Tài liệu Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực

Nội dung text: Tài liệu Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực

1. Tài liệu tham khảo CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH CẤP CỨU VÀ CHĂM SÓC TÍCH CỰC (Dành cho đào tạo Điều dưỡng trình độ cao đẳng) Lƣu hành nội bộ Năm 2021
2. MỤC LỤC Trang Bài 1 Đánh giá và xử trí ban đầu người bệnh cấp cứu ... 1 Bài 2 Chăm sóc bệnh nhân hôn mê . 6 Bài 3 Chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp ... 12 Bài 4 Chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp . 16 Bài 5 Chăm sóc bệnh nhân đặt nội khí quản 22 Bài 6 Chăm sóc bệnh nhân thở máy . 25 Bài 7 Chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa 30 Bài 8 Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp . 35 Bài 9 Chăm sóc bệnh nhân sốc phản vệ 40 Tài liệu tham khảo . 45
3. Bài 1 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU NGƢỜI BỆNH CẤP CỨU MỤC TIÊU 1. Trình bày được tình trạng bệnh nhân cấp cứu. 2. Trình bày cách xử trí ban đầu bệnh nhân cấp cứu. NỘI DUNG I. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CẤP CỨU: 1.1. Tình trạng cấp cứu và nhiệm vụ ngƣời cấp cứu: - Một bệnh nhân được coi là ở trong tình trạng cấp cứu khi người đó bị rối loạn nghiêm trọng một hay nhiều chức năng sống, đe doạ gây tử vong. - Do đó nhiệm vụ của người thầy thuốc cấp cứu tại tuyến cơ sở theo thứ tự ưu tiên là: + Làm sao nhanh chóng nhận ra được mức độ rối loạn các chức năng sống. + Tìm cách chặn đứng và đẩy lùi các rối loạn đó để giữ cho bệnh nhân sống. + Xác định nguyên nhân để loại bỏ các nguyên nhân có thể loại trừ được ngay. Sau khi sơ cứu, cần xác định bệnh nhân có cần chuyển tiếp lên tuyến trên hay không? Nên chuyển tiếp lên tuyến nào? Phương tiện? Các biện pháp hồi sức cần thiết trong khi chuyển bệnh?. 1.2. Thứ tự ƣu tiên các chức năng sống cần đƣợc đánh giá: - Để duy trì sự sống bình thường thì tất cả các chức năng sống đều phải hoạt động bình thường. Tuy nhiên về phương diện cấp cứu, có những chức năng sống cần được ưu tiên đánh giá tùy theo tần suất bị rối loạn và mức độ nhanh chóng gây tử vong khi bị rối loạn. Mặt khác, giữ sống bệnh nhân trước hết là giữ sống não bộ, mà hai chất tối thiết cho não bộ là oxy và glucose. Muốn vậy nạn nhân phải có: + A (Airways): một đường thở thông. + B (Breathing): một thông khí phế nang thích đáng. + C (Circulation): một tuần hoàn não tối thiểu để bảo đảm oxy hóa máu đủ và vận tải oxy và glucose lên não. * Phương pháp đánh giá các chức năng sống cấp cứu - Đánh giá chức năng hô hấp. Có thể chẩn đoán nhanh tình trạng mức độ suy hô hấp dựa vào: 1
4. + Tình trạng ý thức, dấu vã mồ hôi, cánh mũi phập phồng, tím tái quanh môi & dưới lưỡi. + Dấu co kéo cơ ức đòn chũm & dấu rút lõm hõm ức. + Sự mất cân xứng hoặc sự biến dạng lồng ngực, dấu rút lõm liên sườn. + Dấu gồng cơ thẳng bụng & dấu rút lõm lồng ngực. + Tần số thở (đồng thời biết luôn nhịp & biên độ thở). - Đánh giá chức năng tuần hoàn. Đánh giá sơ bộ chức năng tuần hoàn dựa vào: + Bắt mạch (kèm với nghe tim ), chú ý bắt mạch cả 2 tay. + Đánh giá tuần hoàn vi huyết quản dưới da: sắc da, nhiệt độ da, dấu nổi vân tím, thời gian tuần hoàn vi quản. + Đo huyết áp tư thế nằm rồi tư thế ngồi. Nếu có huyết áp bất thường thì về sau cần kiểm tra huyết áp cả 4 chi. Ta có thể gặp những tình huống sau:  Mạch quay rõ, đều, huyết áp bình thường, tay chân ấm thì bệnh nhân không có vấn đề cấp cứu tuần hoàn.  