Ổ nhồi máu đơn độc dưới vỏ gắn với bệnh lý của động mạch chính: Một thể đột quỵ do xơ vữa, quan trọng nhưng đã bị lãng quên

Nội dung text: Ổ nhồi máu đơn độc dưới vỏ gắn với bệnh lý của động mạch chính: Một thể đột quỵ do xơ vữa, quan trọng nhưng đã bị lãng quên

1. Review Ổ nhồi máu đơn độc dưới vỏ gắn với bệnh lý của động mạch chính: một thể đột quỵ do xơ vữa, quan trọng nhưng đã bị lãng quên Single subcortical infarction associated with parental arterial disease: important yet neglected sub-type of atherothrombotic stroke Jong S. Kim* and Youngshin Yoon Translated by Dr. Trần Viết Lực Revised by Prof. Lê Văn Thính Cơ sở: Theo thông lệ, ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc được hơn để xác định tỷ lệ hiện mắc của bệnh lý này ở các khu cho là do thoái hóa mỡ kính các động mạch xiên nhỏ. Tuy vực trên thế giới và thiết kế một hệ thống phân loại mới nhiên, xơ vữa động mạch chính cũng gây ra các ổ nhồi bao gồm cả thể đột quỵ này. Các thử nghiệm điều trị và máu dưới vỏ tương tự bằng cách bịt lỗ xuất phát của những dự phòng cần tính đến thể đột quỵ quan trọng này, nhờ động mạch nhánh từ thân động mạch chính. Mục tiêu của đó các chiến lược điều trị có thể được ứng dụng vào thực bài báo này là tổng kết các khái niệm đang được phát triển, hành lâm sàng. các đặc trưng lâm sàng và những vấn đề liên quan phân Từ khóa: tắc nhánh, xơ vữa mạch nội sọ, nhồi máu dưới vỏ loại ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý của động mạch chính. Tóm tắt: Ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc phối hợp với bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ lý của động mạch lớn là một nguyên nhân quan trọng gây nhồi máu dưới vỏ, thường gặp trong đột quỵ tuần hoàn Ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc (SSI), vốn phía sau hơn hệ tuần hoàn phía trước. Đây là một trong được gọi là “nhồi máu ổ khuyết”, thường những nguyên nhân chính của nhồi máu thân não. Nhồi do bệnh mạch máu nhỏ (SAD) với đặc trưng máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn có vẻ phổ biến ở quần thể châu Á nơi xơ vữa mạch nội sọ bệnh lý là thoái hóa mỡ kính và xơ hóa [1]. Tuy chiếm ưu thế. Mặc dù các đặc trưng lâm sàng của ổ nhồi nhiên xơ vữa mạch ở động mạch lớn cũng có máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý của động mạch lớn tương tự như triệu chứng của ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc thể gây SSI khi mảng xơ vữa bịt lỗ xuất phát do bệnh lý của các mạch máu nhỏ, nhưng loại này thường của các động mạch nhánh từ thân động mạch hay phối hợp với các đặc trưng của xơ vữa mạch, tiến triển thường dao động và kết cục xấu hơn. Với các kỹ thuật chẩn chính [2]. Bệnh SSI phối hợp với bệnh lý của đoán hình ảnh hiện đại như chụp cộng hưởng từ cắt ngang các động mạch lớn (SSIPAD) khá phổ biến, thành mạch với độ phân giải cao thì nhồi máu não dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn trở nên một thể đặc biệt trong quần thể châu Á nơi xơ vữa đột quỵ quan trọng hơn nữa. Tuy nhiên, loại này bị bỏ quên mạch nội sọ chiếm ưu thế. Tuy nhiên, người trong các bảng phân loại đột quỵ trước đây, hoặc bị phân loại nhầm vào nhóm bệnh lý các mạch máu nhỏ hoặc đột ta còn biết rất ít về các đặc trưng lâm sàng, kết quỵ căn nguyên ẩn. Hiện không có các thử nghiệm điều cục và những chiến lược điều trị của thể bệnh trị và dự phòng nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn. này. Hơn nữa, mặc dù SSIPAD rõ ràng là một Kết luận: Nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động thể của bệnh lý động mạch lớn (LAD), nhưng mạch lớn là một thể đột quỵ quan trọng, khác biệt với bệnh nó không được nói tới trong các bảng phân động mạch nhỏ. Cần có nhiều nỗ lực để chẩn đoán chính xác bệnh này. Chúng ta phải làm thêm nhiều nghiên cứu loại đột quỵ trước đây [3,4,5]. Trong bản tổng quan này, chúng tôi sẽ mô tả các khái niệm Correspondence: Jong S. Kim*, Stroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical đang phát triển, những đặc trưng lâm sàng, Center, 388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea. E-mail: jongskim@amc.seoul.kr các vấn đề phân loại và định hướng cho tương Stroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan, lai của việc nghiên cứu SSIPAD. Mặc dù SSI Asan Medical Center, Seoul, South Korea Conflicts of interest: The authors have nothing to disclose. có thể do các cục thuyên tắc từ tim hoặc động DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00816.x mạch cảnh [6,7], nhưng những biến cố không © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 85
2. Review J. S. Kim and Y. Yoon vữa vi thể (hình 1b) [2]. Do quá trình hình thành mảng xơ vữa bị ảnh hưởng bởi tốc độ dòng chảy và các stress gây biến dạng của thành mạch [12,13], nên các mảng xơ vữa thường xuất hiện ở những điểm động mạch phân nhánh, gây tắc các động mạch xiên. Gần đây, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cộng hưởng từ mạch (MRA), chụp cắt lớp mạch (CTA), và siêu âm Doppler xuyên sọ đã được sử dụng để chẩn đoán xơ Hình 1: Các nguyên nhân khác nhau của nhồi máu đơn độc dưới vỏ vữa mạch nội sọ dễ dàng hơn, do vậy phát (SSI): (a) Trái: tắc các động mạch nhánh xiên do bệnh lý của động mạch chính (PAD), phải, xơ vữa chỗ phân chia. (b) bệnh lý phần gốc hiện SSIPAD thường xuyên hơn. Bệnh lý này động mạch nhỏ do xơ vữa. (c) Bệnh lý động mạch chính với tổn thương thành mạch lan tỏa (d) Bệnh lý động mạch nhỏ phần ngọn do thoái hóa được mô tả bằng nhiều cách khác nhau như mỡ kính a,b= định nghĩa của Caplan về bệnh xơ vữa động mạch nhánh. a=nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch chính (SSI- SSI gắn với bệnh động mạch lớn (SSI+PAD) PAD) được xác định bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch máu. a,c=SSIPAD xác định bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ [14], tắc động mạch nhánh do xơ vữa [15, 16], độ phân giải cao, a,b,c=các nguyên nhân xơ vữa của SSI. và tắc động mạch nhánh khu trú [17]. Để dễ hiểu, chúng tôi sẽ dùng thuật ngữ SSIPAD phổ biến này sẽ nằm ngoài phạm vi của bản trong toàn bộ bài tổng quan này. tổng quan và sẽ không được thảo luận ở đây. SSIPAD so với BAD SỰ PHÁT TRIỂN KHÁI NIỆM SSIPAD Nói một cách chặt chẽ, SSIPAD không giống như BAD đã được mô tả trước đây ở SSI do bệnh động mạch lớn gây nên chỗ SSIPAD gắn với bệnh lý xơ vữa ở động Trong thập kỷ 70 của thế kỷ trước, Fisher mạch lớn (hình 1a) còn BAD bao gồm cả SAD đã báo cáo ba trường hợp mổ tử thi bệnh do xơ vữa tiểu động mạch (hình 1b). Không nhân nhồi máu cầu não cạnh đường giữa do may, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện tắc các nhánh xiên của động mạch thân nền tại không thể phân biệt SAD do thoái hóa (BA). Những tổn thương bệnh lý gây bịt các mỡ kính (hình 1d) và do xơ vữa (hình 1b). động mạch xiên bao gồm các mảng xơ vữa, Bởi vì SAD do xơ vữa thường liên quan tới chảy máu khu trú, bóc tách mạch vi thể, với phần gốc của mạch máu nhỏ và gây nên tổn các thành phần mô bệnh học như đại thực bào thương tương đối lớn [2], kích thước và mức mỡ, hồng cầu và các mảng xơ [8,9]. Người ta độ lan rộng của SSI