Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong chẩn đoán bệnh da bóng nước tự miễn

Nội dung text: Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong chẩn đoán bệnh da bóng nước tự miễn

1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 SỰ TƢƠNG HỢP GIỮA LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH DA BÓNG NƢỚC TỰ MIỄN Trần Hương Giang1, Lê Thị Ái Nhân2, Đặng Hoàng Minh1, Đoàn Thị Phương Thảo1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh da bóng nước tự miễn là một nhóm bệnh da đa dạng. Bệnh thường mạn tính, có thể gây biến chứng nguy hiểm nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hơn nữa, một số loại bệnh đi kèm với bệnh hệ thống, bệnh lý ác tính, có nhiều nguy cơ diễn tiến nặng, thậm chí gây tử vong. Tiên lượng và điều trị các bệnh da bóng nước tự miễn đòi hỏi phân loại và chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, các loại bệnh này có nhiều đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học chồng lấp với nhau và với các bệnh bóng nước không do tự miễn. Hiện nay, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các bệnh da bóng nước tự miễn. Mục tiêu: So sánh hiệu quả chẩn đoán và khảo sát sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong chẩn đoán các bệnh da bóng nước tự miễn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 92 trường hợp được chẩn đoán xác định bệnh da bóng nước tự miễn bằng phép nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp tại Bộ môn Mô Phôi - Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 1/9/2019 đến 31/6/2021. Kết quả: Trong tổng số 92 trường hợp, khác biệt chẩn đoán giữa lâm sàng và mô bệnh học, giữa lâm sàng và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, giữa mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp là không có ý nghĩa thống kê (McNemar test, p > 0,05); có sự phù hợp chẩn đoán ở mức độ vừa giữa lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (Kappa test, BP = 0,522, CI=0,95). Trong nhóm bệnh da bóng nước tự miễn trong thượng bì, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có hiệu quả chẩn đoán tương đương nhau và có vai trò quan trọng trong hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng; đồng thời, có sự tương hợp mạnh giữa ba phương pháp chẩn đoán (Kappa test, BP = 0,758, CI=0,95). Trong nhóm bệnh da bóng nước dưới thượng bì tự miễn, sự khác biệt trong từng cặp phương pháp chẩn đoán là có không ý nghĩa thống kê (McNemar test, p > 0,05) và có sự đồng thuận ở mức độ thấp giữa ba phương pháp chẩn đoán (Kappa test, BP = 0,171, CI=0,95). Kết luận: Sự phối hợp lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có hiệu quả cao trong chẩn đoán các bệnh da bóng nước tự miễn. Chẩn đoán dựa trên mô bệnh học có giá trị cao trong nhóm bệnh pemphigus. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định các bệnh da bóng nước tự miễn. Từ khóa: bệnh da bóng nước tự miễn, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán giải phẫu bệnh 1Bộ môn Mô Phôi – Giải Phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Khoa Giải Phẫu Bệnh – Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Ái Nhân ĐT: 0966986481 Email: ainhan1004@gmail.com 110 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Nghiên cứu Y học ABSTRACT THE CONCORDANCE BETWEEN CLINICAL, HISTOLOGICAL AND DIRECT IMMUNOFLUORESCENCE DIAGNOSIS IN AUTOIMMUNE BULLOUS DERMATOSES Tran Huong Giang, Le Thi Ai Nhan, Dang Hoang Minh, Doan Thi Phuong Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 6 - 2021: 110 - 117 Background: Autoimmune bullous diseases represent a heterogenous group of bullous diseases that can be extremely debilitating with serious or systemic complication and even fatal that require timely diagnosis and treatment. Prognosis and diagnostic decisions of autoimmune bullous diseases are primarily predicated on prompt accurate and comprehensive diagnosis. Their non-specific clinical symptoms and overlapping histological features often pose challenges for diagnosis. Direct immunofluorescence microscopy is still the gold standard for the diagnosis of these diseases. Objective: To compare the efficacy and to analysis the concordance between clinical diagnosis, histological diagnosis, and direct immunofluorescence diagnosis in autoimmune bullous dermatoses. Material and methods: This analytical cross-sectional study was carried out on a total of 92 patients diagnosed with autoimmune bullous dermatoses by direct immunofluorescence test at Department of Embryology, Histology and Pathology of University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City from September 1st, 2019 to June 31st, 2021. Results: In the total 92 cases, the difference between paired diagnostic methods was not statistically significant (McNemar test, p > 0.05) and there was moderate concodance between clinical, histological, and direct immunofluorescence diagnosis (Kappa test, BP = 0.522, CI=0.95). In the pemphigus group, the diagnostic accuracy of histology and direct immunofluorescence were comparable to each other, and both significantly improved the accuracy of the clinical diagnosis. In the subepidermal group, the difference in each pair of the three diagnostic elements was not statistically significant (McNemar test, p > 0.05). The agreement between clinical, histological, and direct immunofluorescence diagnosis was substantial for the pemphigus group (Kappa test, BP = 0.758, CI=0.95), while this concordance was slight for the group of subepidermal autoimmune bullous diseases (Kappa test, BP = 0.171, CI=0.95). Conclusion: The diagnosis of autoimmune bullous diseases is efficiently based on the correlation between clinical, histopathological, and direct immunoflurescence features. Histology is highly useful for the diagnosis of pemphigus group. Direct immunofluorescence proves a crucial diagnostic method for the definite diagnosis. Key words: Autoimmune bullous dermatoses, direct immunofluorescence, clinical diagnosis, histopathological diagnosis (nhóm pemphigus) và (2) nhóm AIBD dưới ĐẶT VẤN ĐỀ thượng bì. Nhóm AIBD trong thượng bì gồm Bệnh da bóng nước tự miễn (AIBD) là một pemphigus thông thường (PV), pemphigus sùi nhóm bệnh da có tổn thương cơ bản là bóng (PVe), pemphigus l{ (PF), pemphigus đỏ da (PE), nước ở da và/ hoặc niêm mạc và có cơ chế bệnh pemphigus đặc hữu (EPF), pemphigus IgA sinh liên quan đến quá trình tự miễn(1). AIBD (IAP), pemphigus cận u (PNP), pemphigus dạng được phân loại dựa trên vị trí của bóng nước herpes (PH), pemphigus do thuốc (DIP)(1). Nhóm thành 2 nhóm(1): (1) nhóm AIBD trong thượng bì AIBD dưới thượng bì gồm pemphigoid bóng Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 111