Mạch quay bắt không được thì sờ động mạch cảnh. Nếu trong 3 giây mà sờ không có mạch cảnh thì xem như có ngừng tuần hoàn lúc ấy phải hồi sức ngay. - Đánh giá chức năng thần kinh. + Co giật nếu có là điều hiển nhiên thấy ngay được. + Hôn mê: nghi ngờ bệnh nhân hôn mê khi thấy người bệnh nhắm mắt kín hoặc 2 mắt mở nhưng không tỏ vẻ gì hay biết về ngoại cảnh. Ta xác định có hôn mê hay không và sơ bộ ước định mức độ hôn mê bằng thang điểm hôn mê Glasgow = GCS. II. XỬ TRÍ BAN ĐẦU NGƢỜI BỆNH CẤP CỨU: 2.1. Hô hấp: Làm đường thở thông để cho không khí đi vào phế nang được. * Biện pháp và kỹ thuật: - Làm ưỡn cổ tối đa bằng cách kê 1 gối dưới vai cho cổ ngữa lui sau. Biện pháp này bị chống chỉ định khi nạn nhân có chấn thương vùng cột sống cổ, khi đó ta dùng thủ thuật làm trật hàm dưới ra trước bằng cách đặt 2 ngón tay cái ở gò má, các ngón tay kia đặt ở sau 2
5. nhánh lên xương hàm dưới và ấn mạnh xương hàm dưới ra trước. Hai biện pháp trên sẽ làm cho lưỡi đi ra trước làm thông đường thở trên. - Nếu thấy nạn nhân ngạt thở hoặc thở rít ồn ào thì khả năng có dị vật hay chất nôn, chất tiết trong hầu họng lúc ấy ta dùng kỹ thuật 2 ngón tay bắt chéo để mở miệng bệnh nhân và dùng ngón trỏ và giữa của tay kia móc chất nôn, chất tiết, dị vật trong miệng bệnh nhân. Nếu bệnh nhân vẫn còn thở rít thì có thể có dị vật thanh quản và lúc ấy thử dùng thủ thuật Heimlich để tống dị vật. - Nghe thở khò khè lúc ấy sẽ dùng sonde hút dịch mũi hầu họng. Ống thông phải đưa vào sâu tối thiểu là bằng khoảng cách cánh mũi - dái tai. - Nếu hôn mê sâu thì phải đặt ngay 1 canule Mayo để đề phòng tụt lưỡi. - Nếu chướng bụng nhiều thì đặt ngay 1 sonde dạ dày và hút. - Nếu suy hô hấp quá nặng, đã có các dấu mất bù thì cần chủ động đặt nội khí quản sớm để hút dịch ở sâu và thông khí hổ trợ. - Trong trường hợp khó thở thanh.quản độ 3 mà không có điều kiện đặt nội khí quản hay mở khí quản ngay thì có thể chọc 1 kim lớn qua màng nhẫn - giáp. - Cho thở oxy qua sonde mũi: sonde phải đưa sâu 1 khoảng bằng 2/3 khoảng cách cánh mũi - dái tai bệnh nhân để cho đầu sonde nằm ở lỗ mũi sau, và cho thở oxy với lưu lượng bằng thông khí phút của bệnh nhân (5 – 6 lít/phút) thì nồng độ oxy sẽ đạt 40%. - Tùy điều kiện mà làm thông khí miệng-miệng, bóp bóng qua mặt nạ hay đặt nội khí quản và bóng qua nội khí quản hoặc bóp bóng qua kim chọc qua màng nhẫn giáp. 2.2. Tuần hoàn: * Biện pháp và kỹ thuật: - Nếu suy tuần hoàn do giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu: thì phục hồi ngay thể tích tuần hoàn bằng cách bơm trực tiếp vào tĩnh mạch 20 ml dịch/kg. Tùy điều kiện dịch sẳn có mà ta có thể cho: + Hoặc: (Ringer Lactate x 20 ml /kg) + (20 cc glucose 20%) (nếu trẻ có hôn mê). + Hoặc: (Bicana 14% x 6 cc/kg) + (NaCl 9%o x 14 cc/kg) + (20 cc glucose 20%). + Hoặc: (NaCl 9%o x 20 cc/kg) +( 20 cc glucose 20%). - Có thể tiêm lập lại 1 - 2 lần nếu cần cho đến khi bắt được mạch, sau đó tiếp tục truyền dịch muối - đường với tốc độ thích hợp tùy theo yêu cầu lâm sàng. - Trường hợp ngừng tuần hoàn: cần kết hợp ép tim và thông khí nhân tạo ngay. 2.3. Thần kinh. 3