đã được dùng để phân cũng đã báo cáo các trường hợp SSI do tắc biệt SAD do thoái hóa mỡ kính và do xơ vữa. các động mạch xiên bởi mảng xơ vữa khu trú Ví dụ, BAD trong khu vực tưới máu của động của thân động mạch não giữa [10,11]. Phát mạch đậu vân được khẳng định khi ổ nhồi hiện này đã làm nảy sinh thuật ngữ “bệnh xơ máu có đường kính >10mm và có thể quan vữa động mạch nhánh (BAD)” nội sọ. Thuật sát thấy trên ba lớp cắt trở lên [18]. Tuy nhiên, ngữ này nhấn mạnh SSI có thể bị gây ra bởi do thể tích tổn thương SSI được xác định “xơ vữa mạch” chứ không chỉ do “thoái hóa bằng cộng hưởng từ khuếch tán thường tăng mỡ kính”. Caplan đã phân BAD thành ba lên theo thời gian [19, 20] nên phạm vi của nhóm: các mảng xơ vữa từ động mạch chính tổn thương có thể khác nhau tùy thuộc vào làm bịt lỗ thoát ra của các động mạch nhánh thời điểm làm chẩn đoán hình ảnh [18]. Hơn nữa, mặc dù một trường hợp SSI lớn thường (hình 1a, trái), mảng xơ vữa của động mạch không do bệnh mạch máu nhỏ gây ra [21], lớn lan tới động mạch nhánh (hình 1a, phải), nhưng một nghiên cứu gần đây sử dụng tắc phần gốc động mạch nhánh do mảng xơ © 2012 The Authors. 86 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203
3. J. S. Kim and Y. Yoon Review Hình 3: Nhồi máu cuống não do SSIPAD. Mũi tên chỉ hẹp mạch khu trú của động mạch não sau bên trái. mạch hành não thuộc động mạch sống (VA), và các nhánh của động mạch não trước (ACA). Mặc dù các nhánh của ACA như động mạch mắt trán hoặc cực trán thường được coi là các động mạch xiên ở sâu, nhưng trong bản tổng quan này, tổn thương những động mạch đó do bệnh lý tại chỗ của ACA thường được coi là SSIPAD, vì cơ chế bệnh sinh tương tự như trường hợp bệnh lý của MCA gây ra SSI. Nói Hình 2: Nhồi máu khu vực nhân đậu bao trong do ổ nhồi máu đơn độc dưới vỏ phối hợp với bệnh lý động mạch chính (SSIPAD). Mũi tên chỉ hẹp chung, SSIPAD là một cơ chế gây đột quỵ mạch khu trú của động mạch não giữa bên phải. quan trọng hơn đối với hệ tuần hoàn phía sau khi so với hệ tuần hoàn phía trước. Ở những phim cộng hưởng từ (MRI) khuếch tán (DWI) bệnh nhân nhồi máu thân não, SSIPAD là một đã chứng minh chỉ đường kính đơn thuần thì cơ chế gây đột quỵ quan trọng. không thể phân biệt SSIPAD với SSI do bệnh lý mạch máu nhỏ (SAD)[22]. Cuối cùng, các Khu vực tưới máu của động mạch não giữa trường hợp SSI nằm xa động mạch lớn đôi MCA khi cũng phối hợp với PAD [14,23]. Do vậy, Trong khu vực của động mạch đậu vân, SSIPAD không thể được khẳng định chắc SSIPAD thường xuất hiện dưới dạng một chắn chỉ bằng các tiêu chuẩn trên phim MRI. tổn thương nằm thẳng đứng từ đỉnh đến Vì lý do này, chúng tôi sẽ tập trung trước tiên đáy dọc theo động mạch này [25,26] (hình vào SSIPAD, chỉ dùng thuật ngữ BAD một 2). Trong một nghiên cứu trên 102 bệnh nhân vài lần trong bản tổng quan này. Ở đây, động Hàn Quốc bị SSI nhỏ (đường kính <1,5cm) mạch lớn (động mạch mẹ) được định nghĩa được xác định trên phim cộng hưởng từ, là động mạch gốc phân ra các nhánh và tạo phim chụp mạch (hầu hết là chụp mạch thành các động mạch nhỏ. Các động mạch cộng hưởng từ (MRA)) đã phát hiện xơ vữa này liên quan tới chỉ số SSI [24]. MCA gây nhồi máu ở 27 bệnh nhân (35%) [27]. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc khác dựa Tỷ lệ hiện mắc và các đặc trưng của SSIPAD trên MRA đã phát hiện 33 (28%) trong số 118 ở mỗi khu vực tưới máu bệnh nhân bị SSI được xác định trên DWI SSIPAD có thể gặp ở một số khu vực động (không có hạn chế kích thước) do xơ vữa mạch khác nhau bao gồm khu vực động mạch MCA gây ra [22]. Một nghiên cứu của Hồng đậu vân thuộc động mạch não giữa (MCA), Công trên 226 bệnh nhân được chụp phim các động mạch cầu não cạnh giữa thuộc động DWI và MRA đã phát hiện 71 bệnh nhân bị mạch thân nền, các động mạch xiên đồi thị SSI nhỏ (đường kính 0,2-2cm), với 12 bệnh thuộc động mạch não sau (PCA), các động nhân (16,9%) bị xơ vữa mạch nội sọ [28]. © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 87
4. Review J. S. Kim and Y. Yoon Khu vực tưới máu của động mạch não trước xuất hiện ở 76 (37%) trên 205 bệnh nhân nhồi ACA máu khu vực PCA [32]. Tắc các nhánh xiên Bệnh lý của ACA cục bộ, do xơ vữa hoặc bóc đồi thị có thể dẫn tới nhồi máu khu trú đồi thị tách mạch, là nguyên nhân hay gặp nhất của (SSIPAD) là cơ chế gây đột quỵ hay gặp nhất ở nhồi máu khu vực ACA trong quần thể người những bệnh nhân xơ vữa PCA [32]. Các nghiên châu Á [17,29-31], hay xảy ra nhất ở đoạn A2 cứu mới đây từ châu Á đã báo cáo SSIPAD do hoặc chỗ nối giữa A2-A3[17]. Các tổn thương xơ vữa PCA chiếm 7-22% bệnh nhân nhồi máu mạch này có thể làm tắc lỗ ra của các nhánh khu trú mặt bên đồi thị [33,34]. động mạch mắt trán, cực trán, trán trong Cuống não được cấp máu bởi phần trên trước, và nhánh thể trai, cấp máu cho khu vực của động mạch thân nền (BA) hoặc PCA. Xơ trước-dưới của thùy trán hoặc gối trước của vữa các mạch này có thể gây nhồi máu cuống thể trai. Hội chứng do tổn thương các nhánh não thông qua tắc các nhánh động mạch xiên này gây nên biểu hiện vô cảm, mất khả năng [32]. Một nghiên cứu sử dụng DWI và MRA quyết đoán nhưng không rối loạn chức năng đã chứng minh trong số 37 bệnh nhân nhồi vận động rõ ràng. Bệnh lý này cũng có thể xếp máu trung não đơn thuần, 27 bệnh nhân vào loại SSIPAD, và chiếm khoảng 20% nhồi do LAD, với cơ chế bệnh SSIPAD xuất hiện máu khu vực ACA trong một nghiên cứu dựa trong 17 bệnh nhân [15] (Hình 3) vào MRA để chẩn đoán [17]. Khu vực tưới máu của động mạch thân nền Khu vực tưới máu của động mạch não sau BA PCA Các nhánh xiên của động mạch thân nền Một nghiên cứu của Hàn Quốc dựa vào cấp máu cho mặt trước bên cầu não [35]. MRA để chẩn đoán đã phát hiện xơ vữa PCA SSIPAD thường lan rộng sang cả phần bụng, Hình 4: ví dụ về SSIPAD ở khu vực động mạch não giữa (MCA), được xác định bằng phim cộng hưởng từ độ phân giải cao (HMRI), (a) DWI cho thấy một ổ nhồi máu trên bốn lát cắt ngang, (b) Hình ảnh đứng ngang của phim DWI cho thấy ổ nhồi máu lan theo trục đứng dọc; (c) Cộng hưởng từ mạch cho kết quả bình thường, (d) Cộng hưởng từ độ phân giải cao cho thấy mảng xơ vữa không đồng tâm của MCA. © 2012 The Authors. 88 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203
5. J. S. Kim and Y. Yoon Review trong khi các tổn thương bởi SAD do thoái nhồi máu (7 bệnh nhân bị xơ vữa mạch, ba hóa mỡ kính thường nhỏ và nằm ở vùng bệnh nhân bị bóc tách động mạch) [41]. lưng của cầu não [35,36]. Những nghiên cứu Các động mạch nhỏ khác sử dụng MRA đã bộc lộ nhiều trường hợp hẹp BA do xơ vữa trong 23% trường hợp Các mảng xơ vữa ở động mạch nhỏ cũng nhồi máu cầu não [37] và trong 39%-50% có thể gây ra SSI. Xơ vữa khu trú trong động những tổn thương lan ra bề mặt màng não mạch tiểu não trên có thể gây tắc các nhánh vùng nền sọ [20,35]. Do vậy, SSIPAD là một động mạch mũ xiên, gây ra các tổn thương cơ chế quan trọng của nhồi máu cầu não. phần trên cầu não hoặc phần dưới cuống não tạo ra các triệu chứng như yếu nửa người, Nhồi máu cầu não cả hai bên là một bệnh thất điều nửa người hoặc liệt vận nhãn liên rất nặng dẫn tới liệt tứ chi, liệt quỵ tụ, hội nhân [42]. Hẹp khu trú