Tài liệu Bệnh tâm thần phân liệt

Nội dung text: Tài liệu Bệnh tâm thần phân liệt

1. BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT PGS.Ts. Phạm văn Mạnh Ths Lê Sao Mai I. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1-Trình bày được khái niệm, dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt. 2-Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của bệnh tâm thần phân liệt. 3-Liệt kê được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt 4-Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh tâm thần phân liệt và phòng bệnh 5-Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc an thần kinh thiết yếu và chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng. II. NỘI DUNG 1. Đại cương Tâm thần phân liệt là một bệnh tâm thần nặng có tính chất tiến triển từ từ, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu từ từ, làm cho họ dần dần tách ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong (thế giới tự kỷ), làm cho tình cảm của họ khô lạnh dần, khả năng làm việc ngày một sút kém và có những hành vi dị kì khó hiểu. Bệnh chiếm tỷ lệ 0,3-1% dân số thế giới, ở Việt Nam khoảng 0,7%. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trẻ (18-40 tuổi) tỷ lệ mắc ở nam cũng tương tự như ở nữ giới. 2. Các triệu chứng lâm sàng trong bệnh tâm thần phân liệt 2.1.Triệu chứng âm tính Triệu chứng âm tính của bệnh nhân tâm thần phân liệt thể hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có, sự mất tính chất toàn vẹn, thống nhất trong các mặt của hoạt động tâm thần. Triệu chứng âm tính gồm 2 loại chủ yếu: + Thiếu hoà hợp trong hoạt động tâm thần và tự kỷ.
2. + Giảm sút thế năng tâm thần. 2.1.1.Tính thiếu hoà hợp Tính thiếu hoà hợp biểu hiện tính hai chiều,trái ngược, tính dị kỳ khó hiểu, tính khó thâm nhập,tính phủ định và tính tự động và được thể hiện rõ nét nhất trong 3 mặt hoạt động tâm thần chính là: tư duy, cảm xúc và hành vi tác phong. Tính tự kỷ cũng mang những tính chất trên nhưng ở mức độ cao hơn, nổi bật là tính dị kỳ, khó hiểu, khó thâm nhập.Thế giới tự kỷ là thế giới bên trong riêng biệt hết sức kỳ lạ. Người bệnh đi vào thế giới nội tâm, thế giới của riêng mình với các qui luật tự nhiên và xã hội đều bị đảo lộn.Người bệnh suy nghĩ và làm những điều kỳ dị không ai có thể hiểu được. 2.1.2.Các triệu chứng giảm sút thế năng tâm thần Giảm sút thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệt tình trong mọi hoạt động tâm thần. Người bệnh biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tư duy ngày càng nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối,dần dần không muốn làm bất cứ một việc gì. 2.2.Các triệu chứng dương tính Các triệu chứng dương tính là các triệu chứng xuất hiện trong quá trình bị bệnh. Triệu chứng dương tính rất phong phú, đa dạng và luôn luôn biến đổi, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế bằng các triệu chứng dương tính khác. Ví dụ: các cơn hưng cảm,trầm cảm, các biểu hiện hoang tưởng, ảo giác, tâm thần tự động, ám ảnh, nhân cách giải thể... 2.3.Các triệu chứng âm tính và dương tính kết hợp trong tâm thần phân liệt Các triệu chứng âm tính và dương tính trong tâm thân phân liệt đều biểu hiện trong các mặt của hoạt động tâm thần. Mối liên quan giữa các triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc vào các thể tiến triển. Các thể tiến triển càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng chiếm ưu thế. 2.3.1. Rối loạn tư duy