6. * Biện pháp và kỹ thuật: - Lorazepam: Liều : 0.05-0.10 mg/kg IV. Do tác dung bắt đầu nhanh và tác dụng kéo dài, nên Lorazepam được chọn hơn Diazepam tiêm tĩnh mạch - Nếu không có Lorazepam thì dùng Diazepam: tiêm tĩnh mạch chậm với liều 0.2 - 0.3 mg/kg, có thể tiêm lập lại nếu cần nhưng không quá 5 mg ở trẻ bú mẹ và quá 10 mg ở trẻ > 2 tuổi. Thuốc chỉ có tác dụng kéo dài 20 - 30 phút nên phải cho duy trì với Phenobarbital. - Nếu không có Diazepam thì dùng Phenobarbital tiêm tĩnh mạch chậm với liều 10 mg/kg/lần ; có thể lập lại (tổng liều tấn công trong ngày đầu là 20 mg/kg). 2.4. Hôn mê: * Biện pháp và kỹ thuật: - Đặt bệnh nhân nằm ngữa cổ và nghiêng đầu sang 1 bên hoặc nằm tư thế nữa sấp. - Đặt canule Mayo nếu bệnh nhân hôn mê độ III trở lên. - Đặt sonde dạ dày hút sạch dạ dày và tạm ngừng ăn đường miệng. * Chỉ khi nào đã thực hiện tốt 3 bước sơ cứu A, B, C, nói trên, nghĩa là đã bảo đảm cho bệnh nhân: - Có một đường thở thông. - Có một thông khí phế nang với nồng độ oxy thích đáng. - Có một tuần hoàn hữu hiệu tối thiểu bảo đảm sự tưới máu não. - Bảo đảm bệnh nhân không bị chết đột ngột do co giật gây ngạt thở, do sặc chất nôn vào đường thở vì hôn mê. - Bảo đảm đủ glucose cho não bộ. Thì khi đó ta mới rời bệnh nhân đi khai thác bệnh sử, tiền sử xong quay vào thăm khám lâm sàng toàn diện để có chẩn đoán đầy đủ và cho y lệnh điều trị hoàn chỉnh thích hợp, cũng như quyết định cho làm thêm những xét nghiệm phụ cần thiết cho việc chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân hay quyết định cho chuyển bệnh nhân lên tuyến nào,bằng phương tiện gì. 4
7. CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ Câu 1. Thứ tự cấp cứu ngưng tuần hoàn hô hấp là: A. Airways, Breathing, Circulation. B. Airways, Circulation, Breathing. C. Breathing, Airways, Circulation. D. Tất cả đều đúng. Câu 2. Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi, nồng độ oxy bao nhiêu lít/phút? A. 2 – 3 lít/phút. B. 5 – 6 lít/phút. C. 7 – 8 lít/phút. D. 9 – 10 lít/phút. Câu 3. Nếu hôn mê sâu thì phải đặt ngay 1 canule Mayo để đề phòng: A. Khó thở. B. Nấc cục. C. Tụt lưỡi. D. Nuốt khó. Câu 4. Dịch truyền có thể sử dụng trong trường hợp giảm tuần hoàn cấp là: A. Ringer Lactate B. NaCl 9%o. C. Bicana 14% . D. Tất cả đều đúng. 5
8. Bài 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HÔN MÊ MỤC TIÊU: 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và cách đánh giá bệnh nhân hôn mê theo thang điểm Glasgow 2. Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hôn mê NỘI DUNG: I. BỆNH HỌC: 1.1. Định nghĩa: Hôn mê chỉ là 1 trạng thái bệnh lý, biểu hiện lâm sàng bằng rối loạn ý thức, kém nhạy cảm đối với các kích thích của ngoại cảnh và dẫn đến những đáp ứng kém, nghĩa là người bệnh giảm hoặc mất ý thức, mất vận động tự chủ, mất cảm giác nhưng còn duy trì các hoạt động của tuần hoàn, hô hấp và bài tiết - Ba yếu tố mất: vận động tự chủ, ý thức, cảm giác - Ba yếu tố còn: hô hấp, tim mạch, bài tiết Hôn mê bao giờ cũng là một biểu hiện nặng, là triệu chứng hoặc biến chứng cuối cùng của rất nhiều bệnh. Tùy theo nguyên nhân mà hôn mê có thể xảy ra đột ngột hay dần dần. Chẩn đoán nguyên nhân đôi khi rất khó, nhất là người bệnh chỉ đến có 1 mình, không có người nhà đi kèm để phản ánh tình trạng trước khi hôn mê Cơ sở giải phẫu học của hôn mê - Tổn thương cả hai bán cầu đại não (cấu trúc, do thuốc hoặc do chuyển hóa), do tổn thương lan tỏa (ngộ độc carbon, viêm não ) hoặc - Tổn thương một bán cầu chèn ép thân não (ví dụ: Máu tụ ngoài màng cứng, u não, áp xe não) hoặc - Tổn thương thân não, chèn ép hệ thống lưỡi kích hoạt lên (ví dụ: Xuất huyết cầu não hoặc nhồi máu tiểu não chèn ép vào u thân não – hố sau) 1.2. Nguyên nhân: - Hôn mê thần kinh + Chấn thương (tiền sử có té ngã, chấn thương sọ não) 6
9. + Tai biến mạch máu não + U não + Các nhiễm khuẩn: Viêm màng não, viêm não, áp xe não + Động kinh - Hôn mê do nhiễm độc + Ngộ độc rượu cấp + Ngộ độc thuốc: Barbiturate và các thuốc an thần khác, thuốc gây nghiện + Ngộ độc phospho hữu cơ + Ngộ độc khí CO - Hôn mê do rối loạn chuyển hóa + Rối loạn chuyển hóa: suy thận (tăng ure máu), hôn mê gan (xơ gan, viêm gan cấp hay mãn) + Đái tháo đường + Hạ đường huyết - Nguyên nhân khác + Nhiễm trùng nặng + Ngưng tim + Sản giật + Suy hô hấp mãn tính + Rối loạn nước điện giải và thăng bằng acid – bazơ + Rối loạn nội tiết: suy giáp, suy vỏ thượng thận, suy tuyến yên + Thiếu oxy máu + Điện giật 1.3. Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow: - Mở mắt (E) + Tự mở mắt 4 điểm + Gọi thì mở mắt . 3 điểm + Kích thích đau mở mắt . 2 điểm + Làm gì cũng không mở . 1 điểm - Nói (V) + Nói, định hướng tốt .. 5 điểm + Nói, định hướng sai lầm 4 điểm 7
10. + Dùng từ không phù hợp 3 điểm + Phát âm vô nghĩa ... 2 điểm + Không trả lời . 1 điểm - Vận động (M) + Theo lệnh . 6 điểm + Đáp ứng tại nơi bị kích thích đau 5 điểm + Cử động co khi bị kích thích đau 4 điểm + Co cứng khi bị kích thích đau (gồng cứng mất vỏ) . 3 điểm + Duỗi cứng khi bị kích thích đau (gồng cứng mất não) 2 điểm + Không cử động gì . 1 điểm  Thang điểm Glasglow tối đa là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm - Tỉnh: 13 – 15 điểm - Lơ mơ: 9 – 12 điểm - Hôn mê: 3 – 8 điểm. Khi bệnh nhân có Glasglow = 3 điểm, tiên liệu tử vong  Trong trường hợp bệnh nhân bị mất ngôn ngữ hoặc đặt ống nội khí quản, mở khí quản thì thang điểm Glasglow sẽ trở nên không còn chính xác nữa II. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1. Nhận định: Khi tiếp cận 1 bệnh nhân cần phải: - Quan sát tổng trạng, sắc mặt bệnh nhân - Đánh giá tình trạng: + Hô hấp: bệnh nhân tự thở hay có trợ thở? Nhịp thở? Kiểu thở? + Tuần hoàn: mạch nhanh hay chậm? huyết áp cao, thấp, kẹp? + Tiêu hóa: tiêu chảy hay táo bón? + Tiết niệu: tiểu nhiều hay ít? tự chủ hay không? - Tình trạng thần kinh: qua thang điểm Glassgow xem bệnh nhân lơ mơ hay hôn mê? Nếu mê thì xem mê sâu hay vừa? Tình trạng thần kinh ra sao? Có yếu liệt gì không? - Hỏi người nhà về tình trạng của bệnh nhân: + Có chấn thương sọ não hay không? + Tiền sử bệnh mạch máu não, tim, tiểu đường + Đang uống thuốc gì?Có tiếp xúc chất độc gì hay không? + Yếu tố tâm lý 8