Rối loạn hô hấp khi ngủ trong nhồi máu não cấp và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: Những ảnh hưởng đối với tiến triển ngắn và dài hạn, và hiệu quả điều trị của biện pháp tạo áp lực dương liên tục trong đường thở-tính hợp lý và thiết kế của nghiên cứu

Nội dung text: Rối loạn hô hấp khi ngủ trong nhồi máu não cấp và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: Những ảnh hưởng đối với tiến triển ngắn và dài hạn, và hiệu quả điều trị của biện pháp tạo áp lực dương liên tục trong đường thở-tính hợp lý và thiết kế của nghiên cứu

1. Protocols Rối loạn hô hấp khi ngủ trong nhồi máu não cấp và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: những ảnh hưởng đối với tiến triển ngắn và dài hạn, và hiệu quả điều trị của biện pháp tạo áp lực dương liên tục trong đường thở-tính hợp lý và thiết kế của nghiên cứu SAS CARE. Sleep-disordered breathing in acute ischemic stroke and transient isch- emic attack: effects on short-and long-term outcome and efficacy of treatment with continuous positive airways pressure – rationale and de- sign of the SAS CARE study Carlo W. Cereda1, Liliane Petrini1, Andrea Azzola2, Alfonso Ciccone3, Urs Fischer4, Augusto Gallino5, Sandor Györik5, Matthias Gugger6, Johannes Mattis4, Lena Lavie7, Costanzo Limoni1, Lino Nobili3, Mauro Manconi1, Sebastian Ott6, Marco Pons2, and Claudio L. Bassetti1,5* Translated by Dr Trần Viết Lực Revised by Prof. Lê Văn Thính Mục tiêu: Rối loạn hô hấp khi ngủ đại diện cho một nguy cơ cố mạch não cấp được nhận vào một đơn vị đột quỵ: một đối với bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong, và các ảnh hưởng mẫu gồm bệnh nhân bị tai biến mạch não cấp sẽ được thu tiêu cực ngắn hạn và dài hạn đối với nhồi máu não và thiếu nhận. Các chức năng của mạch máu và marker (huyết áp, máu não cục bộ thoáng qua. Tác dụng của biện pháp tạo sự thay đổi của nhịp tim, chức năng nội mạc động mạch áp lực dương liên tục trong đường thở ở những bệnh nhân ngoại vi và các yếu tố thể dịch đặc hiệu) sẽ được đánh giá rối loạn hô hấp khi ngủ và các biến cố mạch máu não vẫn trong giai đoạn cấp và trong ba tháng theo dõi. Nghiên cứu chưa được biệt rõ. Nghiên cứu SAS CARE 1 đánh giá ảnh SAS CARE 2 sẽ thu nhận một mẫu bệnh nhân tai biến mạch hưởng của rối loạn hô hấp khi ngủ đối với tiến triển lâm, não cấp trong vòng 60-90 ngày trước. Sau những đánh các chức năng mạch máu, và các marker trong vòng ba giá ban đầu, các bệnh nhân sẽ được phân nhóm theo chỉ tháng đầu sau một biến cố mạch máu não cấp. Nghiên cứu số ngừng thở giảm thở của họ theo bốn nhóm: các bệnh SAS CARE 2 đánh giá hiệu quả của biện pháp tạo áp lực nhân không có rối loạn hô hấp do giấc ngủ (chỉ số ngừng dương liên tục trong đường thở đối với tiến triển lâm sàng, thở giảm thở <10), các bệnh nhân rối loạn hô hấp khi ngủ và tỷ lệ tử vong, chức năng mạch máu và các marker ở do tổn thương trung ương, các bệnh nhân luôn buồn ngủ thời điểm 12 và 24 tháng sau một biến cố mạch não cấp. với chỉ số ngừng thở giảm thở do tắc nghẽn ≥20. Những Phương pháp: Nghiên cứu SAS CARE 1 là một nghiên cứu người này sẽ được điều trị bằng máy tạo áp lực dương liên quan sát, mở, đa trung tâm trên những bệnh nhân bị biến tục trong đường thởt, các bệnh nhân không buồn ngủ bị rối