Nhân trường hợp dị dạng tĩnh mạch niệu đạo: Nguyên nhân gây tiểu máu đại thể tái diễn hiếm gặp

Nội dung text: Nhân trường hợp dị dạng tĩnh mạch niệu đạo: Nguyên nhân gây tiểu máu đại thể tái diễn hiếm gặp

1. TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN TRƯỜNG HỢP DỊ DẠNG TĨNH MẠCH NIỆU ĐẠO: NGUYÊN NHÂN GÂY TIỂU MÁU ĐẠI THỂ TÁI DIỄN HIẾM GẶP Vũ Thái Hoàng1, Nguyễn Việt Cường1, Nguyễn Văn Thủy1 TÓM TẮT Tiểu máu cùng với chảy máu niệu đạo là những triệu chứng đường tiểu dưới thường mang tính cấp cứu trong khám và chữa bệnh. Người thầy thuốc có thể bỏ sót một nguyên nhân khá ít gặp trong thực hành lâm sàng là dị dạng tĩnh mạch niệu đạo. Qua 03 ca bệnh trên lâm sàng, có thể vì tính chất bệnh lý hiếm gặp, kèm theo do chưa có một phác đồ tiêu chuẩn trong việc tiếp cận và chẩn đoán tiểu máu nên các bệnh nhân đến với chúng tôi đã được khám và điều trị tại nhiều bệnh viện khác nhau nhưng kết quả đều chưa được như mong muốn. Việc thăm khám và điều trị bệnh nhân tiểu máu cần quan tâm đến vấn đề dị dạng tĩnh mạch niệu đạo. Phương pháp điều trị đốt cầm máu bằng dụng cụ lưỡng cực tại Bệnh viện Quân Y 175 mang lại kết quả khá tốt, tái khám sau 6 tháng cả 3 bệnh nhân đều không còn triệu chứng. Giãn tĩnh mạch vùng niệu đạo là một trong những nguyên nhân gây nên tiểu máu hoặc chảy máu niệu đạo sau hoạt động tình dục. Các thầy thuốc cần khai thác kỹ từ bệnh sử và việc thăm khám bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. Phẫu thuật đốt cầm máu một cách cẩn thận các tĩnh mạch giãn là cách điều trị an toàn và hiệu quả nhất trong mọi trường hợp Từ khóa: tiểu máu, chảy máu niệu đạo, cương dương vật, đốt cầm máu lưỡng cực. CASES REPORT URETHRAL VENOUS MALFORMATION: AN UNUSUAL CAUSE OF RECURRENT GROSS HEMATURIA ABSTRACT Gross hematuria and bleeding per urethral are common emergency symptoms which in lower urinary tract symptoms. Clinical physicians may skip an unusual cause of those symptoms is urethral venous malformation. 1Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Thái Hoàng (drhoangandro@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/10/2021, ngày phản biện: 01/11/2021 Ngày bài báo được đăng: 30/12/2021 113
2. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 We reported three cases in clinical practice. Due to the rarity of the disease and the lack of standardisation in the diagnosis and treatment, the patients had been examined in lots of hospitals so far, but the result is counterintuitive. The diagnosis and treatment for the patients with gross hematuria necessitate clinical physicians pay attention to urethral venous malformation. Endoscopic bipolar electrocoagulation in 175 military hospital is a potential technique, at 6-month review, all three cases had symptom-free Urethral venous malformation or engorged urethral veins is one of the reasons for gross hematuria or post-coitus urethral bleeding. The clinical physicians must focus on the patient’s history and examinate in detail before cure. Judicious ‘spot-welding’ and coagulation carefully of the engorged veins is a safe and effective treatment in all cases. Keywords: gross hematuria, urethral bleeding, ejaculation, bipolar electrocoagulation. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh sử đóng một vai trò rất quan trọng Tiểu máu là một thuật ngữ y khoa trong việc định hướng chẩn đoán. dùng để chỉ tình trạng của cơ thể khi thấy Trên cơ sở ấy, chúng tôi báo cáo có tế bào hồng cầu xuất hiện trong nước về ca lâm sàng đã được phát hiện, điều trị tiểu, thường được phân thành 2 dạng là và theo dõi tại Khoa ngoại tiết niệu - Bệnh tiểu máu vi thể hoặc tiểu máu đại thể [1]. viện Quân Y 175 với 2 mục tiêu: Mô tả Mặc dù việc định nghĩa chính xác về tiểu các triệu chứng thường gây nhầm lẫn với máu vi thể vẫn còn được các chuyên gia các bệnh lý khác trên lâm sàng. Và chia tranh luận [2], tiểu máu đại thể dường như sẻ kinh nghiệm điều trị dị dạng tĩnh mạch là một hiện tượng rất dễ nhận biết và cũng niệu đạo gây tiểu máu đại thể tái diễn. thường là than phiền chính của bệnh nhân 2. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG khi đến khám bệnh. Các ca lâm sàng được mô tả đều Tiểu máu thường là triệu chứng được điều trị tại Khoa ngoại tiết niệu – chỉ điểm của rất nhiều nguyên nhân, trong Bệnh viện Quân Y 175, mặc dù được điều khuôn khổ bài này, chúng tôi muốn đề cập trị bởi các bác sĩ khác nhau, tuy nhiên đều đến một nguyên nhân khá ít gặp trên lâm được chẩn đoán và điều trị theo một phác sàng và rất dễ bị bỏ qua là do giãn vỡ tĩnh đồ thống nhất. Các ca lâm sàng đều được mạch niệu đạo, dẫn đến việc điều trị không thu thập thông tin và báo cáo một cách độc triệt để và bệnh nhân có thể phải tái khám lập, so sánh với nhau. nhiều lần gây lãng phí thời gian, công sức 2.1. Ca lâm sàng 1 của chính bệnh nhân cũng như hệ thống y Bệnh nhân nam, 51 tuổi, đến khám tế. Việc thăm khám bệnh nhân đặc biệt là 114
3. TRAO ĐỔI HỌC TẬP vào năm 2020 với lý do đã điều trị tiểu máu khi cương lần đầu tiên sau 15 năm máu và thỉnh thoảng thấy xuất tinh máu điều trị. trong khoảng 15 năm, mặc dù đã đi khám 2.2. Ca lâm sàng 2 và điều trị tại nhiều bệnh viện lớn, chuyên Bệnh nhân nam 43 tuổi với bệnh khoa nhưng vẫn còn tái diễn nhiều lần (3-4 sử khoảng gần 7 năm tiểu ra máu kèm theo lần/ năm). cục máu đông, sợ quan hệ tình dục. Theo lời bệnh nhân, triệu chứng Sau khi được hỏi kỹ về bệnh sử, tiểu máu thường xuất hiện sau mỗi lần nhận thấy tình trạng trên đều liên quan dương vật cương cứng (không phụ thuộc đến quan hệ tình dục hoặc khi dương vật vào vấn đề quan hệ tình dục), thỉnh thoảng cương. Bệnh nhân chưa từng can thiệp bắt gặp trường hợp xuất tinh ra máu. Lần ngoại khoa cũng như chưa ghi nhận tiền sử đầu phát hiện tiểu máu là năm 18 tuổi, kèm chấn thương vùng chậu. Không ghi nhận theo sau đó 2-3 ngày có tiểu buốt, tiểu rắt thêm bất kì triệu chứng đường tiểu dưới tuy nhiên sau đó tự hết nên không đi khám. nào khác. Bệnh nhân được nội soi niệu Khoảng 10 năm sau đó, bệnh nhân đi khám đạo -, bàng quang, xử lý các điểm chảy vì những than phiền trên nhưng được chẩn máu và tĩnh mạch bất thường vùng hành - đoán là theo dõi viêm bàng quang được niệu đạo, phía sau ụ núi bằng đốt cầm máu kê đơn điều trị ngoại trú. Khoảng 3 năm lưỡng cực. sau, tái khám 3 lần với các triệu chứng Tính đến thời điểm hiện tại (8 kể trên nhưng với mức độ nặng hơn, thấy tháng), không còn thấy triệu chứng, tâm lý máu chảy từ niệu đạo, tiểu ra máu đỏ tươi thoải mái khi hoạt động tình dục. lẫn máu cục. Bệnh nhân được siêu âm doppler dương vật, siêu âm hệ tiết niệu, 2.3. Ca lâm sàng 3 và cả MRI(Magnetic Resonance Imaging) Bệnh nhân nam 33 tuổi, nghể vùng chậu nhưng đều được trả kết quả nghiệp hải quân, cách 5 năm sau khi diễn bình thường. Khi đến khám tại bệnh viện tập nặng, bệnh nhân sau khi quan hệ tình quân y 175, Bệnh nhân được nội soi niệu dục cùng vợ, xuất hiện chảy máu niệu đạo, đạo - bàng quang chẩn đoán thấy các tĩnh không điều trị gì, thấy tự hết. mạch vùng hành niệu đạo và vùng cổ bàng Sau lần ấy khoảng 3 tháng, lại thấy quang giãn to, phân nhánh bất thường. Sau xuất hiện tình trạng trên, đi khám tại bệnh đó được đốt cầm máu các điểm chảy máu, xá, làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh xử lý các tĩnh mạch giãn to một cách có (siêu âm hệ tiết niệu, siêu âm doppler dương chọn lọc, cẩn thận bằng dụng cụ nội soi vật, chụp CT(Computed tomography) hệ lưỡng cực. niệu) nhưng đều không tìm được nguyên Tái khám sau 6 tháng, bệnh nhân nhân chảy máu. Sau đó, đi khám tại bệnh không còn tình trạng tiểu máu và xuất tinh viện được chụp MRI vùng chậu, nội soi 115
4. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 niệu đạo - bàng quang chẩn đoán nhưng khử cương dương, tiến hành nội soi ngay. đều không tìm được nguyên nhân, mô tả Khi nội soi nhận thấy các tĩnh mạch giãn hình ảnh bình thường. Khi đến khám tại lớn xung quanh ụ núi, vùng hành niệu đạo bệnh viện 175, được làm các xét nghiệm thấy tĩnh mạch giãn kín đáo, dưới niêm. cận lâm sàng, kể cả làm xét nghiệm phân 6 tháng sau khi đốt cầm máu lưỡng tích 10 chỉ số nước tiểu và cặn lắng nước cực các tĩnh mạch niệu đạo quanh ụ núi và tiểu, đều cho kết quả bình thường. Sau đó vùng hành niệu đạo, bệnh nhân không còn được hướng dẫn làm cương dương trước xuất hiện chảy máu niệu đạo sau khi quan khi thực hiện thủ thuật soi niệu đạo – bàng hệ tình dục, tâm lý không còn căng thẳng, quang. Khi bệnh nhân đã cương dương lo sợ khi quan hệ tình dục. tối da, tiến hành tiêm epinephine 0,1% để Bảng 1: Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị Hình 1. Tĩnh mạch niệu đạo Hình 2. tĩnh mạch giãn, rải Hình 3. Sau thực hiện thủ thuật giãn to, xung huyết nhiều rác có các điểm xuất huyết đốt cầm máu tĩnh mạch giãn Ca lâm sàng 1 Triệu chứng Tiểu máu đại thể, tiểu buốt, tiểu rắt, xuất tinh ra máu, tiểu máu nặng lên sau khi quan hệ tình dục Các xét nghiệm đánh giá Nội soi niệu đạo – bàng quang, siêu âm doppler dương vật, siêu âm hệ tiết niệu, MRI vùng chậu Điều trị Đốt cầm máu tĩnh mạch giãn bằng dụng cụ lưỡng cực Kết quả Sau 6 tháng, không còn triệu chứng, tâm lý thoải mái Thời gian để chẩn đoán và điều trị 15 năm Ca lâm sàng 2 116