3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 nước (BP), pemphigoid niêm mạc (MMP), ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU pemphigoid thai kỳ (GP), ly thượng bì bóng Đối tƣợng nghiên cứu nước mắc phải (EBA), bệnh IgA đường (LAD), lupus ban đỏ hệ thống thể bóng nước (BSLE) và Nghiên cứu được thực hiện trên 92 trường viêm da dạng herpes (DH)(1). Bệnh thường kéo hợp được chẩn đo{n x{c định AIBD bằng xét dài mạn tính, có thể gây biến chứng nguy hiểm, nghiệm DIF tại Bộ môn Mô Phôi - Giải Phẫu thậm chí tử vong nếu không được chẩn đo{n v| Bệnh, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh điều trị kịp thời. Mặt khác, một số loại bệnh có từ 01/09/2019 đến 31/07/2021. diễn tiến đặc biệt như BSLE đi kèm bệnh hệ Tiêu chuẩn chọn bệnh thống với nguy cơ tổn thương đa cơ quan, PNP Là mẫu sinh thiết tổn thương da của bệnh nằm trong bệnh cảnh bệnh lý ác tính với nguy cơ nhân (BN) được chẩn đo{n x{c định là AIBD tử vong cao, DH đi kèm với bệnh đường ruột bất dung nạp gluten (celiac), MMP có thể gây tổn Tiêu bản nhuộm Hematoxylin & Eosin thương niêm mạc trầm trọng, EBA có thể gây (H&E) cùng với thông tin và hình ảnh tổn biến chứng nặng do tạo sẹo(1). Tiên lượng v| điều thương đại thể đầy đủ. trị các bệnh da bóng nước tự miễn đòi hỏi phân Mẫu sinh thiết được chỉ định làm DIF để loại và chẩn đo{n chính x{c. Tuy nhiên, đ}y l| chẩn đo{n bệnh và thành công trong quy trình nhóm bệnh lý khó chẩn đo{n do có nhiều đặc nhuộm DIF. điểm lâm sàng và mô bệnh học chồng lấp với Phương pháp nghiên cứu nhau và với các bệnh bóng nước không do tự Thiết kế nghiên cứu miễn, đòi hỏi c{c phương ph{p khảo sát sự hiện diện của tự kháng thể trong mô và/hoặc trong Nghiên cứu được thực hiện theo phương tuần hoàn. Trong đó, xét nghiệm miễn dịch pháp cắt ngang phân tích với cỡ mẫu 92 trường huỳnh quang trực tiếp (DIF) tìm sự lắng đọng hợp. kháng thể trong mô hiện nay vẫn được xem là Cách thu thập và xử lý số liệu tiêu chuẩn vàng cho chẩn đo{n(2,3,4). Với mong Chẩn đo{n l}m s|ng được thu thập từ phiếu muốn đ{nh gi{ v| {p dụng phương ph{p DIF chỉ định làm xét nghiệm gỉải phẫu bệnh. Chẩn kết hợp với lâm sàng và khảo sát mô bệnh học đo{n dựa trên mô bệnh học khảo sát vi thể tiêu trong chẩn đo{n c{c AIBD, chúng tôi đặt ra câu bản nhuộm H&E của mẫu sinh thiết tổn thương hỏi “Lâm sàng, mô bệnh học và DIF có sự tương (Bảng 1). Tiêu bản nhuộm DIF được quan sát hợp như thế nào trong phân loại và chẩn đo{n dưới kính hiển vi huỳnh quang để đưa ra chẩn các AIBD?”