động mạch thông chứng khóa trong, và tử vong. Ở các nước sau đã được báo cáo gây tắc động mạch xiên châu Á, hội chứng này thường do tắc nhiều (động mạch cực) gây nhồi máu vùng dưới nhánh ở hai bên phối hợp với xơ vữa mạch BA lan tỏa. Trong thực tế, Fisher [9] đã mô tả đồi và múa vung/múa giật nửa người [43]. trước đây một bệnh nhân bị hội chứng khóa Xơ vữa động mạch tiểu não sau dưới (PICA) trong do tắc các nhánh của động mạch thân có thể gây LMI do làm tắc các nhánh xiên nền cả hai bên bởi các mảng xơ vữa mạch của PICA [40]. Nếu tính tới sự hạn chế về thân nền. Do vậy, nhồi máu cầu não hai độ nhậy của MRA, CTA và TCD trong đánh bên có thể được coi là thể ác tính nhất của giá các động mạch nhỏ, thì SSIPAD gắn với SSIPAD. xơ vữa động mạch nhỏ có thể hay gặp hơn nhiều so với người ta nghĩ trước đây. Khu vực tưới máu của động mạch sống VA SSIPAD thứ phát sau các tổn thương gây ĐẶC TRƯNG ĐỂ PHÂN BIỆT SSIPAD VỚI hẹp-tắc, bóc tách mạch hoặc xơ vữa, phần CÁC SSI DO SVD GÂY RA ngọn của động mạch sống (VA), là một cơ Vì SSIPAD là một bệnh xơ vữa mạch, chế tương đối quan trọng của đột quỵ xảy nên nó thường biểu hiện các đặc trưng của ra ở khu vực hành não [16, 38-40]. Trong số xơ vữa mạch nhiều hơn SSI do SAD gây ra. 123 bệnh nhân nhồi máu mặt bên hành não Một so sánh gần đây giữa 335 bệnh nhân (LMI) của một nghiên cứu, được chẩn đoán SSI với PAD và 114 bệnh nhân SAD đã cho bằng chụp mạch (chủ yếu chụp cộng hưởng thấy nhóm PAD thường hay phối hợp với từ mạch), nguyên nhân do bệnh lý của VA các marker của xơ vữa mạch hơn, như bệnh được phát hiện ở 83 bệnh nhân (67%), bao mạch vành và xơ vữa mạch não không triệu gồm năm bệnh nhân tổn thương phần gốc, chứng, nhưng ít có marker của SAD hơn 33 bệnh nhân tổn thương phần ngọn và như bệnh não chất trắng và chảy máu vi thể 34 bệnh nhân tổn thương toàn bộ VA. Do [14]. Sự khác biệt cũng liên quan tới khu vực vậy, 67 bệnh nhân được coi bị mắc SSIPAD cấp máu. Các marker của xơ vữa mạch tăng [40]. Một nghiên cứu sử dụng MRA trên 86 lên đáng kể, và các marker của SAD giảm đi bệnh nhân nhồi máu phần trung tâm hành đáng kể trong khu vực cấp máu của động não (MMI), 53 (62%) bệnh nhân được xác mạch ở vị trí thấp hơn, như từ động mạch định bệnh lý xơ vữa VA có liên quan tới tổn não giữa (MCA) xuống động mạch thân nền thương nhồi máu đó, và đột quỵ chủ yếu là (BA) và đến động mạch sống (VA) [14]. Một do SSIPAD [16]. Trong một nghiên cứu khác nghiên cứu khác cũng báo cáo SSIPAD phối trên 30 bệnh nhân MMI, 10 bệnh nhân (33%) hợp với tuổi già và các tổn thương xơ vữa ở có bệnh lý của VA liên quan tới tổn thương giường mạch máu khác [24]. © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 89
6. Review J. S. Kim and Y. Yoon Đặc điểm lâm sàng của SSIPAD không không có PAD (21%), tuy nhiên sự khác biệt khác biệt nhiều với các đặc trưng lâm sàng không có ý nghĩa thống kê. Trong một nghiên của SSI do SAD vì cả hai đều chỉ gây ra nhồi cứu khác trên bệnh nhân nhồi máu mặt bên máu dưới vỏ. Tuy nhiên, thể tích tổn thương đồi thị, hiện diện của xơ vữa PCA gắn với cả thường lớn hơn ở các bệnh nhân SSIPAD sự gia tăng thể tích tổn thương bán cấp và kết [20,34], mặc dù đường kính tổn thương có cục về hoạt động chức năng xấu [34]. Những thể không như vậy [22]. Điều này có thể kết quả này đều đã gợi ý, ít nhất những bệnh là do tắc các mạch ở phần gốc hơn là phần nhân bị đột quỵ ở hệ tuần hoàn phía sau, thì ngọn. Do vậy, các tổn thương thần kinh cũng sự hiện diện của PAD có thể phối hợp với thường nặng nề hơn. Triệu chứng lâm sàng thiếu sót thần kinh