loạn hô hấp tắc nghẽn khi ngủ (chỉ số ngừng thở giảm thở do tắc nghẽn ≥20), sẽ được phân ngẫu nhiên để được điều Correspondence: Prof. Dr. med. Claudio L. Bassetti Universitätsklinik für Neurologie Inselspital,Bern, Switzerland trị bằng máy tạo áp lực dương liên tục hoặc không. E-mail: claudio.bassetti@insel.ch Kết luận: Nghiên cứu SAS CARE sẽ cải thiện hiểu biết của 1Neurocenter of Southern Switzerland, Ospedale Regionale di chúng ta về rối loạn hô hấp khi ngủ trên lâm sàng ở các Lugano, Lugano, Switzerland bệnh nhân tai biến mạch não cấp và khả năng thực thi/ 2 Department of Pneumology, Ospedale Regionale di Lugano, Lugano, hiệu quả của biện pháp điều trị bằng máy tạo áp dương liên Switzerland tục trong đường thở ở những bệnh nhân tai biến mạch não 3 Department of Neurosciences, Niguarda Cà Granda Hospital, Milan, cấp và rối loạn hô hấp khi ngủ được lựa chọn Italy 4Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital Bern, Bern, Switzerland Từ khóa: CPAP, nhồi máu não, tiến triển, rối loạn hô hấp 5Department of Internal Medicine, Ospedale San Giovanni, khi ngủ, đột quỵ, điều trị Bellinzona, Switzerland 6Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital Bern, Bern, Switzerland ĐẶT VẤN ĐỀ 7The Lloyd Rigler Sleep Apnea Research Laboratory, Technion Institute of Technology, Haifa, Israel Rối loạn hô hấp khi ngủ (SDB) được đặc DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00836.x trưng bởi sự tái diễn các cơn ngừng thở và/ © 2012 The Authors. 34 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 7, October 2012, 597–603
2. C. W. Cereda et al. Protocol hoặc giảm thở khi ngủ, phối hợp với giảm độ mối liên hệ sinh lý bệnh trực tiếp giữa SDA bão hòa oxy và giãn đoạn giấc ngủ. Tỷ lệ hiện do tắc nghẽn và bệnh lý tim mạch và xơ vữa mắc ở quần thể người trưởng thành trong các mạch/tân sinh mảng xơ vữa, tương ứng. Các nước phương Tây được dự tính bằng 10-25% cơ chế tiềm ẩn rất phức tạp, bao gồm huyết [1], và ngày càng trở nên phổ biến hơn khi động, các thay đổi thần kinh, chuyển hóa, trọng lượng trung bình của dân chúng tăng nội mạc, đông máu và viêm [22,23]. Chức lên. Ngừng thở khi ngủ (SA) bị gây ra bởi hiện năng nội mạc và nhất là hoạt tính tổng hợp tượng đóng tái diễn của đường hô hấp trên oxit nitơ và oxit nitơ trong tuần hoàn, có vai khi ngủ. Khi tổng thời gian ngừng của dòng trò điều hòa trương lực thành mạch, được khí qua mũi và miệng trong ít nhất 10 giây thì chứng minh bị suy giảm ở bệnh nhân SDB được gọi là ngừng thở; đóng đường thở một do tắc nghẽn, và phương pháp điều trị bằng phần gây giảm dòng khí thở >30% so với ban máy tạo lực dương liên tục trong đường đầu trong ít nhất 10 giây phối hợp với giảm thở (CPAP) được chứng minh có thể đảo độ bão hòa oxy 4% thì được gọi là giảm thở. ngược những thay đổi này [24,25]. Nồng SA phối hợp với một loạt các triệu chứng và độ endothelin-1, chất co thắt mạch mạnh và các dấu hiệu khách quan. SDB là một yếu tố nhiều ảnh hưởng tới phân bào, bị tăng lên nguy cơ độc lập đối với bệnh lý tim mạch và trong SDB, và giảm đị rất mạnh sau điều trị tỷ lệ tử vong, bao gồm cao huyết áp, thiếu máu CPAP [26]. Các thay đổi của các yếu tố đông cơ tim/suy tim/rung nhĩ, đột tử, và đột quỵ (2- máu với sự gia tăng của yếu tố bảy đông 