Tài liệu Hội nghị Chống đông và kiểm soát đông máu trong Ecmo

Nội dung text: Tài liệu Hội nghị Chống đông và kiểm soát đông máu trong Ecmo

1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM Đà Lạt, ngày 12-13/04/2018 CHỐNG ĐÔNG VÀ KIỂM SOÁT ĐÔNG MÁU TRONG ECMO BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC – BV CHỢ RẪY
2. Nội dung 1. Đại cương 2. Cơ sở sinh lý: quá trình đông máu trong ECMO 3. Biến chứng 4. Thuốc chống đông trong ECMO 5. Phương tiện, xét nghiệm theo dõi quá trình chống đông 6. Chiến lược phòng ngừa.
3. Đại cương . Thách thức lớn nhất trong quá trình ECMO là đạt và duy trì ngưỡng chống đông an toàn và hiệu quả. . Mặc dù tiến bộ về kỹ thuật và chất liệu, chảy máu và huyết khối vẫn là biến chứng chiếm tỷ lệ cao nhất. . Tiếp xúc giữa máu với bề mặt lạ không có tế bào biểu mô làm hoạt hóa quá trình đông máu, tăng cường đáp ứng viêm. . Cân bằng sinh lý bình thường sẽ dịch chuyển sang hướng tăng đông.
4. Đại cương . Sử dụng thuốc chống đông là bắt buộc trong quá trình ECMO . Mục tiêu: • Ức chế tiểu cầu và quá trình đông máu tối thiểu hình thành huyết khối • Duy trì hoạt động đông máu nội sinh vừa đủ để ngăn ngừa biến chứng xuất huyết. Cân bằng tinh tế
5. Cơ sở sinh lý: hoạt hóa hệ thống đông máu . Tiếp xúc của máu với các bề mặt sinh học không có tế bào nội mô hoạt hóa hệ thống đông máu, kích hoạt tế bào và đáp ứng viêm. . Sự kích hoạt này làm rối loạn hệ thống đông máu vốn dĩ đã mất cân bằng do bệnh nặng. . ECMO hoạt hóa tiểu cầu, neutrophil, monocyte, lymphocyte, tế bào nội mô, hệ thống bổ thể cùng với cả con đường đông máu nội, ngoại sinh. . Tác dụng của dòng chảy rối hoặc “shear stress” do lưu lượng dòng ECMO kết tập tiểu cầu và fibrin Winkler et al. Monitoring Anticoagulation during ECLS. Serminars in thrombosis and Hemostasis. 2017; 43
6. Cơ sở sinh lý Hoạt hóa hệ thống đông máu Stephen A. Esper et al. Anesth Analg 2014;118:731–43
7. Cơ sở sinh lý: hoạt hóa tiểu cầu . Tiểu cầu bị kích hoạt và kết tập vào bề mặt hệ thống dây dẫn và màng ECMO. . Sự kết tập tiểu cầu và giải phóng các hóa chất trung gian khởi phát dòng thác đông máu và thu hút thêm tiểu cầu. . Số lượng tiểu cầu có thể giảm 40% vài giờ sau khởi động ECMO . Cả chức năng tiểu cầu cũng suy giảm trong quá trình ECMO (thúc đẩy do các yếu tố bn) dễ xuất huyết. Robinson et al.Care Med 1993;21(7):1029–1034
8. Cơ sở sinh lý: con đường đông máu . Con đường đông máu nội sinh là kích thích chính trong ECMO. . Ở những bn sau phẫu thuật (vd PT tim) hay tổn thương mô nhiều, sự giải phóng yếu tố mô cũng khởi phát đường đông máu ngoại sinh. . Tế bào monocyte hoạt hóa cũng giải phóng yếu tố mô Kích hoạt mạnh mẽ hệ thống đông máu dẫn đến rối loạn đông máu do tiêu thụ, thiếu hụt cả tiểu cầu và các yếu tố đông máu sau khởi động ECMO William et al. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia . 2009. Vol. 13
9. Biến chứng Xuất huyết vs. huyết khối: định nghĩa . Xuất huyết quan trọng “major bleeding”: xuất huyết trên lâm sàng và nồng độ Hb giảm > 2 g/dL/24 giờ hoặc > 20 mL/kg/24 giờ hoặc cần truyền hồng cầu lắng > 10 mL/kg/24 giờ . Xuất huyết não, phổi, sau phúc mạc hoặc xuất huyết cần phẫu thuật được xem là xuất huyết quan trọng. . Biến chứng huyết khối: • 20% bn cần phải thay màng hay các thành phần ECMO do huyết khối • Huyết khối có thể hình thành mọi nơi (hệ thống ECMO và bn), đặc biệt nơi dòng máu ứ đọng hoặc dòng chảy rối • Nghiên cứu trên tử thiết: 75% huyết khối không nhận biết gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc huyết khối: nhồi máu não, nhồi máu ruột Rastan AJ et al. Int J Artif Organs. 2006; 29:1121-1131
10. Biến chứng liên quan đến V-V ECMO ELSO Registry January 2017