5. TRAO ĐỔI HỌC TẬP Triệu chứng Tiểu máu kèm máu cục sau khi hoạt động tình dục, sợ quan hệ tình dục Các xét nghiệm đánh giá Nội soi niệu đạo – bàng quang Điều trị Đốt cầm máu tĩnh mạch giãn bằng dụng cụ lưỡng cực Kết quả Sau 8 tháng, không còn triệu chứng, tâm lý thoải mái, không còn sợ quan hệ tình dục Thời gian để chẩn đoán và điều trị 07 năm Ca lâm sàng 3 Triệu chứng Chảy máu niệu đạo, Các xét nghiệm đánh giá Nội soi niệu đạo – bàng quang, siêu âm doppler dương vật, siêu âm hệ tiết niệu, MRI vùng chậu Điều trị Đốt cầm máu tĩnh mạch giãn bằng dụng cụ lưỡng cực Kết quả Sau 6 tháng, không còn triệu chứng, tâm lý thoải mái Thời gian để chẩn đoán và điều trị 05 năm 3. BÀN LUẬN máu niệu đạo hiếm gặp khác có thể kể Tiểu máu hoặc chảy máu niệu đạo đến như polyp niệu đạo [9], lạc nội mạc sau khi cương là một tình trạng ít gặp trong tiền liệt tuyến [10], u máu niệu đạo [11]. thực hành lâm sáng nếu không được khai U máu niệu đạo được mô tả dưới dạng một thác bệnh sử một cách kỹ lưỡng [3], [4]. khối u không cuống của mạch máu, nằm Giãn tĩnh mạch vùng niệu đạo là một trong tách biệt hoàn toàn, thường xuất hiện cạnh những nguyên nhân gây nên tình trạng vùng chóp của tiền liệt tuyến.[11] trên, chiếm 4,6% trong số 174 nam giới Tiểu máu do giãn vỡ tĩnh mạch tham gia nghiên cứu của Leary và Aguilo niệu đạo mà chúng tôi mô tả qua các ca [5]. Tiếp theo là nghiên cứu của Papp với lâm sàng ở trên, thường ít được ghi nhận 122 bệnh nhân xuất tinh máu, nhận thấy trong y văn và hầu như rất ít khi được đề nguyên nhân cơ bản là do giãn tĩnh mạch cập đến trong các giáo trình đào tạo bác sĩ niệu đạo chiếm 4-7% [6]. Các báo cáo đa khoa. Tiểu máu do giãn vỡ tĩnh mạch khác về chảy máu niệu đạo lượng nhiều niệu đạo đơn thuần hay nằm trong bệnh do tĩnh mạch niệu đạo đều gắn liền với các cảnh của hội chứng Klippey – Trenaunay bệnh lý vùng sinh dục hoặc dị dạng nặng – Weber (KTW) thường ít được đánh giá vùng niệu đạo và cần can thiệp thủ thuật/ một cách toàn diện, tuy nhiên về việc điều phẫu thuật cấp cứu [7], [8]. trị về cơ bản đều giống nhau [12]. Trong Một vài nguyên nhân gây chảy nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù rất muốn 117
6. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 khảo sát về nguy cơ mắc hội chứng KTW khi phát hiện được bệnh và điều trị nguyên nhưng do yêu cầu của người bệnh và điều nhân theo phác đồ của chúng tôi. Nghiên kiện vật chất còn gặp khó khăn nên chưa cứu của chúng tôi nhấn mạnh rằng giãn vỡ thực hiện được. tĩnh mạch niệu đạo là một nguyên nhân Việc cập nhật kiến thức liên tục cần được nghĩ đến khi thăm khám bệnh cho thầy thuốc là một điều rất cần thiết, nhân có tiểu máu/ chảy máu niệu đạo. nhất là ở trong trường hợp này, việc nhận Tất cả các trường hợp điều trị ở định và tìm hiểu về chảy máu niệu đạo / trên chúng tôi đều sử dụng phương pháp tiểu máu do dị dạng tĩnh mạch niệu đạo đốt cầm máu tĩnh mạch bất thường bằng cần luôn được nghĩ đến vì chúng không dụng cụ lưỡng cực vì các tĩnh mạch giãn dễ phát hiện được khi thăm khám bệnh thường tập trung ở xung quanh ụ núi, gần nhân đơn thuần [3], [4], [7]. Trong một số cơ thắt ngoài niệu đạo; tĩnh mạch giãn trường hợp, việc ra y lệnh cho bệnh nhân nhiều ở vùng hành niệu đạo. Việc sử dụng cương dương ngay trước khi thực hiện dụng cụ lưỡng cực, tác động lên bề mặt thủ thuật nội soi niệu đạo – bàng quang nông hơn các dụng cụ đơn cực truyền có thể là cách tìm được nguyên nhân dễ thống được sử dụng trong phẫu thuật cắt dàng và thuận tiện cho cả bác sĩ và bệnh đốt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo nội nhân. Tuy nhiên việc này cần được nghiên soi (TURP) nên có thể tránh được một cứu thêm, với nhiều bệnh nhân và cơ sở cách hiệu quả hơn các biến chứng như hẹp y tế khác nhau. Giải phẫu của mạch máu niệu đạo, tiểu són. niệu đạo và tiền liệt tuyến trên mỗi người Mặc dù hiện nay, có nhiều loại bệnh là khác nhau, việc bỏ sót nhận định laser được phát minh trong thực hành lâm về dị dạng tĩnh mạch ở vùng này hoàn toàn sàng phẫu thuật niệu khoa [13], và có thể có thể xảy ra nếu người thầy thuốc không sẽ phù hợp với một số bệnh nhân có tình có nhiều kinh nghiệm về vấn đề này. Đơn trạng tương tự vì tính chính xác của laser, cử qua 3 trường hợp lâm sàng của chúng khả năng tác động lên bề mặt nhỏ và tổn tôi; bệnh nhân thứ nhất được nội soi niệu thương thường nông [14]. Ngoài ra có thể đạo – bàng quang nhiều lần nhưng đều ghi kể đến một số phương pháp như đốt cầm nhận hình ảnh nội soi bình thường và chỉ máu bằng dụng cụ nội soi đơn cực truyền khi đến Khoa Ngoại tiết niệu – Bệnh viện thống hay sử dụng can thiệp nút mạch. Quân Y 175 việc phải chịu đựng các triệu Tuy nhiên, việc cân đối giữa hiệu quả của chứng như đã mô tả ở trên sau 15 năm mới các phương pháp điều trị và giá thành của chính thức được kết thúc. Ở bệnh nhân thứ phẫu thuật cũng là một trong những điều 2, việc chẩn đoán được bệnh đã tiêu tốn 7 kiện khi lựa chọn phương pháp thực hiện năm của bệnh nhân. Tương tự đối với bệnh cho bệnh nhân. nhân thứ 3, cũng phải mất 5 năm cho đến Việc thực hiện thủ thuật soi niệu 118
7. TRAO ĐỔI HỌC TẬP đạo – bàng quang có thể được xem là tiêu gây biến chứng. Qua 3 ca lâm sàng, nhận chuẩn vàng khi chẩn đoán vỡ tĩnh mạch niệu thấy hiệu quả tốt trong việc đáp ứng điều đạo giãn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả trị, chưa nhận thấy các biến chứng khác 3 bệnh nhân đều xuất viện và chưa gặp phải như hẹp niệu đạo, rối loạn cơ vòng. biến chứng gì trong thời gian theo dõi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. KẾT LUẬN 1. Saleem M.O., Hamawy Giãn vỡ tĩnh mạch niệu đạo dị K., và Haddad L.M. (2021). Hematuria dạng là một trong những nguyên nhân (Nursing). StatPearls. StatPearls hiếm gặp trong