3. Rối loạn tư duy biểu hiện cả trong hình thức và nội dung. Ngôn ngữ của người bệnh thường sơ lược, tối nghĩa,ẩn dụ, khó hiểu, thường hay gặp hiện tượng thêm từ khi nói, lời nói bị ngắt quãng... Dòng tư duy nhanh hoặc chậm, nói một mình hoặc không nói hoặc có cơn xung động lời nói. Rối loạn thể hiện trong quá trình liên tưởng thường nói đầu gà đuôi vịt, hỗn độn, lặp đi lặp lại. Hai nét đặc trưng nhất của rối loạn tư duy trong trong tâm thần phân liệt là hội chứng tâm thần tự động và hoang tưởng bị chi phối. Những cảm giác, những ý nghĩ của người bệnh dường như bị người khác biết hay lấy mất. 2.3.2. Rối loạn tri giác Rối loạn tri giác đặc trưng nhất là các ảo giác thính giác (ảo thanh) có nội dung bình phẩm về những hành vi của người bệnh hoặc thảo luận với nhau và phê phán bệnh nhân, ảo thanh cũng có thể mang nội dung đe doạ, cưỡng bức hay ra lệnh cho người bệnh. Các loại ảo giác khác như ảo giác thị giác (ảo thị), ảo giác khứu giác (ảo khứu), ảo giác vị giác (ảo vị)...cũng có thể xuất hiện nhưng ít gặp hơn so với ảo thanh. Một số bệnh nhân có các rối loạn cảm giác trong cơ thể nhất là trong các cơ quan nội tạng hoặc giải thể nhân cách. 2.3.3.Rối loạn cảm xúc Trong tâm thần phân liệt những thay đổi cảm xúc thường xuất hiện sớm. Các rối loạn cảm xúc đặc trưng là cảm xúc ngày càng khô lạnh, cùn mòn. Người bệnh mất dần tình cảm với những người xung quanh, bàng quan lạnh nhạt với những sở thích, thú vui cũ. Cảm xúc trái ngược với nội dung lời nói và hoàn cảnh xung quanh hoặc cảm xúc hai chiều khi biểu lộ vừa yêu lại vừa ghét với cùng một đối tượng. 2.3.4. Rối loạn tâm lý -vận động Rối loạn đặc trưng là trạng thái căng trương lực biểu hiện bằng 2 trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau.
4. Trong trạng thái kích động, lời nói và động tác mang tính chất định hình. Có trường hợp xung động tấn công người khác nhưng thời gian diễn ra rất ngắn sau đó lại quay về trạng thái phủ định căng trượng lực. Trong trạng thái bất động, người bệnh sững sờ và có những triệu chứng giữ nguyên dáng, uốn sáp, tạo hình. 2.3.5. Rối loạn ý chí Người bệnh dần dần mất sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không không hiệu quả, mất dần các thói quen hoạt động nghề nghiệp cũ đến nỗi không muốn làm bất cứ việc gì nữa 3.Tiến triển của bệnh Tâm thần phân liệt 3.1.Giai đoạn báo trước Thời kỳ đầu người bệnh thường có những biểu hiện mơ hồ như suy nhược thần kinh. Giai đoạn tiếp theo người bệnh thấy cảm giác bị động tăng dần đuối sức trước cuộc sống, không theo kịp những biến đổi hàng ngày với xung quanh. 3.2.Giai đoạn toàn phát Các triệu chứng khởi đầu tăng lên đồng thời xuất hiện các triệu chứng loạn thần rầm rộ, phong phú, bao gồm các triệu chứng dương tính như ảo giác, hoang tưởng và các triệu chứng âm tính như thiếu hoà hợp.Tuỳ theo các hội chứng và triệu chứng chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng người ta chia tâm thần phân liệt thành các thể bệnh khác nhau. 3.2.1. Thể hoang tưởng (thể Paranoid) Thể hoang tưởng là thể thường gặp nhất của bệnh tâm thần phân liệt trên lâm sàng. Các triệu chứng nổi bật là các hoang tưởng và ảo giác. Các hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, kiểm tra, và hoang tưởng bị truy hại. Các ảo giác thường gặp nhất là ảo giác thính giác với nội dung phổ biến là bình phẩm về suy nghĩ và hành vi của người bệnh hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân hoặc đe dọa, ra lệnh cho bệnh nhân. Các loại ảo giác khác như ảo giác
5. thị giác, ảo giác khứu giác,ảo giác vị giác...cũng có thể xuất hiện nhưng ít gặp và hiếm khi chiếm ưu thế trên bệnh cảnh lâm sàng. Bệnh nhân có thể có hội chứng tâm thần tự động với biểu hiện:Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, bị đánh cắp hoặc tư duy bị phát thanh. Ngoài ra có thể gặp các biểu hiện như tri giác sai thực tại và giải thể nhân cách. Cảm xúc thường ít bị cùn mòn hơn so với các thể khác. Rối loạn cảm xúc thường gặp thường là cảm xúc không thích hợp ở mức độ nhẹ như cáu gắt, giận dữ, sợ hãi,nghi ngờ. Các triệu chứng âm tính thường xuất hiện muộn và không nặng nề. 3.2.2. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Biểu hiện lâm sàng nổi bật là hội chứng kích động thanh xuân. Bệnh nhân có những hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗn độn hời hợt, lúc khóc, lúc cười, có khi hát nói huyên thuyên, có khi trêu chọc mọi người xung quanh. Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ viết mới, giả giọng địa phương, giả giọng nước ngoài. Các hoang tưởng thoáng qua và rời rạc. Hành vi,tác phong điệu bộ như nhăn mặt, nheo mắt, tinh nghịch, quấy phá. Có thể có hội chứng căng trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ. 3.2.3. Thể căng trương lực Bệnh thường xuất hiện cấp tính, người bệnh trong giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính nết, ít nói, ít hoạt động.Tiếp theo bệnh nhân xuất hiện kích động dữ dội có tính chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không mục đích, không chịu ảnh hưởng của các kích thích bên ngoài sau đó chuyển dần sang bất động, sững sờ, tăng trương lực cơ cứng như gỗ, không nói, không ăn, phủ định chống đối. Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài như triệu chứng gối không khí, uốn sáp tạo hình hoặc vâng lời tự động hoặc phủ định. 3.2.4. Tâm thần phân liệt thể không biệt định.
6. 3.2.5. Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt. 3.2.6. Tâm thần phân liệt thể di chứng. 3.2.7. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần. 3.3. Giai đoạn di chứng Các triệu chứng dương tính mờ dần chỉ còn các triệu chứng âm tính nổi bật: hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, bị động trước cuộc sống thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội... 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán sớm Căn cứ vào các triệu chứng báo trước : Trạng thái suy nhược tư duy mơ hồ không liên quan, cảm xúc thiếu hòa hợp, cảm xúc hai chiều, ngại tiếp xúc với thể giới xung quanh... Tuy nhiên chẩn đoán trong giai đoạn này gặp rất nhiều khó khăn, phải quan sát nhiều lần, phải phân biệt với nhiều trạng thái rối loạn tâm thần khác. 4.2. Chẩn đoán xác định Các tiêu chuẩn lâm sàng: a- Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh. b- Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt với vận động cơ thể hay các chi hoặc có liên quan đến những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng. c- Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể. d- Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về văn hoá và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhiên( ví dụ có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với người của thế giới khác...)
7. e- Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng f- Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt. g-Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp,phủ định, không nói hay sững sờ. h- Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra i- Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội. *Để chẩn đoán tâm thần phân liệt bệnh nhân phải có : - Một triệu chứng rất rõ hoặc hai triệu chứng nếu không rõ thuộc vào nhóm từ a đến d hoặc ít nhất là hai triệu chứng thuộc trong các nhóm từ e đến i - Các triệu chứng trên phải tồn tại trong thời gian ít nhất là 1 tháng. - Không có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng phân liệt cũng như không có các bệnh tổn thương não, động kinh, bệnh nhân đang trong trạng thái nhiễm độc ma tuý. 4.3. Chẩn đoán phân biệt 4.3.1. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần với nhân cách phân liệt Ở nhân cách phân liệt, người bệnh từ bé ít tiếp xúc xã giao, thích cô độc. 4.3.2. Tâm thần phân liệt thể căng trương lực với - Sững sờ căng trương lực trong các bệnh khác như nhiễm độc, nhiễm trùng, tai biến mạch máu não Trong sững sờ căng trương lực của bệnh tâm thần phân liệt có các triệu chứng đặc biệt như uốn sáp, tạo hình, nhại lời, nhại động tác.