12). Hơn nữa, SDB phối hợp với giảm oxy máu máu, một marker của con đường đông máu, và những thay đổi của huyết động trong não. và tăng hoạt hóa/ngưng kết tiểu cầu đã được Những điều này có thể gây hại cho khu vực ghi lại trong các nghiên cứu trước đây, cả nhồi máu não, làm ảnh hưởng tới tiến triển, trong thí nghiệm và trong thực tiễn[27-29]. kết cục và chất lượng cuộc sống sau đột quỵ Tăng tỷ lệ kháng insulin và tiểu đường đã [13-15]. SDB hiện diện ở 50-70% bệnh nhân đươc phát hiện ở những bệnh nhân SDB tắc nhồi máu não cấp tính và cơn thiếu máu não nghẽn, độc lập với trong lượng cơ thể. Mức thoáng qua (TIA). Không có những khác biệt độ rối loạn dung nạp đường huyết giảm lớn về tần xuất của SDB liên quan đến định xuống sau khi sử dụng CPAP [22, 30, 31]. Sự khu và nguyên nhân đột quỵ (2,3,16-19). Dạng hoạt hóa giao cảm có thể đóng vai trò quan hay gặp nhất của SDB ở bệnh nhân đột quỵ là trọng trong những thay đổi này. Tăng nồng tắc nghẽn, nhưng có tới 40% bệnh nhân biểu độ các marker của phản ứng viêm trong hệ hiện các giai đoạn ngừng thở trung ương và/ tuần hoàn, nhất là fibrinogen [32], protein hoặc rối loạn hô hấp chu kỳ trong giai đoạn phản ứng C [22,33,34], yếu tố hoại tử u alpha cấp của đột quỵ [2,3,17,18,20]. Trong giai đoạn [22], Amyloid A trong huyết thanh [35], bán cấp của đột quỵ, SA có xu hướng cải thiện, cytokine của phản ứng viêm (interleukin nhưng hơn 50% bệnh vẫn có chỉ số ngừng thở IL6 và IL18) [22,34,36], LDL oxy hóa [37], giảm thở (AHI) ≥10/h ba tháng sau biến cố cấp; Ngừng thở trung ương có xu hướng cải thiện các phân tử kết dính [22,23,28,29] đã được nhiều hơn thể tắc nghẽn [4,8,21]. chứng minh trong SDB. Hơn nữa, các stress oxy hóa liên quan đến các giai đoạn giảm NGUYÊN LÝ oxy xen kẽ nồng độ oxy bình thường cũng tăng lên trong SDB [22,23,38]. Các marker SDB là một yếu tố nguy cơ đối với các bệnh của phản ứng viêm đóng vai trò quan trọng lý mạch não-tim trong sự hình thành và tiến triển của xơ vữa Ngày càng có nhiều bằng chứng đối với mạch trong SDB do tắc nghẽn [22,40]. © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 7, October 2012, 597–603 35
3. Protocol C. W. Cereda et al. Bệnh nhân nhồi máu não cấp hoặc TIA vào Bệnh nhân nhồi máu não cấp hoặc TIA vào đơn vị đột quỵ trong 48 giờ trước đơn vị đột quỵ trong 48 giờ trước Nghiên cứu SAS CARE 1 (ngắn hạn) Theo dõi ba tháng Nghiên cứu study 2 (dài hạn) Ghi đa ký giấc ngủ ban đầu SDB trung bình và nặng (AHI ≥20) SDB do tắc nghẽn ở mức ranh giới (AHI≥10 và <20) Loại khỏi phân tích SDB có buồn ngủ SDB không có quá mức ban buồn ngủ quá mức ngày (ESS ≥10) ban ngày (ESS ≥10) Ngẫu nhiên SDB do tổn thương Bệnh nhân không Ngẫu nhiên CPAP Điều trị kinh điển trung ương bị SDB(AIH<10) Hình 1. Quy trình nghiên cứu,TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua; AIE: Cơn thiếu mãu cấp; SDB: Rối loạn hô hấp khi ngủ; AIH: Chỉ số ngừng thở, giảm thở; ESS: Thang đánh giá buồn ngủ quá mức ban ngày; CPAP: Máy tạo áp lực dương lien tục trong đường thở. SDB và tiến triển lâm sàng của nhồi máu Thất ngôn, mất nhận thức bệnh tật, liệt giả não cấp và nhu cầu đối với các thử nghiệm hành tủy/tổn thương hành tủy, đột quỵ nặng, ngẫu nhiên có đối chứng mê sảng và hiện diện của các rối loạn nhận SDB có thể ảnh hưởng xấu đến tiến triển thức nhìn chung có liên quan tới sự tuân lâm sàng sau nhồi máu não cấp. SDB liên thủ điều trị kém. Sự tuân thủ điều trị bị ảnh quan tới độ nặng của đột quỵ, thời gian nằm hưởng bởi sự cải thiện tự nhiên của SDB sau nội trú, tăng tỷ lệ tử vong, tiến triển của hoạt giai đoạn cấp đột quỵ (xem trên đây) và sự động chức năng kém sau đột quỵ [41-48]. vắng mặt của hiện tượng tăng buồn ngủ ban CPAP là điều trị lựa chọn của đối với SA ngày ở hầu hết bệnh nhân đột quỵ và SDB. do tắc nghẽn. Hệ thống CPAP tự động hiện Hui và cộng sự đã chứng minh chỉ bốn (12%) nay đang được sử dụng rộng rãi để đồng trong số 34 bệnh nhân dùng CPAP liên trục thời phát hiện các tắc nghẽn của đường hô trong vòng ba tháng [50]. Martinez-Garcia hấp trên và điều trị. Điều này có thể thực và cộng sự báo cáo trong một nghiên cứu hiện được là do sự điều chỉnh áp lực CPAP trên 51 bệnh nhân tỷ lệ tuân thủ trong tháng tự động [49]. Điều trị SDB ở bệnh nhân đột đầu tiên bằng 29% [51]. Tỷ lệ này (30%) cũng quỵ cấp đã được đánh giá trong 11 nghiên được mô tả bởi nhóm này trong một nghiên cứu trên tổng số 600 bệnh nhân. Trong số các cứu mới đây hơn (theo dõi trong năm năm) nghiên cứu này, chỉ có ba nghiên cứu ngẫu [52]. Basetti và cộng sự đã báo cáo chỉ tám nhiên. Việc tuân thủ sử dụng CPAP trong (22%) trong 36 bệnh nhân ra viện với CPAP thời gian ngắn dường như tốt hơn (69-82%) vẫn tiếp tục sử dụng phương pháp điều khi dùng CPAP trong thời gian dài (12-47%). trị này trong thời gian dài (60 tháng) [4] và © 2012 The Authors. 36 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 7, October 2012, 597–603
4. C. W. Cereda et al. Protocol không có một yếu tố dự báo rõ ràng nào đối Các giả thuyết và kết quả với việc tuân thủ điều trị trong thời gian dài. Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra 1)SDB có Palombini và Guilleminault nhận thấy sự ảnh hưởng xấu tới tiến tiến triển lâm sàng và tuân thủ điều trị chỉ chiếm 22% trong vòng mạch máu (xơ vữa mạch/sản sinh mảng xơ hai tháng đầu sau đột quỵ [53]. Hsu và cộng vữa) trong thời gian ngắn cũng như lâu dài sự đã báo cáo chỉ có bảy (45%) trong 15 bệnh sau ACE. Các cơ chế có thể dẫn tới những nhân vẫn duy trì CPAP trong hơn bốn tuần, hậu quả có hại trên tim mạch bao gồm thay và thời gian trung bình sử dụng CPAP chỉ đổi huyết động của não, thiếu oxy máu, và 1,4 tiếng trong một đêm [54]. Sự lựa chọn các thay đổi trong thể dịch (nội mạc, đông thiết bị như mũ chụp đầu cũng ảnh hưởng máu, chuyển hóa và phản ứng viêm), và 2) tới sự tuân thủ điều trị CPAP [55]. Hiệu quả CPAP có thể đảo ngược các hậu quả xấu trên của CPAP được đánh giá bởi nhiều mục: cải hệ tim mạch của SDB. thiện sức khỏe một cách chủ quan (n=41), Tác dụng của CPAP trên bệnh nhân SDB các giá trị huyết áp ban đêm (n=16) [19]. Sau và ACE vẫn được hiểu biết rất kém và chỉ một tháng điều trị CPAP, Sandberg và cộng được đánh giá trong một số nghiên cứu sự đã báo cáo giảm được triệu chứng trầm không ngẫu nhiên hoặc quy mô nhỏ cảm ở các bệnh nhân sau đột quỵ (n=63). Ví 1. SDB có tác dụng xấu ở thời điểm ba dụ, ngược lại người ta không có cải thiện tháng (ngắn hạn) trên các chức năng tim các triệu chứng thần kinh khi đánh giá bằng mạch và các marker quan trọng của xơ vữa thang điểm Barthel (BI)[56]. Về