. đo{n trên DIF (Bảng 2). Trường hợp c{c đặc Mục tiêu điểm ghi nhận không đủ để đưa ra c{c chẩn So sánh hiệu quả chẩn đo{n v| khảo sát sự đo{n như đã nêu thì xếp v|o nhóm “không rõ tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và miễn loại”. dịch huỳnh quang trực tiếp trong chẩn đo{n các bệnh da bóng nước tự miễn. Bảng 1. Chẩn đoán trên mô bệnh học dựa trên một số tính chất vi thể điển hình Đặc điểm vi thể trên tiêu bản H&E Chẩn đoán trên tiêu bản H&E Bóng nước trong thượng bì, trên lớp đáy kèm hiện tượng ly gai thượng bì Pemphigus sâu (PV, PVe, PNP, IAP thể SPD) sâu và/hoặc ly gai nang lông Bóng nước trong thượng bì, trong lớp hạt hoặc dưới lớp sừng kèm theo ly Pemphigus nông (PF, PE, PH, IAP thể IEN) gai thượng bì nông và/hoặc ly gai nang lông 112 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Nghiên cứu Y học Đặc điểm vi thể trên tiêu bản H&E Chẩn đoán trên tiêu bản H&E Bóng nước trong thượng bì không rõ nông hay sâu hoặc không có ly gai Bóng nước trong thượng bì không rõ loại Bóng nước dưới thượng bì, đơn ngăn, đường viền nhú bì rõ, có hiện diện Phù hợp BP bạch cầu ái toan (BCAT) Bóng nước dưới thượng bì đa ngăn và thấm nhập ưu thế bạch cầu đa nhân Phù hợp LAD/BSLE trung tính Bóng nước dưới thượng bì thấm nhập ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính Phù hợp DH có vi áp-xe chứa bạch cầu đa nhân trung tính ở đỉnh nhú bì và mất đường viền nhú bì Bóng nước dưới thượng bì không mang các đặc điểm chẩn đoán phù hợp Bóng nước dưới thượng bì không rõ loại BP, LAD hoặc DH Bảng 2. Chẩn đoán dựa trên các đặc điểm DIF Loại kháng thể Vị trí lắng đọng Kiểu lắng đọng Cường độ lắng đọng Chẩn đoán trên DIF IgG (bắt buộc), có thể kèm C3 Bề mặt tế bào gai, Dải liên tục/ hạt mịn Lớp sâu > lớp nông Phù hợp PV/PVe không có ở màng đáy hoặc đồng đều IgG (bắt buộc), có thể kèm C3 Bề mặt tế bào gai, Dải liên tục/ hạt mịn Lớp nông > lớp sâu Phù hợp PF không có ở màng đáy hoặc đồng đều IgG (bắt buộc), có thể kèm C3 Bề mặt tế bào gai và ở Dải liên tục/ hạt mịn Lớp nông > lớp sâu Phù hợp PNP/PE màng đáy hoặc đồng đều IgA (bắt buộc), có thể kèm C3 Bề mặt tế bào gai Dải liên tục/ hạt mịn - IAP và/hoặc Ig khác IgG (bắt buộc), có thể kèm C3 Vùng màng đáy Dải liên tục, dạng C3 ≥ IgG. Nếu IgA(+) Phù hợp BP và/hoặc Ig khác chữ n thì IgG > IgA IgG (bắt buộc), có thể kèm các Vùng màng đáy Dải liên tục, dạng IgG mạnh hơn C3 Phù hợp EBA/BSLE Ig khác và/hoặc C3. chữ u IgA (bắt buộc), có thể kèm C3 Vùng màng đáy Dải/hạt IgA có cường độ mạnh Phù hợp LAD và/hoặc Ig khác nhất trong các Ig Dữ liệu thô được mã hóa bằng phần mềm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Microsoft Excel 16.52 v| được xử lý bằng phần Số lƣợng và tỷ lệ các bệnh da bóng nƣớc tự mềm thống kê Stata 14.0. Sự khác biệt chẩn miễn đo{n giữa lâm sàng, mô bệnh học v| DIF được so sánh từng cặp bằng phép kiểm McNemar. Nghiên cứu ghi nhận 55 ca bệnh da bóng Sự phù hợp chẩn đo{n được kiểm định bằng nước tự miễn trong thượng bì gồm: thống kê Brennan – Prediger’s với phép kiểm pemphigus thông thường, pemphigus lá, kappa. Các phép kiểm được thực hiện với độ pemphgus IgA với tỷ lệ lần lượt là 74,6%, tin cậy 95%. 23,6% và 1,8%. 37 ca bệnh da bóng nước tự miễn dưới thượng bì gồm pemphigoid bóng Y đức nước, bệnh IgA đường, lupus ban đỏ hệ thống Nghiên cứu này thực hiện trên mẫu bệnh thể bóng nước và viêm da dạng herpes với tỷ phẩm, không gây ảnh hưởng đến bệnh nhân, các lệ lần lượt là 73%, 21,6%, 2,7% và 2,7%. thông tin của bệnh nh}n đều được giữ bí mật và Bảng 3. Số ca bệnh và tỷ lệ bệnh của các loại AIBD kết quả nghiên cứu không được sử dụng cho Nhóm bệnh Bệnh Số ca Tỷ lệ (%) mục đích thương mại. Nghiên cứu đã được đã PV 41 44,6 Trong thượng xét duyệt thông qua và cho phép tiến hành theo PF 13 14,1 bì quyết định số 684/HĐĐĐ-ĐHYD ký ngày IAP 1 1,1 12/10/2020 của Hội Đồng Y Đức, Đại học Y Dược BP 27 29,4 TP. Hồ Chí Minh. Dưới thượng LAD 8 8,7 bì BSLE 1 1,1 DH 1 1,1 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 113
5. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Sự tƣơng hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và với chẩn đo{n x{c định. Như vậy, trong nhóm DIF trong chẩn đoán các AIBD bệnh pemphigus, chẩn đo{n dựa trên mô bệnh Bảng 4. Kết quả phép kiểm Mcnemar từng cặp học có xác suất đúng cao hơn so với lâm sàng. Không có khác biệt về xác suất chẩn đo{n đúng giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn giữa DIF và mô bệnh học. Tất cả các ca đoán xác định (CĐXĐ) các AIBD (N = 92) Giá trị mid-p theo pemphigus đều có thể chẩn đo{n trên tiêu bản Số ca phù Tỷ lệ phù McNemar mid-p H&E và/hoặc chẩn đo{n trên DIF phù hợp với hợp CĐXĐ hợp CĐXĐ test (α =0,05). chẩn đo{n x{c định. Lâm sàng - 63 68,48% 0,85 mô bệnh học Phép thống kê Brennan – Prediger’s cho hệ Lâm sàng – 71 77,17% 0,06 số tương hợp BP = 0,758 (0,617 – 0,898 với CI = DIF 0,05), có sự phù hợp mức độ mạnh giữa chẩn Mô bệnh học 70 76,09% 0,133 – DIF đo{n lâm sàng, chẩn đo{n mô bệnh học và chẩn Trên tổng số 92 ca AIBD, khác biệt chẩn đo{n đo{n trên DIF. từng cặp giữa lâm sàng và mô bệnh học, giữa Sự tƣơng hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và lâm sàng và DIF, giữa mô bệnh học và DIF là DIF trong chẩn đoán các AIBD dƣới thƣợng bì không có ý nghĩa thống kê theo kiểm định Bảng 6. Kết quả phép kiểm McNemar từng cặp McNemar mid-p (α =0,05). giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn Phép thống kê Brennan – Prediger’s cho thấy đoán các AIBD dưới thượng bì (N = 37) có sự phù hợp mức độ vừa giữa chẩn đo{n lâm Giá trị mid-p theo Số ca CĐ Tỷ lệ CĐ McNemar mid-p test sàng, chẩn đo{n mô bệnh học và chẩn đo{n trên phù hợp phù hợp (α = 0,05). BP DIF với hệ số tương hợp = 0,522 (0,389 - 0,655 Lâm sàng- mô 18 48,6% 0,167 với CI = 0,95) bệnh học Lâm sàng – 25 67,6% 0,774 Sự tƣơng hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF DIF trong chẩn đoán (CĐ) các bệnh nhóm Mô bệnh học – 19 51,6% 0,096 pemphigus DIF Bảng 5. Kết quả phép kiểm McNemar từng cặp giữa Trong nhóm AIBD dưới thượng bì, khác biệt trong chẩn đo{n giữa lâm sàng và mô lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các bệnh học, giữa lâm sàng và DIF, giữa mô bệnh bệnh nhóm pemphigus (N = 55) Giá trị mid-p học và DIF là không có ý nghĩa thống kê Số trường Tỷ lệ đồng theo McNemar (McNemar mid-p, α = 0,05). Có sự phù hợp hợp đồng thuận CĐ mid-p test thuận CĐ giữa chẩn đo{n lâm sàng, chẩn đo{n mô bệnh (α = 0,05). học và chẩn đo{n trên DIF với hệ số tương Lâm sàng – 45 81,82% 0,021 mô bệnh học hợp BP = 0,171 (Kappa test, =0,05). Lâm sàng – 46 83,64% 0,008 DIF BÀN LUẬN Mô bệnh học – 51 92,73% 1,00 Nghiên cứu này ghi nhận chẩn đo{n dựa DIF trên lâm sàng, mô bệnh học và DIF có