8. - Kích động căng trương lực Kích động căng trương lực của bệnh tâm thần phân liệt có những triệu chứng tâm thần kỳ dị, kích động mà không gia tăng cảm xúc. 4.3.3. Tâm thần phân liệt thể cảm xúc phân liệt với Loạn thần hưng trầm cảm, trầm cảm có loạn thần... 4.3.4. Tâm thần phân liệt thể hoang tưởng với Loạn thần phản ứng, loạn thần do nhiễm trùng, nhiễm độc... 4.3.5. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có tổn thương thực thể ở não U não, tai biến mạch máu não, viêm não... 5. Bệnh nguyên, bệnh sinh Đến nay vấn đề bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh tâm thần phân liệt vẫn chưa rõ ràng.Tuy nhiên tác giả đã đi đến thống nhất bệnh tâm thần phân liệt do nhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại của các nhân tố thuộc tính cơ thể với các nhân tố thuộc tính ngoại lai. 6.1. Yếu tố di truyền Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nếu cha và mẹ một trong hai người bị mắc bệnh tâm thần phân liệt thì tỷ lệ con mắc bệnh là 7 - 18%. Nếu cả cha và mẹ cùng bị bệnh tâm thần phân liệt thì tỷ lệ con bị mắc bệnh là 40 - 68%. 5.2. Nhân tố ngoại lai Bệnh tâm thần phân liệt có thể phát sinh sau khi bị nhiễm trùng, sau đẻ, hoặc sau sang chấn tâm thần. Nhiều tác giả cho rằng bệnh có nguyên nhân nhiễm trùng như lao, giang mai, do tự nhiễm độc... Tuy nhiên nhân tố ngoại lai chưa được chứng minh đầy đủ. 5.3. Yếu tố sinh hoá trong bệnh tâm thần phân liệt Có những công trình nghiên cứu về sinh hóa cho thấy ở người bệnh tâm thần phân liệt một số triệu chứng liên quan tới rối loạn sản xuất, chuyển hoá, phân huỷ
9. các chất trung gian hoá học thần kinh, các amin sinh học, các an pha globumin chậm. 6.Tiên lượng 6.1.Tiên lượng tốt - Nhân cách trước khi có bệnh bình thường. - Quan hệ xã hội trước khi có bệnh bình thường. - Yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh rõ ràng. - Khởi đầu cấp tính. - Khởi đầu ở tuổi trung niên. - Có lú lẫn tâm thần hay rối loạn khí sắc rõ rệt. - Tiền sử gia đình không có bệnh tâm thần phân liệt. 6.2. Tiên lượng xấu - Nhân cách trước khi có bệnh không bình thường - Quan hệ xã hội trước khi có bệnh không thỏa đáng - Không có yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh - Khởi đầu âm thầm từ từ - Khởi đầu càng trẻ càng xấu - Cảm xúc phẳng lặng hay không hòa hợp - Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt 7. Điều trị 7.1. Nguyên tắc điều trị
10. -Vì nguyên nhân của bệnh chưa rõ ràng nên điều trị bệnh tâm thần phân liệt là điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng tâm lý xã hội. -Kết hợp nhiệu biện pháp điều trị khác tuỳ từng giai đoạn phát triển của bệnh. -Phải chữa bệnh sớm chữa lâu dài, liên tục và theo dõi người bệnh gần như suốt đời. 7.2. Các liệu pháp điều trị 7.2.1. Điều trị bằng tâm lý - Làm người bệnh an tâm tin tưởng vào kết quả điều trị, chống các tư tưởng bi quan lo lắng, chán đời, hăng hái tham gia vào các sinh hoạt xã hội, lao động, học nghề. - Gia đình người bệnh nhận thức được bệnh, chấp nhận bệnh nhân, cảm thông và quan tâm đến người bệnh. 7.2.2. Điều trị bằng lao động và tái thích ứng xã hội Làm phục hồi các khả năng này ở người bệnh. 7.2.3. Điều trị bằng choáng điện Chỉ định với các trạng thái căng trương lực, hội chứng trầm cảm, kích động và các trường hợp kháng thuốc. 7.2.4. Điều trị bằng thuốc chống loạn thần Tâm thần phân liệt được chia làm nhiều thể khác nhau. Tuy nhiên, không có chiến lược điều trị riêng cho từng thể bệnh, ngoại trừ việc sử dụng nhóm Benzodiazepine cho thể căng trương lực. Quá trình điều trị càng sớm thì khả năng đáp ứng điều trị của bệnh nhân càng tốt hơn Đối với những bệnh nhân đáp ứng với thuốc chống loạn thần kém có thể phối hợp với một hay vài loại thuốc hoặc kết hợp với liệu pháp sốc điện hoặc cân nhắc sử dụng các an thần kinh mới cũng mang lại hiệu quả tốt. 7.2.4.1. Sử dụng thuốc chống loạn thần trong giai đoạn cấp tính - Nguyên tắc: