Nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ sau phẫu thuật vá thông liên thất tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Nội dung text: Nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ sau phẫu thuật vá thông liên thất tại Bệnh viện Nhi Trung ương

1. Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 Research Paper Early Enteral Nutrition Therapy Improving Nutritional Status in Child Undergoing Ventricular Septal Defect Surgery in Vietnam National Children’s Hospital Doãn Ngọc Ánh1*, Nguyễn Thị Thuý Hồng1, Trịnh Bảo Ngọc1, Cao Việt Tùng2, Nguyễn Lý Thịnh Trường2, Đặng Văn Thức2, Hà Thị Hồng Giang2, Nguyễn Thị Hằng2 1 Hanoi Medical University, 1 Ton That Tung, Dong Da, Hanoi, Vietnam 2 Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 5 September 2021 Revised 15 September 2021; Accepted 15 October 2021 Abstract Objectives: To evaluate the effectiveness of early enteral nutrition therapy improving nutritional status after ventricular septal defect surgery in Viet Nam National Children’s Hospital. Subjects and methods: 39 patients from 2 months to 12 months of age with indications for ventricular septal defect surgery were classified into intervention group (early enteral nutrition within 24 hours after surgery) and control group (parenteral and enteral nutrition without algorithms). The anthropometry, energy, protein intake were evaluated pre-and post- operatively. Results: The prevalences of underweight, stunting, and wasting in the intervention group were 45.0%, 10.0%, 65.0%, and respectively, in the control group: 57%, 21.1%, 47.4%. The mean energy intake and energy achievement rate in the intervention group were higher than the control group on the 2nd and 3rd days after surgery (p<0.05). The average protein during 3 days after surgery of the intervention group was 0.678±0,208 g/kg/day, higher than the control group (0.177±0.141g/kg/day) (p<0.05). Intolerance rate was no difference between the two groups. Conclusions: Early enteral nutrition therapy by extensively hydrolyzed milk protein formulawas safe and improved energy and protein intakes after ventricular septal defect surgery. Keywords: Early enteral nutrition, ventricular septal defect, ERAS, malnutrition. * Corresponding author. E-mail address: ngocanh04121995@gmail.com 1
2. 2 D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 Nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ sau phẫu thuật vá thông liên thất tại Bệnh viện Nhi Trung ương Doãn Ngọc Ánh1*, Nguyễn Thị Thuý Hồng1, Trịnh Bảo Ngọc1, Cao Việt Tùng2, Nguyễn Lý Thịnh Trường2, Đặng Văn Thức2, Hà Thị Hồng Giang2, Nguyễn Thị Hằng2 1 Trường Đại học Y Hà Nội, Số 1 Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 2 Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 5 tháng 9 năm 2021 Chỉnh sửa ngày 15 tháng 9 năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 15 tháng 10 năm 2021 Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá cải thiện tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật vá thông liên thất tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên 39 bệnh nhân từ 2 - 12 tháng tuổi được vá thông liên thất đơn thuần. Bệnh nhân chia thành 2 nhóm, nhóm can thiệp: nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá bằng sữa thuỷ phân trong 24 giờ sau phẫu thuật và nhóm chứng được nuôi dưỡng theo phác đồ thường quy (nuôi dưỡng tĩnh mạch 3 ngày đầu kết hợp nuôi dưỡng đường tiêu hoá theo truyền thống). Đánh giá hiệu quả can thiệp trên các chỉ số nhân trắc và mức năng lượng, protein tiêu thụ tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật. Kết quả: Tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm của nhóm can thiệp trước phẫu thuật lần lượt là 45,0%, 10,0%, 65,0% và ở nhóm chứng lần lượt là 57,9%, 21,1%, 47,4%. Năng lượng trung bình đạt được và tỷ lệ năng lượng đạt được theo khuyến nghị cao hơn ở nhóm can thiệp trong ngày thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật (p<0,05). Lượng protein tiêu thụ trung bình trong 3 ngày sau phẫu thuật của nhóm can thiệp là 0,678 ± 0,208 (g/kg/ngày) cao hơn nhóm chứng (0,177 ± 0,141g/kg/ngày) (p<0,05). Tình trạng bất dung nạp ở nhóm can thiệp và nhóm chứng là không đáng kể, không có sự khác biệt giữ 2 nhóm. Kết luận: Nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá an toàn, giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật vá thông liên thất. Từ khóa: Nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá, thông liên thất, ERAS, suy dinh dưỡng. * Tác giả liên hệ E-mail address: ngocanh04121995@gmail.com