sự Trong nhóm pemphigus, khác biệt trong xác tương hợp trong 59 trên tổng số 92 ca (chiếm suất chẩn đo{n đúng giữa lâm sàng và mô bệnh 64,1%), hệ số tương hợp BP = 0,522 (0,389- học là có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, 0,655 với CI = 0,95), tương đương với sự phù mid-p value = 0,021). Trong 9 trường hợp không hợp mức độ vừa giữa lâm sàng, mô bệnh học phù hợp giữa lâm sàng và mô bệnh học, có 8 và DIF trong chẩn đo{n AIBD. Mức độ phù hợp trường hợp có chẩn đo{n mô bệnh học phù hợp 114 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
6. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Nghiên cứu Y học này thấp hơn so với các nghiên cứu của bất tương hợp chẩn đo{n giữa lâm sàng và mô Mysorekar(5) nhưng cao hơn nghiên cứu của bệnh học, có đến 8 trường hợp chẩn đo{n dựa Lebe và cs(6). Mysorekar khảo s{t 215 trường trên mô bệnh học phù hợp với chẩn đo{n x{c hợp chẩn đo{n viêm da tự miễn trên lâm sàng, định. Tương tự, chẩn đo{n dựa trên DIF đúng cho thấy mức tương hợp rất tốt giữa lâm sàng, với chẩn đo{n x{c định trên 7 trong số 9 trường mô bệnh học và DIF với tỷ lệ tương hợp lên đến hợp bất tương hợp giữa lâm sàng và DIF. Do đó, 93,4%, hệ số tương hợp κ = 0,90 ( = 0,05)(5). với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa lâm Lebe cũng dùng thống kê kappa để kết luận sàng với mô bệnh học và giữa lâm sàng với DIF rằng có sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh (McNemar mid-p test, α = 0,05), chúng tôi kết học và DIF trong chẩn đo{n AIBD với hệ số luận được rằng DIF và mô bệnh học có hiệu quả tương hợp κ = 0,29(6). Mức độ tương hợp giữa chẩn đo{n cao giúp hỗ trợ lâm sàng trong chẩn lâm sàng, mô bệnh học và DIF thay đổi qua các đo{n nhóm bệnh pemphigus. Chẩn đo{n lâm nghiên cứu do khác biệt về tiêu chuẩn chẩn sàng, chẩn đo{n mô bệnh học và chẩn đo{n trên đo{n, c{ch chọn mẫu. Do hạn chế về theo dõi DIF có sự tương hợp trong 81,82% trường hợp lâm sàng mà vẫn muốn bảo lưu độ chính xác pemphigus, với hệ số tương hợp BP = 0,758 trong chẩn đo{n x{c định, chỉ trường hợp được (0,617 – 0,898 với CI = 0,95) tương đương mức độ khẳng định bản chất tự miễn bằng DIF mới phù hợp mạnh. Như vậy, lâm sàng, mô bệnh học được chúng tôi chẩn đo{n x{c định là AIBD. v| DIF đều đóng vai trò quan trọng trong chẩn Nghiên cứu của Lebe và Mysorekar khảo sát tất đo{n nhóm bệnh pemphigus. Điểm đ{ng chú ý cả c{c c{c trường hợp lâm sàng chẩn đo{n l| trong nhóm bệnh pemphigus là tỷ lệ chẩn đo{n bệnh da tự miễn(5,6) trong đó c{c trường hợp mô bệnh học phù hợp với chẩn đo{n x{c định DIF âm tính mà lâm sàng và mô bệnh học phù rất cao, chiếm 96,36% (46/48 ca). Trên tiêu bản hợp thì vẫn được chẩn đo{n x{c định là AIBD. H&E, chúng tôi không chỉ ra loại bệnh cụ thể mà Như vậy nghiên cứu của chúng tôi đã bỏ qua chỉ kết luận bệnh thuộc nhóm bóng nước nông c{c trường hợp DIF âm tính giả, trái lại, nghiên (phù hợp PF, PE, PH) hay bóng nước sâu (phù cứu của Mysorekar và Lebe lại bỏ qua các ca có hợp PV, PVe, PNP). Vị trí tách lớp tạo bóng nước chẩn đo{n l}m s|ng âm tính giả(5,6). và hiện tượng ly gai đều là những dấu hiệu dễ Có 3 trường hợp lâm sàng chẩn đo{n viêm nhận diện, giúp phân loại chính