gia Vì Sự Xuất chúng Trong Y tế và Chăm sóc PHCN Phục hồi chức năng PT Physiotherapist/Physiotherapy Kỹ thuật viên Vật lý Trị liệu/Vật lý Trị liệu ROM Range of motion Tầm vận động SHHN Sinh hoạt hàng ngày TIA Transient ischemic attack Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua VLTL Vật lý trị liệu WHO World Health Organisation Tổ chức y tế thế giới Trang | 2
6. 1. Giới thiệu 1.1. Sự cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn Một trong những mục tiêu của Bộ Y tế là "Củng cố, phát triển mạng lưới cơ sở phục hồi chức năng, nâng cao chất lượng dịch vụ phục hồi chức năng; tăng cường phòng ngừa khuyết tật, phát hiện sớm, can thiệp sớm và cải thiện chất lượng cuộc sống của người khuyết tật về mọi mặt để người khuyết tật được hòa nhập và tham gia bình đẳng vào các hoạt động trong xã hội, và đóng góp hiệu quả vào sự phát triển của cộng đồng nơi họ sinh sống" (Bộ Y tế, 2014). Với quan điểm này, hướng dẫn để hiện thực hoá mong muốn cải thiện các dịch vụ phục hồi chức năng là rất cần thiết. Hiện tại đã có các hướng dẫn chăm sóc phục hồi chức năng cho các tình trạng bệnh lý và chấn thương thường gặp ở Việt Nam và đã được Bộ Y tế thông qua vào năm 2014. Các hướng dẫn này gồm hai tài liệu chính: ▪ "Hướng dẫn Chẩn đoán, Điều trị chuyên ngành Phục hồi chức năng " mô tả các yêu cầu và thủ tục phải tuân theo liên quan đến chẩn đoán, chăm sóc và theo dõi phục hồi chức năng, và ▪ "Hướng dẫn Quy trình Kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng”, mô tả các kỹ thuật phục hồi chức năng hiện có cũng như các lĩnh vực áp dụng, chỉ định, chống chỉ định và các kết quả mong đợi. Bộ Y tế cũng đã xây dựng các hướng dẫn cho "Đột quỵ"1. Các hướng dẫn này tạo nên một nền tảng khá vững chắc để xây dựng bổ sung các Hướng dẫn Chung và Hướng dẫn Chuyên ngành mới nhất, dựa trên các kết quả nghiên cứu mới và phù hợp với các hướng dẫn phục hồi chức năng dựa trên bằng chứng của quốc tế, vừa thích ứng với hoàn cảnh của Việt Nam. Một nhóm gồm nhiều chuyên gia trong nước và quốc tế đã tham gia vào việc xây dựng các Hướng dẫn Chung và Chuyên ngành cập nhật cho đột quỵ. Hướng dẫn Hoạt động trị liệu cho người bệnh Đột quỵ này đưa ra các khuyến cáo và hướng dẫn chung về loại chăm sóc hoạt động trị liệu cần được cung cấp cũng như các khuyến cáo "cắt ngang" về các yêu cầu về hệ thống tổ chức, chăm sóc đa chuyên ngành và toàn diện, chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, nâng đỡ và tham gia của gia đình, lộ trình chăm sóc và giới thiệu chuyển tuyến, xuất viện và theo dõi, tái hoà nhập cộng đồng và tham gia vào xã hội. Hướng dẫn này bổ sung cho Hướng dẫn Chung về Phục hồi chức năng cho người bệnh Đột quỵ. 1Một từ đồng nghĩa của "đột quỵ" và Đột quỵ mạch máu não (TBMMN). Hướng dẫn này sử dụng thuật ngữ đột quỵ. Trang | 3
7. 1.2. Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn Hướng dẫn này chủ yếu là một công cụ nguồn thực hành cho các kỹ thuật viên hoạt động trị liệu có liên quan đến PHCN đột quỵ. Hướng dẫn cũng sẽ hữu ích cho bất kỳ chuyên gia nào có quan tâm đến PHCN đột quỵ bao gồm các bác sĩ, bác sĩ thần kinh, bác sĩ PHCN, điều dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu, chuyên viên dinh dưỡng, kỹ thuật viên chỉnh hình, dược sĩ, nhà tâm lý học, các chuyên viên về y tế công cộng, nhân viên xã hội, cộng tác viên cộng đồng, người bệnh đột quỵ, gia đình và người chăm sóc. 1.3. Mục tiêu của Tài liệu Hướng dẫn Các hướng dẫn này có mục đích là một hướng dẫn nguồn để xử lý PHCN cho những người bệnh bị đột quỵ ở Việt Nam. Các hướng dẫn này không mang tính chỉ định. Các hướng dẫn đưa ra một số ý tưởng về cách xử lý nhưng tùy thuộc vào hoàn cảnh địa phương, không phải tất cả các hoạt động đều phải được thực hiện. Trong một số trường hợp, các hoạt động cần được điều chỉnh tuỳ theo hoàn cảnh địa phương. Ý định của các hướng dẫn không chỉ là một nguồn tài liệu thực hành mà còn là một phương tiện giáo dục để hỗ trợ tất cả nhân viên y tế và cộng đồng về những điều cần phải thực hiện nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho sự phục hồi của đột quỵ được kết quả tốt. Các hướng dẫn cũng giúp mọi người nhận thức rõ hơn về vai trò và chức năng của những người có liên quan đến PHCN đột quỵ. Các tài liệu cũng có thể được đơn giản hóa để phù hợp với đội ngũ nhân viên có trình độ thấp hơn và cho người bệnh đột quỵ và gia đình. Cuối cùng, các hướng dẫn này có thể giúp thu hẹp khoảng cách giữa các dịch vụ chăm sóc y tế giai đoạn cấp và giai đoạn PHCN, đặc biệt là định hướng cách thức giao tiếp và chuyển người bệnh giữa hai bộ phận này. Chúng cũng có thể nêu bật những thiếu hụt và nhu cầu về nguồn nhân lực về các chuyên ngành cụ thể (như là các kỹ thuật viên hoạt động trị liệu và các kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu đủ trình độ chuyên môn) cũng như đưa ra các khuyến cáo mục tiêu cho 5-10 năm tới về cách thức cải thiện dự phòng sơ cấp và nâng cao chất lượng PHCN, bao gồm dự phòng thứ cấp, cho đột quỵ ở Việt Nam. 1.4. Lưu ý Tài liệu hướng dẫn không nhằm mục đích đưa ra tiêu chuẩn chăm sóc điều trị y khoa. Các tiêu chuẩn chăm sóc hoặc điều trị được xác định dựa trên tất cả dữ liệu lâm sàng có được cho từng ca bệnh cụ thể và thay đổi theo sự tiến bộ của kiến thức và công nghệ khoa học và tiến trình phát triển của các hình thức chăm sóc, điều trị. Làm theo tài liệu hướng dẫn không đảm bảo thành công trong mọi trường hợp, mà người sử dụng tài liệu hướng dẫn phải đưa ra phán đoán cuối cùng về một quy trình lâm sàng hoặc kế hoạch điều trị nhất định dựa trên các dữ liệu lâm sàng mà người bệnh biểu hiện và các phương án chẩn đoán Trang | 4
8. và điều trị hiện có. Tuy nhiên, nếu người sử dụng tài liệu thực hiện khác hơn nhiều so với nội dung trong tài liệu, thì nên ghi nhận đầy đủ thông tin này trong hồ sơ bệnh án của người bệnh lúc đưa ra quyết định thực hiện như vậy. 1.5. Mức độ bằng chứng Nhóm biên soạn tài liệu hướng dẫn đã nhấn mạnh những khuyến nghị sau đây. Chúng là những khuyến nghị lâm sàng chủ chốt và nên được ưu tiên thực hiện tại Việt Nam. Mỗi khuyến nghị đều được xếp theo bậc. Các bậc thể hiện mức độ chắc chắn của bằng chứng cho từng khuyến nghị, nhưng không phản ánh tầm quan trọng về mặt lâm sàng của các khuyến nghị. Hệ thống phân loại theo bậc này tương tự với phương pháp được sử dụng trong tài liệu Hướng dẫn Lâm sàng Úc về Cách Xử trí Đối với Đột quỵ (2010). MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG A Có thể tin tưởng sử dụng bằng chứng để dẫn dắt quá trình thực hành Có thể tin tưởng sử dụng bằng chứng để dẫn dắt quá trình thực hành trong đa B số trường hợp C Có bằng chứng ủng hộ cho khuyến nghị nhưng nên cẩn thận khi áp dụng D Bằng chứng thiếu thuyết phục và phải thận trọng khi áp dụng khuyến nghị Cách thực hành tốt - Phương pháp thực hành tốt nhất và được khuyên dùng GPP theo kinh nghiệm lâm sàng và quan điểm của chuyên gia. 1.6. Dịch tễ học về đột quỵ Đột quỵ là một bệnh lý mạch máu và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa là một hội chứng lâm sàng bao gồm "các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu". Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) đột quỵ là nguyên nhân chính gây tử vong ở Việt Nam (21,7%) với tỷ lệ tử vong hàng năm là 150.000 (HealthGrove, 2013). Đột quỵ là nguyên nhân gây ra khuyết tật trầm trọng thường gặp nhất của người lớn trên thế giới. Trên toàn cầu, chỉ có 15-30% người bệnh sống sót sau đột quỵ độc lập về chức năng và khoảng 40-50% độc lập một phần (Ủy ban Sáng kiến Đột quỵ Châu Âu, 2003). Sự hồi phục sau đột quỵ phụ thuộc vào can thiệp y học, sự hồi phục tự nhiên, PHCN và các dịch vụ xã hội. Bởi vì quá trình hồi phục của mỗi người bệnh khác nhau, tất cả người bệnh cần được các dịch vụ PHCN phức tạp và theo từng trường hợp. Một số người bệnh đột quỵ hồi phục tự phát một phần, nhưng phần lớn cần được PHCN để hồi phục khả năng chức năng. Đột quỵ có thể khởi phát đột ngột với bất kỳ rối loạn thần kinh nào, bao gồm tê hoặc yếu chân tay, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác hoặc rối loạn thăng bằng. Trong 20 năm qua, Trang | 5
9. ngày càng có nhiều chứng cứ làm thay đổi nhận thức truyền thống cho rằng đột quỵ đơn giản chỉ là hậu quả của sự lão hóa mà tất yếu dẫn đến tử vong hoặc khuyết tật trầm trọng (NICE, 2008). 1.7. Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát Ngày càng có nhiều bằng chứng về những chiến lược phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát hiệu quả hơn, phát hiện tốt hơn những người có nguy cơ cao nhất, và những phương pháp can thiệp sớm, hiệu quả, ngay sau khi người bệnh bắt đầu xuất hiện triệu chứng. Hiện nay, hiểu biết về các quy trình chăm sóc, điều trị đã có sự cải thiện để góp phần mang lại kết quả tốt hơn, và đã có nhiều bằng chứng chắc chắn để chứng minh cho các phương pháp can thiệp và quá trình chăm sóc, điều trị trong phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ (NICE, 2010). Người bệnh đột quỵ có nguy cơ tái phát. Nguy cơ tăng cao đến 43% trong 10 năm, với tỷ lệ hằng năm là 4%. Tỷ lệ đột quỵ sau khi bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) tăng cao đáng kể (lên đến 10% sau 3 tháng). Vì vậy, cần phòng ngừa đột quỵ và thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) thứ phát (Tổ chức Quốc gia về Đột quỵ– National Stroke Foundation, 2010). Triệu chứng của thiếu máu não cục bộ thoáng qua giống với triệu chứng khi đột quỵ mới bắt đầu khởi phát và thường biến mất sau vài phút hoặc tối đa sau 24 giờ. Và bất kỳ người bệnh nào tiếp tục có dấu hiệu vấn đề về thần kinh khi được lượng giá lần đầu, thì ta đều nên giả định là người bệnh đó đã bị đột quỵ. Nếu người bệnh đã bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA), thì bác sĩ vẫn cần lượng giá để làm rõ chẩn đoán. Trong giai đoạn này, có thể sử dụng công cụ đã được công nhận tính giá trị, ABCD2 (Warlow et al, 2001) để biết được tiên lượng về khả năng xảy ra đột quỵ. Sau đó, bác sĩ điều trị có thể đưa ra lời khuyên cho khách hàng về cách thay đổi lối sống (ví dụ như cần tập thể dục, bỏ hút thuốc lá, v.v.) để giảm bớt nguy cơ đột quỵ về sau. Người bệnh nên nhận được thông tin về nguy cơ tái phát đột quỵ, dấu hiệu và triệu chứng đột quỵ và họ nên làm gì nếu nghi ngờ bị đột quỵ. Những công cụ như FAST (Face, Arm, Speech, and Time – Mặt, Cánh tay, Lời nói, và Thời gian) có thể là một biện pháp phòng ngừa đột quỵnguyên phát hiệu quả. (SIGN, 2008) - Xem Phụ lục 3. Cần phòng ngừa thứ phát để giảm bớt gánh nặng của đột quỵ. Thay đổi lối sống có thể là cách tốt nhất để giảm bớt nguy cơ đột quỵ nguyên phát và thứ phát. Những cách thay đổi này bao gồm: ngừng hút thuốc lá, có chế độ ăn uống phù hợp (giảm lượng muối, ăn nhiều rau quả, tiêu thụ dầu cá nhiều hơn, ăn ít chất béo), giảm tiêu thụ rượu bia, bớt béo phì, khuyến khích hoạt động thể chất, tuân thủ liệu trình điều trị. (Tổ chức Quốc gia về Đột quỵ– National Stroke Foundation, 2010) Trang | 6