phương diện mạch (huyết áp, thay đổi nhịp tim, chức dự phòng cấp hai, Martinez-Garcia và cộng năng nội mạc-được đánh giá bởi phân tích sự (n=51) đã chứng minh việc dùng CPAP đã sóng mạch-trương lực mạch ngoại vi, các làm giảm đáng kể, tới năm lần (7% so với yếu tố thể dịch nhất định) và các marker đặc 36%) các biến cố mạch máu (đột quỵ/TIA, hiệu trong huyết thanh ở giai đoạn cấp và ba nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không tháng sau đột quỵ. ổn định) trong 18 tháng theo dõi. Gần đây, nhóm nghiên cứu đó đã báo cáo giảm tỷ lệ tử 2. Điều trị bằng SDB bằng CPAP có tác vong ở thời điểm năm năm ở 28 bệnh nhân dụng tốt trong 24 tháng trên kết cục lâm đột quỵ với SDB mức độ nhẹ-trung bình sàng và tiến triển của các marker của xơ (AHI≥20) được điều trị bằng CPAP khi so với vữa mạch sau ACE. Mục tiêu đầu tiên của 68 bệnh nhân SDB không dung nạp với điều nghiên cứu dài hạn này (SAS CARE 2) để trị [52]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên mới đây chứng minh lợi ích của CPAP trên phương [57] đã chứng minh trong một quần thể bệnh diện dự phòng đột quỵ cấp 2 bằng cách nhân tai biến mạch não cấp (ACE) (đột quỵ/ đánh giá tiến triển lâm sàng sau 24 tháng TIA, n=71/69) được điều trị CPAP trong giai theo dõi. đoạn cấp của SA có thể tăng nhanh tốc độ hồi Đánh giá đầu tiên của nghiên cứu ngắn phục chức năng và làm trì hoãn các biến cố hạn (SAS CARE 1) là sự tiến triển của các mạch máu não trong tương lai nhưng không thông số mạch (huyết áp, sự thay đổi của có ảnh hưởng trên chất lượng cuộc sống và nhịp tim và chức năng nội mạc) và các tỷ lệ tử vong. Trong bối cảnh này, cần có một marker mạch máu liên quan tới SDB (AHI) RCT để giải quyết một số tranh cãi liên quan trong giai đoạn cấp và bán cấp. Đánh giá đến các bệnh nhân ACE có SDB nặng nhưng thứ hai là tiến triển của hoạt động chức năng không có triệu chứng tăng ngủ ban ngày. (Thang Rankin cải biến, BI) và kết cục lâm Đối với những bệnh nhân này, chỉ định điều sàng mạch máu ngắn hạn (thang đánh giá trị CPAP vẫn chưa được chứng minh. kết quả phối hợp:, tử vong do bất kỳ nguyên © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 7, October 2012, 597–603 37
5. Protocol C. W. Cereda et al. nhân nào, (mạch máu hoặc không do mạch BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN máu) hoặc các biến cố mạch máu mới, TIA/ CỨU đột quỵ, nhồi máu cơ tim/tái tưới máu, nhập Nghiên cứu này được khởi xướng, thúc viện do suy tim, hoặc đau thắt ngực không đẩy và hợp tác bởi các nhà nghiên cứu ở ổn định). Nghiên cứu thứ hai ở thời điểm Trung tâm Thần kinh, Miền Nam Thụy Sĩ. ba tháng bao gồm các thông số hô hấp ban Thiết kế giai đoạn IV của nghiên cứu này là đêm, và các thông số giấc ngủ (Thang điểm một nghiên cứu mở, tiến cứu, đa trung tâm Epworth (ESS), Bộ câu hỏi đánh giá ngừng (ngắn hạn) và một nghiên cứu mở, đa trung thở khi ngủ của Berlin, ghi đa ký giấc ngủ tâm, ngẫu nhiên, bốn nhóm song song, với qua đêm), chất lượng cuộc sống sử dụng một nhóm được can thiệp (dài hạn). Các thang điểm EUROQOL-5D. Các biến độc lập trung tâm tham gia ở Thụy Sĩ hiện nay bao sẽ là AHI trong giai đoạn cấp và bán cấp của gồm: Trung tâm Thần kinh, Miền Nam Thụy đột quỵ. Sĩ (trung tâm chính)-Ospedale Regionale Kết quả chính trong nghiên cứu dài hạn di Lugano; Khoa Hô hấp-Ospedale San (SAS CARE 2) sẽ là các kết quả trên lâm Giovanni, Bellinzona; Khoa Thần kinh và sàng và mạch máu (thang đánh giá kết quả Hô hấp-Bệnh viện Đại học Berne; Ở Italy: phối hợp: tử vong do bất kỳ nguyên nhân Khoa Thần kinh, Ospedale Niguarda, nào, (mạch máu hoặc không do mạch máu) Milan. Ở Đức: Khoa Thần kinh, Bệnh viện hoặc các biến cố mạch máu mới, TIA/đột Đại học Münster (UKM) sẽ tham gia vào quỵ, nhồi máu cơ tim/tái tưới máu, nhập nghiên cứu trong tương lai gần. Bệnh nhân viện do suy tim, hoặc đau thắt ngực không là những người nam hoặc nữ, từ 35-75 tuổi ổn định) ở các bệnh nhân theo dõi trong và các bệnh nhân đột quỵ đã ổn định trên 24 tháng sau khi thu nhận vào nghiên cứu, lâm sàng vào đơn vị đột quỵ trong vòng hai được tập hợp lại thành các nhóm theo các ngày sau khi bị cơn thiếu máu não cục bộ chỉ số AHI khác nhau trong giai đoạn bán thoáng qua (TIA) hoặc nhồi máu não cấp cấp (ba tháng sau đột quỵ) và theo chế độ có thể được thu nhận vào nghiên cứu ngắn điều trị CPAP. Kết quả chính là tập trung hạn. Những bệnh nhân trong nghiên cứu và hỗ trợ sự so sánh giữa những bệnh nhân ngắn hạn có thể chuyển sang nghiên cứu dài có chỉ số AHI ≥20, không có biểu hiện buồn hạn, hoặc các bệnh nhân TIA hoặc nhồi máu ngủ quá mức ban ngày, được phân ngẫu não trong vòng ba tháng trước, lâm sàng ổn nhiên vào nhóm điều trị kinh điển hoặc định, không điều trị CPAP kể từ khi bị đột dùng CPAP. Các phân tích khác sẽ so sánh quỵ có thể tham gia trực tiếp vào nghiên nhóm bệnh nhân đối chứng (không bị SDB) cứu dài hạn. Các bệnh nhân lâm sàng chưa đã được phân ngẫu nhiên với các nhóm ổn định và/hoặc đang dùng CPAP hoặc đã khác của nghiên cứu (xem hình 1). Kết quả dùng CPAP trong vòng ba tháng trước khi phụ là tiến triển của hoạt động chức năng bị đột quỵ không thể tham gia nghiên cứu cả ở thời điểm 6, 12, 24 tháng, các chức năng ngắn và dài hạn. của mạch, các marker đặc hiệu trong huyết Dựa theo chỉ số AHI ở thời điểm ba thanh, chất lượng cuộc sống ở thời điểm 12 tháng, đánh giá bằng ghi đa ký giấc ngủ tháng, được phân tầng như đối với kết quả và điểm ESS, bệnh nhân sẽ được phân vào chính. Vì đây chỉ là một thử nghiệm quan một trong bốn nhóm nghiên cứu: bệnh nhân sát, do thiếu dữ liệu nên không có mức độ bị SDB do tắc nghẽn và tăng buồn ngr ban tác dụng nào liên quan tới kết quả được ngày (AHI≥20; ESS≥10), các bệnh nhân SDB xử lý bằng máy tính. Do vậy, không có giả nhưng không bị buồn ngủ quá mức ban ngày thuyết nào được đưa ra. (AHI≥20; ESS<10), các bệnh nhân bị ngừng © 2012 The Authors. 38 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 7, October 2012, 597–603
6. C. W. Cereda et al. Protocol thở trung ương, và bệnh nhân không bị SDB Xác định cỡ mẫu (AHI<10). Các bệnh nhân có điểm AHI giới Nghiên cứu ngắn hạn (SAS CARE 1) chỉ hạn (10≤AHI<20) trong giai đoạn bán cấp sẽ đơn thuần quan sát. Do vậy, cỡ mẫu (n=200) kết thúc giai đoạn nghiên cứu ở thời điểm được xác định dựa theo y văn [4,57]. này. Các bệnh nhân SDB không bị buồn Đối với hầu hết các phân tích dành cho ngủ quá mức ban ngày (AHI≥20; ESS<10), nghiên cứu dài hạn (SAS CARE 2) , không sẽ được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị có hoặc rất ít dữ liệu dự tính chính xác về số hoặc không điều trị CPAP với tỷ lệ 1:1. Bệnh lượng bệnh nhân cần thiết. Chúng tôi cũng nhân không bị SDB do tắc nghẽn (AHI<10) dự tính khoảng 30-50% bệnh nhân SDB mức không điều trị CPAP và sẽ được phân ngẫu trung bình-nặng (có thể có hoặc không EDS nhiên vào nhóm đối chứng hoặc không với ở thời điểm ban đầu) sẽ chấp thuận/dung tỷ lệ: 1:1 (hình 1). Bệnh nhân trong nhóm đối nạp điều trị CPAP lâu dài (5 năm) và khoảng chứng này sẽ được theo dõi đầy đủ như gắn 50% sẽ chấp thuận/dung nạp điều trị CPAP máy theo dõi huyết áp liên tục trong 24 giờ, trong vòng hai năm. điện tâm đồ sau 12 tháng. Các bệnh nhân Dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi không được phân ngẫu nhiên vào nhóm đối [3,4,2,5,8] và số liệu từ y văn [1,7,9,12,43,45,46,48 chứng sẽ chỉ được theo dõi tiến triển lâm ,51,52,56,59-61], một phương pháp tính toán sàng và hoạt động chức năng. chắc chắn đã được thực hiện, có tính tới cả sự Tại thời điểm thu nhận của cả hai giai đoạn khác biệt tuyệt đối 10% trong thang điểm nghiên cứu, độ nặng của đột quỵ (NIHSS), phối hợp sau khi theo dõi hai năm, dự tính Tiền sử điều trị và các yếu tố nguy cơ, thang đối với nhóm phân ngẫu nhiên khoảng 10% điểm nguy cơ đột quỵ (thang Essen), nguyên các biến cố xảy ra trong nhóm CPAP so với nhân và định khu đột quỵ (theo tiêu chuẩn 20% trong nhóm không dùng CPAP. Nếu TOAST), hô hấp ban đêm (ESS, Bộ câu hỏi coi lực mẫu bằng 0,8, mức có ý nghĩa thống ngừng thở khi ngủ Berlin, ghi đa ký giấc kê bằng 0,05 và thời gian theo dõi 24 tháng ngủ ban đêm, nếu có chỉ định: theo dõi pCO2 (hai năm), thì mỗi nhóm ngẫu nhiên cần 80- bằng đầu dò qua da và phân tích khí máu) sẽ 100 bệnh nhân (nQuery Advisor® vs 5·0, được ghi lại ngoài các thông số tim mạch và Statistical Solutions Ltd.,USA). Điều này có các marker thể dịch. nghĩa ban đầu cần thu nhận 700-800 bệnh Tuân thủ điều trị nhân, với tỷ lệ bỏ cuộc khoảng 5% trong nhóm dùng CPAP. Sự tuân thủ điều trị CPAP sẽ được các bác sỹ chuyên khoa hô hấp theo dõi ở các lần Phân tích thống kê thăm khám định kỳ 2-3, 4-6 tuần, 3-6 tháng, Tất cả các phân tích thống kê được thực 12 và 24 tháng sau khi phân ngẫu nhiên. Một hiện trên phần mềm SPSS (pasw version 18, con chip được đưa vào trong thiết bị sẽ khi IBM, USA). Các dữ liệu có tính liên tục được nhận áp lực, chỉ số AHI tồn dư, và thời gian thể hiện bằng trung vị và khoảng dao động máy CPAP làm việc để đánh giá mức độ của interquatile. Dư liệu dạng nhóm sẽ được tuân thủ điều trị. thể hiện dưới dạng con số và tỷ lệ. Các dữ Tuân thủ điều trị tốt được định nghĩa là liệu có tính liên tục sẽ được so sánh giữa các sử dụng CPAP≥5 giờ một đêm trong ≥70% nhóm bằng cách sử dụng các thông số thông số đêm, tuân thủ được coi tạm đủ nếu sử dụng (Student’s t-test, phân tích biến) trong 2 dụng CPAP≥4 giờ một đêm trong ≥70% đêm, khi dữ liệu nhóm sẽ được so sánh bằng χ không tuân thủ đầy đủ nếu sử dụng <4 giờ hoặc Fisher exact test. Sự tương quan giữa một đêm hoặc ít hơn 70% số đêm. các biến liên tục sẽ đương đánh giá bằng © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 7, October 2012, 597–603 39