3. D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 3 I. Đặt vấn đề mạch Mỹ (American Society for Parenteral Tình trạng nhịn ăn trong giai đoạn đầu sau and Enteral Nutrition - ASPEN) đã khuyến phẫu thuật tim mạch nói chung và thông liên cáo sử dụng phương pháp đo năng lượng gián thất nói riêng là vấn đề phổ biến hiện nay. Điều tiếp (Indirect Calometry - IC) là tiêu chuẩn này ảnh hưởng lớn tới tình trạng dinh dưỡng của vàng ước tính nhu cầu năng lượng của bệnh trẻ sau phẫu thuật. Nguyên nhân chủ yếu là do nhân nặng và sử dụng phương trình Schofield bệnh nhân phải trải qua tình trạng stress dị hoá không có hệ số stress nếu không có máy đo và đáp ứng viêm toàn thân mạnh mẽ do đa cơ IC; với mức khuyến nghị protein >1,5g/kg/ chế: chấn thương trong phẫu thuật, sự tiếp xúc ngày [6]. Công thức sữa thuỷ phân, bổ sung bề mặt trong quá trình bắc cầu tim phổi, thiếu triglyceride chuỗi trung bình đã được sử dụng máu cục bộ trong quá trình kẹp động mạch chủ, rộng rãi trong các khoa hồi sức tích cực nhi mất máu và đặc biệt giảm tưới máu ruột trong khoa, giúp làm rỗng dạ dày nhanh hơn, giảm phẫu thuật làm tăng tính thấm của niêm mạc tình trạng kém dung nạp (nôn, chướng bụng, ruột và sự di chuyển vi khuẩn đường ruột vào tiêu chảy, ), đồng thời làm tăng cân tốt hơn máu [1,2]. Mặt khác, bệnh nhân phải sử dụng và cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn [7,8]. các loại thuốc vận mạch với cơ chế ưu tiên máu Chương trình chăm sóc phục hồi sớm tới các cơ quan quan trọng duy trì sự sống và sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After hạn chế máu tại da, cơ vân và ruột. Điều đó Surgery-ERAS) đã đưa ra khuyến cáo về dẫn tới sự thận trọng trong chỉ định nuôi dưỡng nuôi dưỡng sớm trên nhiều đối tượng và loại đường tiêu hoá, thậm chí trì hoãn 3-5 ngày sau phẫu thuật, trong đó có phẫu thuật tim người phẫu thuật. Tuy nhiên, năm 2020, Hiệp hội Hồi lớn [9]. Tuy nhiên, những nghiên cứu trên đối sức trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (European Society tượng nhi còn hạn chế ở cả thế giới và Việt of Pediatric and Neonatal Intensive Care - Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ESPNIC) đã khuyến cáo những trẻ sau phẫu với mục tiêu: đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng thuật tim mạch, tuần hoàn ngoài cơ thể, dùng sớm đường tiêu hoá cải thiện tình trạng dinh thuốc vận mạch có thể nuôi dưỡng sớm đường dưỡng sau phẫu thuật vá thông liên thất tại tiêu hóa trong 24 giờ đầu khi bệnh nhân đã ổn Bệnh viện Nhi Trung ương. định huyết động [3]. Bên cạnh đó, nuôi dưỡng II. Đối tượng và phương pháp sớm đường tiêu hoá đã chứng minh vai trò trong giảm đáp ứng viêm, giảm thời gian nằm Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện viện, thời gian thở máy và cải thiện tình trạng tại Trung tâm Tim mạch Trẻ em, Bệnh viện dinh dưỡngở những trẻ phẫu thuật tim hở [4]. Nhi Trung ương, từ tháng 02/2021 đến tháng Trong thực tế, suy dinh dưỡng (SDD) là 09/2021. một biến chứng thường gặp ở trẻ mắc tim bẩm 2.1. Đối tượng sinh cả trước và sau phẫu thuật. Nguyên nhân là do tăng nhu cầu năng lượng chuyển hóa cơ Tiêu chuẩn lựa chọn: bản; trong khi khẩu phần ăn vào thường không + Trẻ trong độ tuổi từ 2 – 12 tháng tuổi, được đủ do trẻ khó thở, hạn chế dịch, dùng thuốc lợi chẩn đoán thông liên thất và có chỉ định phẫu tiểu [5]. Để hạn chế nuôi dưỡng thừa và nuôi thuật vá lỗ thông tại Bệnh viện Nhi Trung ương. dưỡng thiếu trong các đơn vị hồi sức, năm + Gia đình đồng ý cho trẻ tham gia các hoạt 2017, Tổ chức dinh dưỡng tiêu hoá và tĩnh động của nghiên cứu.
4. 4 D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 Tiêu chuẩn loại trừ: khi đạt được nhu cầu năng lượng. Nếu bệnh + Trẻ mắc các dị tật bẩm sinh phức tạp nhân rối loạn dung nạp (nôn ≥ 2 lần/24 giờ, tiêu khác kèm theo. chảy≥ 3 lần phân lỏng/24 giờ, chướng bụng), + Có chống chỉ định nuôi dưỡng đường tiêu tạm dừng cho ăn và đánh giá lại sau 3 giờ. hóa (điểm VIS ≥ 15; nghi ngờ hoặc chẩn đoán *VIS = 1 xdopamine (µg/kg/min) + 1 x viêm ruột hoại tử hoặc thiếu máu cục bộ ruột, dobutamine (µg/kg/min) + 100 x epinephrine tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa không kiểm soát). (µg/kg/min) + 100 x norepinephrine (µg/kg/ min) + 10 x milrinone (µg/kg/min) + 10000 x 2.2. Phương pháp nghiên cứu vasopressin (U/kg/min). Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử Thu thập số liệu: nghiệm lâm sàng có đối chứng. Chọn mẫu và phân nhóm nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả can thiệp trên các chỉ chọn mẫu thuận tiện, 39 bệnh nhân nghiên số nhân trắc và mức năng lượng, protein tiêu cứu chia thành 2 nhóm: thụ tại 4 thời điểm: trước can thiệp (T0); sau can thiệp 1 ngày (T1); sau can thiệp 2 ngày - Nhóm can thiệp: trẻ được nuôi dưỡng (T2); sau can thiệp 3 ngày (T3); sau can thiệp sớm bằng đường tiêu hoá trong 24 giờ sau 7 ngày (T4). phẫu thuật bằng sữa công thức thuỷ phân tích cực (Pregestimil). Tình trạng dinh dưỡng: Tuổi của trẻ được tính và phân loại theo tiêu chuẩn WHO, 1995. - Nhóm chứng: trẻ được nuôi dưỡng theo Cân nặng: cân trẻ bằng cân điện tử SECA có phác đồ thường quy (nuôi dưỡng tĩnh mạch 3 độ chính xác đến 0,1 kg. Chiều dài nằm: Sử ngày đầu kết hợp nuôi dưỡng đường tiêu hoá dụng thước gỗ UNICEF với độ chính xác không tiến trình cụ thể). 0,1cm. Đánh giá và phân loại tình trạng dinh Quy trình can thiệp: dưỡng theo tiêu chuẩn WHO, 2006. Sau phẫu thuật 6-8 giờ, trẻ bắt đầu được Nhu cầu năng lượng: Nhu cầu năng lượng nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá. Điều kiện được xác định theo phương trình Schofield. nuôi dưỡng đường tiêu hoá: huyết động ổn Phương trình Schofield: Trai: 59,48 x cân nặng định, điểm VIS < 15 (Vasoactive Inotropic -30,33 (kcal); gái: 58,29 x cân nặng -31,05 Support Score) và không có nguy cơ hít sặc (kcal). cũng như kém dung nạp đường tiêu hoá. Năng lượng đạt được: xác định bằng tổng Nhu cầu năng lượng được xác định theo năng lượng(kcal) được đưa vào qua đường phương trình Schofield. tiêu hoá (6,8kcal/1ml sữa) và đường tĩnh mạch Công thức nuôi dưỡng: sữa Pregestimil (cacbohydrat: 4kcal/g, protein: 4kcal/g, lipid: (protein thủy phân hoàn toàn có trọng lượng 9kcal). phân tử thấp và có giá trị sinh học cao; 55% Protein tiêu thụ: xác định bằng tổng số gam MCT; không chứa lactose; năng lượng: 68 protein nuôi dưỡng đường tiêu hoá và đường kcal/100ml; áp lực thẩm thấu: 320mOsm/L). tĩnh mạch trong 24 giờ tính từ thời điểm kết Cách thức nuôi dưỡng: 1,5ml/kg mỗi 3 giờ thúc phẫu thuật. trong vòng 24 giờ, đánh giá tình trạng dung nạp Dấu hiệu bất dung nạp thức ăn: nôn ≥ 2 lần/ mỗi 3 giờ. Sau 24 giờ, nếu bệnh nhân dung nạp, 24 giờ, tiêu chảy ≥ 3 lần phân lỏng/ 24 giờ, tăng lượng sữa lên 1,5ml/kg mỗi 3 giờ cho tới chướng bụng.
5. D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 5 Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được nhập III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU và xử lý theo thuật toán thống kê bằng phần 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu mềm SPSS 20.0. Sử dụng thuật toán T-Test và Nghiên cứu được tiến hành trên 39 trẻ, kết Mann-Whitney so sánh 2 giá trị trung bình. quả cho thấy: Trẻ ở nhóm tuổi 2 – 5 tháng chiếm Đạo đức nghiên cứu: đề cương đã được chủ yếu (75%), trong khi đó nhóm tuổi 6 - 12 thông qua hội đồng đạo đức của Bệnh viện Nhi tháng (25%). Tỷ lệ trẻ trai và trẻ gái ở 2 nhóm Trung ương. nghiên cứu là tương đồng nhau. Biểu đồ 1. Tình trạng dinh dưỡng tại thời điểm trước can thiệp Nhận xét: Tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân, thấp còi, gầy còm của nhóm can thiệp lần lượt là 45,0%, 10,0%, 65,0% và ở nhóm chứng lần lượt là 57,9%, 21,1%, 47,4%. Sự khác biệt giữa tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.2. Hiệu quả can thiệp nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Bảng 1. Hiệu quả can thiệp trên chỉ số nhân trắc (cân nặng, chiều cao) và chỉ số Z-score Chỉ số Thời gian Nhóm can thiệp (n=20) Nhóm chứng (n=19) p Chỉ số nhân trắc (X̅ ± SD) 15,8 31,7 1,3 1,5 Cân nặng (kg) T0 5,50 ± 1,04 5,37 ± 1,47 0,75 T4 5,42 ± 1,01 5,19 ± 1,46 0,59 T0 - T4 0,09 ± 1,50 0,17 ± 0,17 0,09 Chiều cao (cm) T0 63,93 ± 5,30 61,37 ± 7,02 0,21 T4 64,08 ± 5,13 61,53 ± 6,96 0,20
6. 6 D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 Chỉ số Thời gian Nhóm can thiệp (n=20) Nhóm chứng (n=19) p Chỉ số Z-score (X̅ ± SD) Cân nặng/tuổi T0 - 1,99 ± 0,99 - 1,72 ± 1,55 0,03 (WAZ) T4 - 2,27 ± 1,03 - 2.09 ± 1,65 0,69 T0 - T4 0,28 ± 0,42 0,38 ± 0,55 0,36 Chiều cao/tuổi T0 - 0,02 ± 1,34 - 0,48 ± 1,95 0,40 (HAZ) T4 - 0,20 ± 1,26 - 0,74 ± 2,00 0,31 T0 - T4 0,18 ± 0,43 0,27 ± 0,54 0,56 Cân nặng/chiều cao T0 - 2,70 ± 1,16 - 1,65 ± 1,66 0,52 (WHZ) T4 - 2,90 ± 1,16 - 2,2 ± 1,80 0,15 T0 - T4 0,20 ± 0,46 0,55 ± 0,56 0,04 T0: trước phẫu thuật, T4: sau phẫu thuật 7 ngày Nhận xét: Tại thời điểm trước phẫu thuật, chỉ số cân nặng, chiều cao trung bình; Z-core CN/T trung bình là ở nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đương nhau (p>0,05). Tuy nhiên, đã có sự cải thiện đáng kể sau can thiệp, Z-core CN/CC ở nhóm can thiệp giảm ít hơn so với nhóm chứng (0,20 ± 0,46 đơn vị, so với 0,55 ± 0,56, p<0,05). Bảng 2. Thay đổi mức năng lượng tiêu thụ sau can thiệp Năng lượng Thời gian Nhóm can thiệp Nhóm chứng p (kcal/kg/ngày) (ngày)* (n=19) (n=20) Nhu cầu khuyến nghị T1 (X̅ ± SD) T2 53,08 ± 1,65 52,86 ± 2,05 0,72 T3 Mức năng lượng đạt T1 25,27 26,93 0,63 được (%) T2 64,97 38,97 0,00 T3 95,56 65,28 0,00 Năng lượng trung T1 13,31 ± 5,24 14,14 ± 5,25 0,62 bình (X̅ ± SD) T2 34,33 ± 9,86 20,43 ± 6,60 0,00 T3 50,53 ± 39,4 34,28 ± 18,15 0,01 *T1, T2, T3 lần lượt là ngày thứ 1, thứ 2, thứ 3 sau phẫu thuật. Nhận xét: Nhu cầu năng lượng theo khuyến nghị không có sự khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng (p=0,72). Tỷ lệ % năng lượng đạt được của nhóm can thiệp cao hơn so với nhóm chứng tại 3 thời điểm sau phẫu thuật (T1, T2, T3). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
7. D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 7 Bảng 3. Thay đổi lượng protein tiêu thụ sau can thiệp Thời gian Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chỉ số p (ngày)* (n=19) (n=20) Protein (g/kg/ngày) T1 0,051 ± 0,004 0,008 ± 0,03 <0,05 (X̅ ± SD) T2 0,650 ± 0,258 0,110 ± 0,126 <0,05 T3 1,233 ± 0,317 0,397 ± 0,291 <0,05 Lượng protein trung bình(g/kg/ngày) (X̅ ± SD) 0,645 ± 0,171 0,172 ± 0,131 <0,05 Protein đạt được (%) T1 3,38 0,53 0,00 T2 43,36 7,33 0,00 T3 82,20 26,43 0,00 *T1, T2, T3 lần lượt là ngày thứ 1, thứ 2, thứ 3 sau phẫu thuật. Nhận xét: Lượng protein tiêu thụ trung bình ở ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng với p<0,05. Tại thời điểm T3, mức protein tiêu thụ ở nhóm can thiệp (82,2%) cao hơn so với nhóm chứng (26,43%) với p<0,05. Bảng 4. Tình trạng kém dung nạp trong quá trình can thiệp Thời gian Nhóm can thiệp Nhóm chứng Dấu hiệu (ngày)* (n=20) (n=19) Nôn, tiêu chảy, chướng bụng (n, %) T1 0 0 T2 1 (5) 2 (10,52) T3 1 (5) 0 *T1, T2, T3 lần lượt là ngày thứ 1, thứ 2, thứ 3 sau phẫu thuật. Nhận xét: Không xảy ra tình trạng kém dung nạp ở ngày đầu can thiệp ở cả 2 nhóm. Nôn là biểu hiện gặp nhiều hơn, nhóm chứng (10,52%) và nhóm can thiệp (5,0%). Không gặp trẻ nào có biểu hiện tiêu chảy. IV. Bàn luận tím (điển hình là thông liên thất) và tỷ lệ SDD Nghiên cứu được thực hiện trên 39 trẻ nhằm mạn tính (thể thấp còi) cao hơn ở nhóm tim bẩm đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm đường tiêu sinh có tím với p = 0,000110. Nguyên nhân chủ hoá bằng sử dụng sữa công thức thuỷ phân tích yếu là do trẻ bị tim bẩm sinh nói chung có tình cực. Kết quả cho thấy, tỷ lệ trẻ bị SDD thể nhẹ trạng tăng chuyển hoá cơ bản, gián đoạn khi cân và gầy còm cao hơn SDD thể thấp còi ở cho ăn do trẻ khó thở, chán ăn, rối loạn nước cả nhóm can thiệp và nhóm chứng (Biểu đồ 1). điện giải do dùng lợi tiểu, . Tuy nhiên, tình Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên trạng thiếu oxy máu mạn tính trong tổn thương cứu của Okoromah (2006), Ria Nova và cộng tim bẩm sinh có tím làm rối loạn chuyển hoá sự (2012) khi nghiên cứu trên 401 trẻ bị thông các chất dinh dưỡng dẫn tới tăng tỷ lệ SDD dinh liên thất cho thấy, tình trạng SDD cấp tính (thể dưỡng mạn tính. Mặt khác, trẻ bị tim bẩm sinh gầy còm) cao hơn ở nhóm tim bẩm sinh không không tím điển hình là thông liên thất với biểu
8. 8 D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 IV. Bàn luận Harrit- Benedict, Holiday- Segar đồng thời Nghiên cứu được thực hiện trên 39 trẻ nhằm cũng không sử dụng hệ số stress khi tính toán đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm đường tiêu bằng Schofield nhằm hạn chế tình trạng ước hoá bằng sử dụng sữa công thức thuỷ phân tích tính năng lượng quá mức và nuôi dưỡng thừa cực. Kết quả cho thấy, tỷ lệ trẻ bị SDD thể nhẹ tại hồi sức. Do đó, trong nghiên cứu của chúng cân và gầy còm cao hơn SDD thể thấp còi ở tôi, đích nhu cầu năng lượng của nhóm can cả nhóm can thiệp và nhóm chứng (Biểu đồ 1). thiệp tính theo phương trình Schofield không Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên có hệ số stress là (53,08 ± 1,65 kcal/kg/ngày) cứu của Okoromah (2006), Ria Nova và cộng thấp hơn so với năng lượng tính theo công thức sự (2012) khi nghiên cứu trên 401 trẻ bị thông của Holiday- Segar. Mặt khác, các bệnh nhân liên thất cho thấy, tình trạng SDD cấp tính (thể nặng cho phép nâng từ từ năng lượng đưa vào gầy còm) cao hơn ở nhóm tim bẩm sinh không và đạt ít nhất 2/3 nhu cầu năng lượng khuyến tím (điển hình là thông liên thất) và tỷ lệ SDD nghị ở cuối tuần đầu tiên. Tuy nhiên, thời gian mạn tính (thể thấp còi) cao hơn ở nhóm tim bẩm đạt đích càng rút ngắn càng cải thiện khả năng sinh có tím với p = 0,0001 [10]. Nguyên nhân phục hồi, cân nặng và thời gian nằm viện,... [6] chủ yếu là do trẻ bị tim bẩm sinh nói chung có Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau can thiệp tình trạng tăng chuyển hoá cơ bản, gián đoạn năng lượng đạt được theo thu cấu khuyến nghị khi cho ăn do trẻ khó thở, chán ăn, rối loạn nước đã tăng từ 25,27% (ngày thứ 1) và gần đạt đích điện giải do dùng lợi tiểu, . Tuy nhiên, tình (95%) vào ngày thứ 3, cao hơn so với nhóm trạng thiếu oxy máu mạn tính trong tổn thương chứng (tương ứng 26,93 % và 65,28%) với tim bẩm sinh có tím làm rối loạn chuyển hoá p<0,05. Về chỉ số nhân trắc, Z-core CN/CC ở các chất dinh dưỡng dẫn tới tăng tỷ lệ SDD dinh nhóm can thiệp giảm ít hơn so với nhóm chứng dưỡng mạn tính. Mặt khác, trẻ bị tim bẩm sinh (0,20 ± 0,46 so với 0,55 ±0,56 đơn vị, p<0,05). không tím điển hình là thông liên thất với biểu Tương tự, nghiên cứu về mức tiêu thụ hiện nhiều máu lên phổi và các đợt viêm phổi protein (Bảng 3) cho thấy, bệnh nhân sau phẫu thường có tỷ lệ SDD thể gầy còm (SDD cấp thuật tim phải trải qua quá trình dị hoá protein tính) cao hơn [10]. mạnh mẽ để tạo ra các protein viêm dẫn tới hậu Nghiên cứu về nhu cầu năng lượng cũng quả teo cơ, giảm khối nạc và suy dinh dưỡng như mức tiêu thụ năng lượng của trẻ sau can [1]. Do đó, bệnh nhân