xác 2 nhóm này. da không do tự miễn, DIF đã l|m rõ bản chất tự Tuy không đặc hiệu nhưng hình ảnh ly gai điển miễn của bệnh. Trường hợp IAP được lâm sàng hình cũng l| dấu hiệu gợi ý bản chất tự miễn. chẩn đo{n l| LAD, mô bệnh học kết luận bóng Tjarks và cs. báo cáo rằng khảo sát trên tiêu bản nước dưới thượng bì không rõ loại, chẩn đo{n H&E có độ nhạy 80% v| đặc hiệu 97% trong cuối cùng dựa vào DIF. Như vậy, DIF đóng vai chẩn đo{n nhóm AIBD trong thượng bì v| độ trò rất quan trọng trong chẩn đoán AIBD. Tuy chính xác rất cao trong chẩn đoán pemphigus nhiên, chúng tôi cũng ghi nhận c{c trường hợp thông thường(7). Nghiên cứu của chúng tôi cũng có biểu hiện DIF không điển hình gồm 4 ca cho thấy hiệu quả chẩn đo{n dựa trên mô bệnh pemphigus có lắng đọng C3 tại m|ng đ{y, 4 ca học gần như tương đương DIF đối với nhóm pemphigoid có IgG và C3 lắng đọng tại vùng pemphigus (McNemar mid-p test, mid-p value = m|ng đ{y mà không rõ kiểu răng cưa của dải tín 0,008). Sự kết hợp mô bệnh học và DIF đã chẩn hiệu. C{c trường hợp này cần có sự kết hợp lâm đo{n chính xác lên đến 100% c{c trường hợp sàng và mô bệnh học để chẩn đo{n loại bệnh. pemphigus trong nghiên cứu này. Trong nhóm pemphigus, xét 9 trường hợp Trong nhóm AIBD dưới thượng bì, sự khác biệt trong từng cặp yếu tố chẩn đo{n không có ý Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 115
7. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 nghĩa thống kê (McNmar test, α =0,05). Tuy bệnh học vẫn là yếu tố cần thiết, cùng phối hợp nhiên, tỷ lệ chẩn đo{n phù hợp giữa lâm sàng và với lâm sàng và DIF trong chẩn đo{n x{c định chẩn đo{n x{c định cũng như giữa DIF và chẩn các AIBD dưới thượng bì. đo{n x{c định đều đạt trên 80%, còn tỷ lệ chẩn KẾT LUẬN đo{n mô bệnh học phù hợp chẩn đo{n x{c định chỉ đạt 64,86%. Hơn nữa, mức độ tương hợp AIBD là nhóm bệnh da bóng nước đa dạng giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF của nhóm với tiên lượng v| điều trị khác biệt đòi hỏi chẩn AIBD dưới thượng bì không cao với tỷ lệ tương đo{n chính x{c loại bệnh. Có sự tương hợp mức độ vừa giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong hợp chỉ đạt 51,4% và hệ số tương hợp BP = 0,17 (CI=0,95). Cũng sử dụng phép thống kê kappa chẩn đo{n c{c AIBD, gợi ý rằng lâm sàng, mô để đ{nh gi{ mức tương hợp trong từng cặp bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp phương ph{p chẩn đo{n, chúng tôi ghi nhận đều hỗ trợ hiệu quả trong chẩn đo{n x{c định giữa mô bệnh học và lâm sàng cũng như giữa AIBD. Trong nhóm pemphigus, mô bệnh học và mô bệnh học và DIF có mức tương hợp cực kỳ DIF có xác suất chẩn đo{n đúng tương đương nhau v| cao hơn so với chẩn đo{n l}m s|ng. DIF yếu với hệ số tương hợp BP lần lượt là 0,027 và 0,081. Trái lại, giữa lâm sàng và DIF có sự tương kết hợp với mô bệnh học giúp chẩn đo{n đúng trong 100% c{c trường hợp. Có sự tương hợp hợp mức độ vừa với BP = 0,405. Các kết quả này chứng tỏ là mô bệnh học có giá trị hạn chế hơn mức độ mạnh giữa lâm sàng, mô bệnh học và so với lâm sàng và DIF trong chẩn đo{n nhóm DIF trong chẩn đo{n pemphigus gợi ý rằng sự AIBD dưới thượng bì, dẫn đến mức tương hợp kết hợp lâm sàng, mô bệnh học và chẩn đoán xác