7. Protocol C. W. Cereda et al. so sánh tương quan Pearson, còn đối với cách hệ thống trong quần thể bệnh nhân này. các biến trình tự thì so sánh tương quan Một bác sỹ có thể sử dụng CPAP trong ba Spearman sẽ được sử dụng. Giá trị P sẽ được tháng đầu tiên sau đột quỵ nếu có chỉ định. làm tròn tới bốn chữ số thập phân. Giá trị Tuy nhiên, những bệnh nhân này không thống kê sẽ được khẳng định nếu giá trị làm được thu nhận vào nghiên cứu vì đây được tròn của P nhỏ hơn 0,05. Khoảng tin cậy 95% coi là một trong các tiêu chuẩn loại trừ. hai phía sẽ được tính với các biến liên tục. Trước khi thu nhận, bệnh nhân và người Trong nghiên cứu ngắn hạn (SAS 1), giá đại diện hợp pháp của họ được yêu cầu ký trị AHI ban đầu sẽ được so sánh với AHI chấp thuận nghiên cứu. (trong giai đoạn bán cấp) sau ba tháng bằng Hội đồng y đức địa phương chấp thuận phương pháp t-test ghép cặp. Các mô hình quy trình nghiên cứu. Nghiên cứu này được hồi quy đa tuyền tính và logistic (phụ thụ đăng ký tại với thể loại biến phụ thuộc) sẽ được xử lý máy mã định dạng NCT01097967. tính đối với các phương pháp đánh giá kết quả khác như là các biến phụ thuộc và các KẾT LUẬN thông số hô hấp làm yếu tố dự báo tiềm Dự án này sẽ bổ xung cho kiến thức của năng. Phương pháp lựa chọn mô hình được chúng ta về ảnh hưởng lâm sàng của SDB ở thực hiện quay ngược lại theo tiêu chuẩn những bệnh nhân nhồi máu não cấp và TIA, thông tin của Akaike. tính khả thi và hiệu quả của điều trị CPAP ở Trong nghiên cứu dài hạn (SAS 2), các các bệnh nhân ACE và SDB về phương diện phân tích ban đầu sẽ được thực hiện trên dự phòng mạch máu cấp hai. quần thể bệnh nhân mới thu nhận vào nghiên cứu (ITT). Thang đánh giá tổng hợp LỜI CẢM ƠN ACE sẽ được so sánh giữa các nhóm bằng Tác giả rất biết ơn các nghiên cứu viên, phương pháp phân tích tỷ lệ sống sót của điều dưỡng trong nghiên cứu, các nhân viên Kaplan-Meier và việc hiệu chỉnh tuổi và giới kỹ thuật và làm tại phòng thí nghiệm khác sử dụng mô hình Cox. Những bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu vì những nỗ lực dùng CPAP nhưng tuân thủ kém sẽ không của họ: đối với Bellinzona: Dr. M. Pfefferle; bị loại trừ khỏi phân tích trên quần thể ITT. đối với Bern: Dr. Oliver Findling, Miriam Dựa vào tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt, tạm Heldner, Dr R. Khatami Marianne Kormann, đủ hoặc kém, một phân tích trên quần thể Rudolf Lüdi, Dr. H. Mattle, Dr. Corinne Roth bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu (những (PhD), Andrea Surtmann Monika Wüthrich, bệnh nhân tuân thủ tốt, hoặc tạm đủ) có thể Daniela Wyss; forMilan: Dr. P. Proserpio; for được cân nhắc như một bổ sung cho phân Lugano: Mrs J.Andreotti, Dr. C.M. Caporale, tích chính của chúng tôi. J. Frangi,V. Pifferini, Dr.M. Raimondi, Dr. L. Sacco, and Dr. C. Zunzunegui. CÂN NHẮC VỀ ĐẠO ĐỨC VÀ ĐĂNG KÝ Toàn bộ nhóm nghiên cứu xin cám ơn các Trong thực hành hàng ngày của chúng tôi, bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu những bệnh nhân SDB trung bình hoặc nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO (AHI >20) không có buồn ngủ quá mức ban (References are omitted because of page limit) ngày (ESS<10) sẽ không được điều trị CPAP một cách tự động do SDB ở các bệnh nhân sau đột quỵ thường tự cải thiện [4,18]. Việc ứng dụng CPAP không được chỉ định một © 2012 The Authors. 40 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 7, October 2012, 597–603