tăng dần. Tăng thể tích tổn cũng khác biệt tùy theo vị trí của SSI. Ở thân thương và tổn thương thần kinh tăng lên ở não, đường vận động nằm ở phần bụng còn các bệnh nhân SSIPAD có thể phối hợp với sự các đường cảm giác và các nhân dây thần lan rộng hơn của xơ vữa mạch hoặc giảm tưới kinh sọ thường nằm ở phần lưng. Vì SSIPAD máu nhiều hơn ở các bệnh nhân này khi so với thường nằm ở phần bụng của thân não, nên những bệnh nhân SAD. chúng gây bại nửa người, thất điều nửa Hơn nữa, người ta nhận thấy những bệnh người nhiều hơn rối loạn cảm giác và tổn nhân SSIPAD tái diễn đột quỵ thường xuyên thương dây thần kinh sọ. hơn những bệnh nhân SAD [50]. Điều này có SSI đôi khi có thể gắn với sự tiến triển thể phối hợp với thực tế SSIPAD thường hay của tổn thương thần kinh [18,44], đi kèm phối hợp với tuổi cao, bệnh mạch vành, và với một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, tiểu các xơ vữa mạch não đồng thời [14]. Do vậy, đường, tăng protein phản ứng C (CRP), và kết cục lâm sàng cuối cùng của bệnh nhân kích thước tổn thương [45-48]. Người ta vẫn SSIPAD thường ít thuận lợi hơn. Cần có các chưa rõ liệu SSIPAD có thường phối hợp với nghiên cứu tiến cứu khác để làm sáng tỏ sự sự tiến triển của tổn thương thần kinh hơn ảnh hưởng thực sự của PAD đối với kết cục SSI do SAD hay không. Các nghiên cứu trên lâm sàng. bệnh nhân SSI thuộc khu vực của MCA đã Tới nay, chưa có thử nghiệm lâm sàng nào cho kết quả không thống nhất. Một số báo tập trung vào các nguyên nhân khác nhau của cáo SSI với xơ vữa MCA thường phối hợp SSI. Bởi vì các bệnh nhân SSI do SAD biểu với sự tiến triển của tổn thương thần kinh hiện bệnh não chất trắng và chảy máu vi thể hoặc tiến triển lâm sàng không ổn định thường xuyên hơn [14], nên những bệnh nhân [49,50], một số khác lại chứng minh sự tiến này hay bị biến chứng chảy máu sau tiêu sợi triển của tổn thương thần kinh thường gắn huyết hoặc dùng các thuốc chống huyết khối. với sự gia tăng thể tích tổn thương bán cấp Không có thử nghiệm nào thử so sánh những trên DWI chứ không phải sự hiện diện của lợi ích và nguy cơ (biến chứng chảy máu) xơ vữa MCA [19]. tiềm tàng giữa các bệnh nhân SSI có hoặc Một nghiên cứu trên 56 bệnh nhân nhồi máu không có PAD. Có vẻ điều trị bằng liệu pháp cầu não một bên cấp tính có tổn thương lan ra chống ngưng tập tiểu cầu kép như aspirin và cả mặt bụng của cầu não đã phát hiện 22 bệnh cilostazol có thể tốt hơn aspirin đơn trị ở các nhân (39%) bị SSIPAD [20]. Khi so với bệnh bệnh nhân SSIPAD, bởi vì liệu pháp chống nhân không có PAD, những người bị SSIPAD ngưng tập tiểu cầu kép hiệu quả hơn trong thường có thể tích tổn thương bán cấp lớn ngăn ngừa sự phát triển của hẹp động mạch hơn và tăng dần trên các lần chụp DWI. Tổn lớn [51]. Do SSIPAD có các đặc trưng của xơ thương thần kinh tiến triển cũng thường gặp vữa mạch, nên kiểm soát các yếu tố nguy cơ hơn ở nhóm có PAD (36%) khi so với nhóm cần được thực hiện chặt chẽ hơn. Thầy thuốc © 2012 The Authors. 90 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203
7. J. S. Kim and Y. Yoon Review phải cảnh giác hơn đối với sự hiện diện của thực tế phổ biến hơn nhiều so với những gì các bệnh nội khoa đi kèm như bệnh lý vành đã báo cáo trong các nghiên cứu trước đây có tim. Liệu pháp chống xơ vữa như statin có thể dùng MRA hoặc CTA, và khái niệm SSIPAD có tác dụng hơn ở những bệnh nhân này khi nên được mở rộng theo cách nhìn nhận này so với những bệnh nhân SAD. (xem hình 1). Không may, người ta chưa xác định được KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MỚI phương pháp nào có thể nhìn thấy SAD do xơ ĐỂ XÁC ĐỊNH SSIPAD VÀ BAD vữa ở phần gốc (hình 1b). Gần đây, máy chụp Mặc dù MRA và CTA thường được dùng để MRI 7 tesla được chứng minh đủ độ nhậy để phát hiện xơ vữa mạch nội sọ, nhưng chúng xác định các nhánh xiên nhỏ [57,58], và nhìn không đủ độ nhậy để đánh giá SSIPAD do thấy bệnh lý của động mạch có kích thước không có khả năng phát hiện các tổn thương trung bình rõ hơn chụp MRA kinh điển [59]. xơ vữa lan tỏa trong thành mạch mà chưa Tuy nhiên, cộng hưởng từ 7 Tesla không thể gây hẹp mạch (hình 1c). Tái cấu trúc động quan sát được bệnh lý của các mạch xiên ở mạch có thể xảy ra với các động mạch nội bệnh nhân bị SSI hoặc ở những người có yếu sọ giống như với mạch vành, dẫn tới hình tố nguy cơ mạch máu (nghiên cứu quan sát ảnh lòng mạch vẫn bình thường mặc dù có chưa được công bố). Cần phát triển thêm kỹ mảng xơ vữa rất nặng [52]. Trong thực tế, thuật để quan sát được các động mạch xiên một nghiên cứu trên mổ tử thi mới đây đã bệnh lý. Trong một báo cáo ngắn, MRI 7 Tesla chứng minh xơ vữa nặng động mạch thân đã được chứng minh có thể phát hiện rõ ràng nền gây tắc động mạch nhánh mà trên phim hơn các thành mạch nội sọ bị xơ vữa nhẹ [60]. MRA không có bất thường [53]. Phim cộng hưởng từ độ phân giải cao CÁC VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI (HRMRI) có thể trình bày cấu trúc thành mạch SSIPAD là một bệnh “xơ vữa mạch” rất theo các lát cắt dọc và đứng ngang, ngày càng rõ ràng. Tuy nhiên, không giống bệnh lý được sử dụng rộng rãi để khắc phục nhược của động mạch dẫn tới tắc phần ngọn của điểm này [54,55]. Hình ảnh HRMRI của 24 mạch máu, xơ vữa mạch nội sọ phối hợp với bệnh nhân nhồi máu cầu não khu vực cạnh SSIPAD thường nhẹ (<50%) [61]. Hơn nữa, đường giữa lan ra bề mặt vùng bụng đã xác SSIPAD không gây ra các triệu chứng của vỏ định được các mảng xơ vữa ở 18 bệnh nhân và não ngoại trừ một số trường hợp hiếm ảnh nghi ngờ có mảng xơ vữa ở 6 bệnh nhân khác. hưởng tới những vùng chiến lược như đầu Không có bệnh nhân nào trong số này có hình nhân đuôi hoặc gối bao trong. Các đặc trưng ảnh thành động mạch thân nền bình thường [56]. So sánh hình ảnh HRMRI của 26 bệnh này bị bỏ quên trong bảng phân loại đột quỵ nhân nhồi máu cầu não khu vực cạnh đường trước đây như bảng Trial of Org 10172 in Acute giữa và 15 bệnh nhân có các tổn thương nhỏ Stroke Treatment (TOAST), Stop Stroke Study khu vực giữa cầu não đã phát hiện 17 (65%) Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment và 7 bệnh nhân (46%), tương ứng với mỗi (SSS-TOAST), và Atherosclerosis-Small vessel nhóm, có hình ảnh chụp động mạch thân nền diseasecardiac source-other cause (ASCO). bình thường, 10 (77%) và 11 bệnh nhân (73%), Ví dụ, trong tiêu chuẩn TOAST, LAD được tương ứng ở mỗi nhóm, có xơ vữa động mạch xác định khi một bệnh nhân có kết quả chẩn thân nền [23]. Kỹ thuật HRMRI còn hữu ích đoán hình ảnh hẹp đáng kể (>50%) hoặc tắc trong phát hiện các mảng xơ vữa ở nhồi máu một động mạch lớn hoặc một động mạch não trong khu vực cấp máu của động mạch nhánh ở vỏ não. Bảng phân loại còn nói thêm: não giữa [54] (hình 4). Cho nên, SSIPAD trên “các biểu hiện lâm sàng bao gồm cả những © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 91