rất yếu giữa mô bệnh học với 2 phương pháp định có hiệu quả cao trong chẩn đo{n x{c định còn lại cũng như sự tương hợp yếu giữa lâm pemphigus. Mô bệnh học có giá trị hạn chế đối sàng, mô bệnh học và DIF. Chẩn đo{n c{c bệnh với chẩn đo{n nhóm AIBD dưới thượng bì dẫn nhóm pemphigoid trên tiêu bản H&E chủ yếu đến sự tương hợp mức độ rất yếu giữa lâm sàng, dựa trên 2 tiêu chí với khả năng ph}n loại thấp mô bệnh học và DIF trong chẩn đo{n nhóm gồm: (1) hình ảnh bóng nước dưới thượng bì – là bệnh này. Nhìn chung, trong thực hành, sự kết đặc điểm chung của tất cả các bệnh nhóm này, hợp lâm sàng, mô bệnh học và DIF là cách tiếp và (2) loại tế bào viêm hiện diện hoặc ưu thế - là cận hiệu quả trong chẩn đo{n AIBD. kết quả của một quá trình động, thay đổi liên tục Lời cảm ơn: Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Đại tùy giai đoạn của tổn thương. Mặt khác, trên tiêu học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã cung cấp kinh phí bản H&E, không có dấu hiệu vi thể nào gợi ý để thực hiện nghiên cứu này. nguyên nhân tự miễn cho nhóm pemphigoid. TÀI LIỆU THAM KHẢO Xét riêng nhóm bệnh BP, chẩn đo{n mô 1. Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D (2016), bệnh học phù hợp với chẩn đoán xác định trong "Rook's textbook of dermatology". 2. Kambi DP, Santosh CS, Sugnua B (2013), "Direct 20/27 ca BP, chiếm 83,3% c{c trường hợp AIBD immunofluorescence study in autoimmune bullous disorders of dưới thượng bì có chẩn đo{n mô bệnh học phù skin". International Journal of Biomedical and Advance Research, 4, hợp chẩn đo{n x{c định. Mặt khác, trong 14 pp. 610-618. 3. Kalaaji AN, Nicolas MEO. (2006), "Mayo Clinic atlas of trường hợp AIBD dưới thượng bì có sự phù hợp immunofluorescence in dermatology: Patterns and target antigens", chẩn đo{n giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF, Mayo Clinic Scientific Press, Taylor & Francis Group Rochester, có 10 ca là BP - chiếm 71,4%. Như vậy, mô bệnh Minnesota, pp. 4. Minz RW, Chhabra S, Singh S, Radotra BD, Kumar B (2010), học vẫn góp phần quan trọng trong chẩn đo{n "Direct immunofluorescence of skin biopsy: perspective of an BP và do BP chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm immunopathologist". Indian J Dermatol Venereol Leprol, 76 (2), pp. 150-7. AIBD dưới thượng bì nên chúng tôi cho rằng mô 116 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Nghiên cứu Y học 5. Mysorekar V, Sumathy T, Shyam PA (2015), "Role of direct immunofluorescence in dermatological disorders". Indian Dermatology Online Journal, 6 (3), pp. 172-180. Ngày nhận bài báo: 10/11/2021 6. Lebe B, Nıflıoğlu G Gül, Seyrek S, Ellıdokuz H (2012), Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2021 "Evaluation of clinical and histopathologic/direct immunofluorescence diagnosis in autoimmune vesiculobullous Ngày bài báo được đăng: 08/12/2021 dermatitis: utility of direct immunofluorescence". Turk Patoloji Derg, 28 (1), pp. 11-6. 7. Tjarks BJ, Billings SD, Ko JS (2018), "Efficacy of Triaging Direct Immunofluorescence in Intraepidermal Bullous Dermatoses". Am J Dermatopathol, 40 (1), pp. 24-29. Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 117