bệnh cảnh tiểu máu hoặc Publishing, Treasure Island (FL). chảy máu niệu đạo thường liên quan đến 2. Patel J.V., Chambers C.V., yếu tố hoạt động tình dục, cần khai thác và Gomella L.G. (2008). Hematuria: bệnh sử của bệnh nhân và thăm khám một etiology and evaluation for the primary cách kỹ càng. care physician. Can J Urol, 15 Suppl 1, 54–61; discussion 62. Thực hiện thủ thuật nội soi niệu 3. Cattolica E.V. (1982). đạo – bàng quang để chấn đoán có thể được Massive Hemospermia: A New Etiology coi là tiêu chuẩn “vàng” hiện nay nhằm and Simplified Treatment. Journal of phát hiện và chẩn đoán xác định bệnh. Các Urology, 128(1), 151–152. biện pháp cận lâm sàng khác như chụp 4. Redman J.F. và Young MRI, CT hay thậm chí chụp mạch thưởng J.W. (1987). Massive post ejaculation mang ý nghĩa giúp các thầy thuốc có thêm hematuria. Urology, 30(1), 73. dữ liệu để chẩn đoán phân biệt với các mặt 5. Leary F.J. và Aguilo bệnh khác. J.J. (1974). Clinical significance of Cập nhật kiến thức cho các thầy hematospermia. Mayo Clin Proc, 49(11), thuốc là rất cần thiết, đặc biệt là các thầy 815–817. thuốc chuyên khoa ngoại tiết niệu trong 6. Papp G.K., Kopa Z., Szabo vấn đề thăm khám và điều trị tiểu máu F. và cộng sự. (2003). Aetiology of hoặc chảy máu niệu đạo. haemospermia. 4. Có nhiều phương pháp xử lý tĩnh 7. Arnold S.J., Goode R., mạch dị dạng tuy nhiên cần chú ý việc và Ginsburg A. (1978). Photostudies phẫu thuật cần hết sức cẩn thận bất kể việc of urethral varices “hemorrhoids”: A sử dụng phương pháp nào nhằm hạn chế forgotten lesion. Urology, 11(1), 19–27. tối đa các biến chứng có thể xảy ra. Ở đây 8. Debing E., Vanhulle A., chúng tôi khuyến khích sử dụng kỹ thuật van Tussenbroek F. và cộng sự. (1998). nội soi niệu đạo – bàng quang và đốt cầm Idiopathic aneurysm of the inferior máu bằng dụng cụ lưỡng cực vì tính phổ vena cava as a cause of massive penile biến, kỹ thuật đơn giản, hiệu quả cao và ít 119
8. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 bleeding. European Journal of Vascular hemangioma: case report and review of and Endovascular Surgery, 15(4), 365– the literature. Pan Afr Med J, 23. 368. 12. Husmann D.A., Rathburn 9. Tan M.O., Kordan Y., Deniz S.R., và Driscoll D.J. (2007). Klippel- N. và cộng sự. (2003). Papillary adenoma Trenaunay Syndrome: Incidence and of the prostatic urethra: Report of two Treatment of Genitourinary Sequelae. cases. Int J Urol, 10(8), 459–462. Journal of Urology, 177(4), 1244–1249. 10. Congleton L., Thomason 13. Pierre S.A. và Albala D.M. W.B., McMullan D.T. và cộng sự. (1989). (2007). The future of lasers in urology. Painless Hematuria and Urethral Discharge World J Urol, 25(3), 275–283. Secondary to Ectopic Prostate. Journal of 14. Ponce de León J., Arce J., Urology, 142(6), 1554–1555. Gausa L. và cộng sự. (2008). Hemangioma 11. Regragui S., Slaoui A., of the Prostatic Urethra: Holmium Laser Karmouni T. và cộng sự. (2016). Urethral Treatment. Urol Int, 80(1), 108–110. 120