8. Review J. S. Kim and Y. Yoon triệu chứng của tổn thương vỏ não” [3]. Định HẠN CHẾ VÀ KẾT LUẬN nghĩa LAD trong SSS-TOAST cũng giống hệt Bản tổng quan này có một số hạn chế. Thứ như vậy, mặc dù bệnh nhân hẹp mạch <50% nhất, rất nhiều nghiên cứu được nêu ra trong được coi như chỉ có thể bị LAD khi trong tiền bài này sử dụng MRA để xác định SSIPAD. sử có từ hai lần trở lên mù một mắt thoáng Tuy nhiên, MRA có hạn chế về độ nhạy và độ qua, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), đặc hiệu trong phát hiện xơ vữa mạch nội sọ. hoặc đột quỵ trong khu vực cấp máu của động Đọc kết quả phim cần thận trọng. Thứ hai, rất mạch bị xơ vữa, với ít nhất một biến cố xảy ra nhiều nghiên cứu xuất phát từ các nước châu trong tháng trước đó [4]. SSIPAD không được Á, và tỷ lệ hiện mắc SSIPAD có thể không cân nhắc tới trong ASCO, một bảng phân loại tương tự như vậy trong các chủng tộc khác. phức tạp hơn. Để khẳng định LAD, cần có tài Hơn nữa, do kỹ thuật phát hiện xơ vữa nội sọ liệu xác định rõ ràng xơ vữa một mạch lớn. Ở rất đắt nên số liệu chỉ có ở các nước giàu, do đây, đánh giá tình trạng mạch máu bằng MRA vậy tỷ lệ hiện mắc SSIPAD không thể đánh đơn thuần ở mức độ B (không chắc chắn). giá được ở các nước châu Á đang phát triển. Để trở thành mức độ A, kết quả MRA phải Tuy nhiên, bài tổng quan của chúng tôi đã đi kèm siêu âm duplex [5], một xét nghiệm chứng minh SSIPAD là một thể đột quỵ quan không có giá trị phát hiện xơ vữa nội sọ. Do trọng. Năm 1989, Caplan đã viết BAD là một vậy, SSIPAD không thể được coi là LAD, và khái niệm “bị bỏ quên, chưa được nghiên cứu thường bị xếp loại nhầm thành SAD hoặc căn đầy đủ và không được sử dụng đúng mức”[2]. nguyên ẩn. Trong bài tổng quan của chúng Mặc dù trên 20 năm đã trôi qua kể từ đó, BAD tôi, các bảng phân loại đột quỵ hiện thời bị vẫn giữ nguyên định nghĩa như vậy. Chúng ta nhiễu rất nhiều bởi các bệnh nhân da trắng. Ở phải nhận thấy SSIPAD là một nguyên nhân các bệnh nhân này, thuyên tắc từ động mạch quan trọng của SSI, khác biệt SAD, và là một tới động mạch do xơ vữa mạch ngoài sọ là cơ trong những thể quan trọng nhất của đột quỵ chế gây đột quỵ chiếm ưu thế. do xơ vữa mạch ngay cả khi chúng bị phân loại Một nghiên cứu mới đây ở Trung Quốc đã sai là SAD. Cần có nghiên cứu và thảo luận gợi ý LAD nên được chia thành nhiều nhóm: thêm để nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc của SSIPAD bệnh các động mạch nhánh, thuyên tắc từ trên toàn thế giới và để tạo nên một bảng phân động mạch tới động mạch, đột quỵ do huyết loại phù hợp bao gồm cả SSIPAD. Các thử động, và phối hợp nhiều cơ chế [62]. Bệnh của nghiệm điều trị và dự phòng nên cân nhắc thể các động mạch nhánh được định nghĩa là một đột quỵ quan trọng này trong tương lai. nhồi máu đơn độc cấp tính trong khu vực cấp máu của động mạch nhánh xiên, đi kèm hình LỜI CẢM ƠN ảnh mảng xơ vữa hoặc hẹp mạch ở mức độ Nghiên cứu được hỗ trợ bởi các khoản tài nào đó của động mạch chính. Đây là bước trợ của dự án Korea Healthcare Technology đầu tiên quan trọng để mở rộng khái niệm R&D Project, Bộ Y Tế, Phúc lợi xã hội và LAD bằng cách đưa thêm SSIPAD vào nhóm Các vấn đề gia đình, Hàn Quốc (A080201) này. Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều vấn đề liên và Brain Research Center của thế kỷ 21st quan thực tiễn. Chẩn đoán SSIPAD đòi hỏi kỹ Century Frontier Research Program được tài thuật chẩn đoán hình ảnh rất đắt tiền, và tỷ lệ trợ bởi Bộ Khoa học, Công nghệ Hàn Quốc hiện mắc của bệnh thay đổi theo mức độ thăm (M103KV010010 06K2201 01010). dò mạch máu não (ví dụ: không làm gì, TCD, MRA hay HRMRI). Cần bàn luận thêm để có TÀI LIỆU THAM KHẢO một bảng phân loại các thể đột quỵ thích hợp (References are omitted because of page limit.) nhưng phải khả thi trong thực tiễn. © 2012 The Authors. 92 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203