nằm hồi sức luôn ưu thiệp (Bảng 2) cho thấy, trong thực hành lâm tiên đảm bảo nhu cầu protein nhằm duy trì cân sàng nói chung, nhu cầu năng lượng của trẻ bằng Nitơ dương, hạn chế mất khối nạc. Trong thường được tính theo công thức của Holiday- nghiên cứu của chúng tôi, lượng protein tiêu thụ Segar: 100kcal/kg cho 10kg đầu; 1000 + 50/kg trung bình trong 3 ngày đầu ở nhóm can thiệp là cho mỗi kg >10 và1500 + 20/kg cho mỗi kg > 0,645 ± 0,171 g/kg/ngày cao hơn nhóm chứng 20. Tuy nhiên, quá trình chuyển hoá của bệnh 0,172 ± 0,131 g/kg/ngày với p<0,05. Đáng ghi nhân trong hồi sức rất phức tạp bao gồm cả pha nhận là mức protein tiêu thụ ở ngày thứ 3 (1,233 giảm chuyển hoá do bệnh nhân sử dụng an thần, ± 0,317 g/kg/ngày) cao hơn hẳn so với nhóm giãn cơ, không vận động, hạ thân nhiệt Do chứng (0,397 ± 0,291g/kg/ngày) với p<005. đó, ASPEN 2017 khuyến cáo không tính toán Với mức tiêu thụ này, lượng protein cung cấp đã nhu cầu năng lượng của trẻ nằm hồi sức theo đáp ứng được 82% nhu cầu khuyến nghị, trong các phương trình năng lượng trẻ khoẻ mạnh: khi đó nhóm chứng chỉ đáp ứng được 26,43%.
9. D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 9 Tuy nhiên, so với nhu cầu khuyến nghị (>1,5g/ nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn sử dụng kg/ngày) thì mức tiêu thụ protein của trẻ còn sữa công thức Pregestimil với thành phần đạm thấp. Nguyên nhân là do trong nghiên cứu này, được thuỷ phân tích cực thành các peptid (60% chúng tôi mới chỉ tối ưu hoá nuôi dưỡng đường có trọng lượng phân tử <500 dalton, 35% 500- tiêu hoá và vẫn duy trì cách thức nuôi dưỡng 1000 dalton, 5% 1000-2000 dalton); công thức tĩnh mạch thường quy áp dụng cho trẻ sau phẫu không chứa lactose; thành phần lipid (MCT thuật (nuôi dưỡng bằng dung dịch glucose trong chiếm tỷ lệ: 55%). Với công thức dinh dưỡng 3 ngày đầu) với cách thức nuôi dưỡng này năng này đã giúp trẻ cải thiện tình trạng giảm chức lượng đạt được là rất thấp. Như vậy, việc nuôi năng ruột sau phẫu thuật cũng như dự phòng dưỡng sớm đường tiêu hoá là thực sự cần thiết nguy cơ bất dung nạp lactose và tràn dịch và cần được tối ưu hoá hơn nữa để đảm bảo dưỡng chấp. Bên cạnh đó, với nồng độ áp lực nhu cầu năng lượng cũng như lượng protein cần thẩm thấu thấp (320 mOsm/L) giảm nguy cơ rối thiết nhằm cải thiện tình trạng dị hoá cũng như loạn hệ thống dịch ruột và bất dung nạp (nôn, suy giảm khối cơ mà hầu hết trẻ sau phẫu thuật chướng bụng, tiêu chảy, ...) ở trẻ sau phẫu thuật. thường mắc phải. 5. Kết luận Trong thực tế, trẻ sau phẫu thuật tim hở Nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá với công thường tăng nguy cơ bất dung nạp đường tiêu thức dinh dưỡng thuỷ phân tích cực là an toàn hoá. Nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng và giúp cải thiện năng lượng, protein đưa vào chậm rỗng dạ dày, giảm nhu động ruột do sự của trẻ sau phẫu thuật vá thông liên thất. thiếu máu, rối loạn điện giải, sử dụng thuốc vận mạch, giảm đau opioid kéo dài Mặt khác, trẻ phẫu thuật tim có nguy cơ biến chứng tràn Tài liệu tham khảo dịch dưỡng chấp sau mổ. Do đó, trên thế giới, [1] Atkinson TP, Waites KB. Mycoplasma các công thức dinh dưỡng thuỷ phân protein pneumoniae infection in childhood. tích cực với thành phần MCT (triglyceride Pediatr Infect Dis J 2014;33(1):92-94. chuỗi trung bình) nổi trội đã được sử dụng rộng rãi trong các trung tâm hồi sức nói chung và 0000000171. trung tâm hồi sức tim mạch nhi nói riêng [7,8]. Nghiên cứu của Ibrahim (2020) khi so sánh khả [2] Benet T, Sanchez Picot V, Messaoudi M năng dung nạp sữa công thức dựa trên peptid et al. Microorganisms associated with với sữa công thức cao phân tử cho thấy, tình pneumonia in children < 5 years of age trạng dung nạp cũng như thời gian gián đoạn in developing and emerging countries: cho ăn được cải thiện đáng kể ở nhóm trẻ dùng the GABRIEL pneumonia multicenter, công thức peptide so với công thức đạm chuẩn prospective, case-control study. Clin [11]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho Infect Dis 2017;65(4):604-612. https:// thấy, chỉ gặp 1 bệnh nhân nhóm can thiệp (5%) doi.org/10.1093/cid/cix378. và 2 bệnh nhân nhóm chứng (10,5%) có biểu [3] Carrim M, Wolter N, Benitez AJ et hiện nôn ở ngày thứ 2 sau phẫu thuật, tuy nhiên al. Epidermiology and molecular các triệu chứng này được cải thiện nhanh chóng identification and characterization ở những ngày sau. Nghiên cứu không ghi nhận of Mycoplasma pneumonia, South bệnh nhân nào có biểu hiện tiêu chảy. Trong Africa, 2012-2015. Emerg Infec Dis
10. 10 D.N. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 5 (2021) 1-10 2018;24(3):506-513. [7] Meyer Sauteur PM, Unger WW, Nadal org/10.3201/eid2403.162052 D et al. Infection with and carriage of [4] Krafft C, Christ C. Mycoplasma Mycoplasma pneumonia in children. Pneumonia in Children and Adolescents. Front Microbiol 2016;7:329. Pediatr Rev 2020;41(1):12-19. https:// org/10.3389/fmicb.2016.00329. doi.org/10.1542/pir.2018-0016 [8] Narita M. Classification of [5] Jain S, Williams DJ, Arnold SP et extrapulmonary manifestations due al. Community-acquired pneumonia to Mycoplasma pneumonia infection requiring hospitalization among U.S on the basis of possible pathogenesis. children. N Engl J Med 2015;372(9):835- Front Microbiol 2016;7:23. 845. org/10.3389/fmicb.2016.00023. NEJMoa1405870. [9] Gordon O, Oster Y, Michael-Gayego A et [6] Kutty PK, Jain S, Taylor TH et al. al. The clinical presentation of pediatric Mycoplasma pneumonia among children Mycoplasma pneumonia infections – hospitalized with community-acquired A single Center Cohort. Pediatr Infect Pneumonia. Clin Infect Dis 2019;68(1):5- Dis J 2019;38(7):698-705. 12. org/10.1097/INF.0000000000002291.