Nhân một trường hợp tạo nhịp tạm thời qua da ở bệnh nhân rối loạn nhịp chậm do tăng kali máu

Nội dung text: Nhân một trường hợp tạo nhịp tạm thời qua da ở bệnh nhân rối loạn nhịp chậm do tăng kali máu

1. TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠO NHỊP TẠM THỜI QUA DA Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN NHỊP CHẬM DO TĂNG KALI MÁU Tôn Thanh Tùng1, Nguyễn Văn Tân1, Hoàng Lê Huệ1 TÓM TẮT Tạo nhịp tạm thời thường được sử dụng khi tình trạng rối loạn nhịp chậm không đáp ứng với thuốc. Trường hợp lâm sàng là tình huống nhịp tim chậm do tăng kali máu, dẫn đến huyết động không ổn định và không đáp ứng với atropine, xảy ra ở một bệnh nhân nữa 67 tuổi với chẩn đoán suy thận giai đoạn cuối, lọc máu chu kỳ (LMCK). Bệnh nhân được tiến hành tạo nhịp tạm thời qua da để ổn định huyết động sau đó kết hợp lọc máu cấp cứu để cải thiện tình trạng tăng kali máu. Tạo nhịp tạm thời qua da là một cách tiếp cận an toàn, ít xâm lấn so với tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch nên được xem xét trong các tình huống khẩn cấp để xử trí rối loạn nhịp tim do các nguyên nhân thay đổi thoáng qua và có thể hồi phục được. Từ khóa: tạo nhịp tạm thời qua da, rối loạn nhịp chậm do tăng kali máu CASE REPORT OF TRANSCUTANEOUS PACING IN A PATIENT WITH HYPERKALEMIC BRADYARRHYTHMIA ABSTRACT Temporary pacing is often used when the bradyarrhythmias were unresponsive to medication. The clinical case of hyperkalemic bradycardia, leading to hemodynamic instability and unresponsiveness to atropine, occurred in a 67-year-old female patient with end-stage renal failure on periodic hemodialysis. The patient was conducted transcutaneous temporary pacing (TCP) to stabilize hemodynamics and then combined with emergency hemodialysis to improve hyperkalemia. Transcutaneous temporary 1 Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Tôn Thanh Tùng (tungthanhton@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/7/2021, ngày phản biện: 11/9/2021 Ngày bài báo được đăng: 30/9/2021 107
2. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 27 - 9/2021 pacing is a safe, less invasive approach than transvenous temporary pacing (TVP) that should be considered in emergency situations for the management of bradyarrhythmias due to variable transient causes and reversible. Keywords: transcutaneous temporary pacing, hyperkalemic bradyarrhythmia 1. ĐẶT VẤN ĐỀ một số tình huống nhất định. Ca lâm sàng là trường hợp BN LMCK nhập khoa cấp Tạo nhịp tạm thời trong điều trị cứu, điện tim ghi nhận nhịp chậm bộ nối nhịp chậm thường được sử dụng khi điều gây rối loạn huyết động do tăng kali máu trị không đáp ứng với atropine và các mức độ nặng, không đáp ứng với điều trị thuốc kích thích beta-1. Tăng kali máu nội khoa. Mục tiêu bài báo cáo để mô tả được biết làm giảm dẫn truyền trong hệ hiệu quả của phương pháp tạo nhịp tạm thống Purkinje, trong thất và nút nhĩ thất, thời qua da kết hợp với lọc máu cấp cứu trong đó tác động lên nút nhĩ thất là ít nhất. điều trị thành công nguyên nhân tăng kali Do đó, tăng kali máu có thể gây ra rối loạn máu gây rối loạn nhịp chậm nguy hiểm nhịp ở nhiều mức độ khác nhau, trong đó có cho đến khi BN ra viện ổn định. thể gây block nhĩ thất hoàn toàn và các rối loạn nhịp nguy hiểm khác, là một cấp cứu 2. GIỚI THIỆU CA BỆNH đe dọa tính mạng. Điều trị thông thường BN nữ 67 tuổi suy thận mạn tính gồm có atropine, thuốc có tác dụng lên thụ giai đoạn cuối, LMCK trên nền tăng huyết thể beta 1 gây tăng nhịp tim (epinephrine, áp, đái tháo đường type 2. Cấp cứu vì lí dopamine) và/hoặc kết hợp tạo nhịp tim do mệt, vã mồ hôi, rối loạn ý thức. BN lơ nếu không đáp ứng với điều trị nội khoa mơ, tiếp xúc chậm, tần số tim 30 chu kỳ/ và nhanh chóng giải quyết nguyên nhân phút, huyết áp 60/40mmHg. Điện tim ghi gây tăng kali máu. Phương pháp tạo nhịp nhận nhịp bộ nối, không ghi nhận biến đổi thông dụng là qua đường tĩnh mạch (TVP) điện tim của nhồi máu cơ tim. BN không được nhiều nơi áp dụng, tuy nhiên phương đang dùng các thuốc beta blocker. Nhận pháp tạo nhịp qua da (TCP) cũng ngày định ban đầu nguyên nhân rối loạn nhịp do càng chứng minh được nhiều ưu thế trong tăng kali máu. 108
3. TRAO ĐỔI HỌC TẬP Hình 1: ECG lúc vào viện Kết quả xét nghiệm: Ure 29,3 năng tạo nhịp đồng bộ. Trên bệnh nhân áp mmol/L, Creatinin 901,4 µmol/L (eGFR dụng đặt pad điện cực kiểu trước sau (giữa = 4 mL/phút/1,73m2), Na 126 mmol/L, xương ức lệch trái và dưới góc xương bả K 7,04 mmol/L. Khí máu động mạch: pH vai trái), chế độ demand, cài đặt tần số tạo 7,1; pCO2 35,5 mmHg; pO2 133,2 mmHg; nhịp 60 chu kỳ/phút, thăm dò cường độ HCO3- 13,6 mmol/L. dòng điện bắt nhịp điện học và cơ học ở Điều trị cấp cứu theo phác đồ 54mA. Sau tạo nhịp, nhịp tim duy trì ở tần rối loạn nhịp chậm (1), (2), (3). Atropin số tạo nhịp 60 chu kỳ/phút, huyết áp nâng 0.25mg bolus tĩnh mạch tổng liều 2mg. lên 135/60 mmHg không sử dụng thuốc Đồng thời sử dụng các biện pháp hạ kali vận mạch, BN cải thiện về tri giác, kết hợp máu nội khoa. Huyết động BN không cải lọc máu cấp cứu. Sau lọc máu, tần số tim thiện. trở lại bình thường nhịp xoang 77 chu kỳ/ phút, huyết áp 155/90mmHg mmHg, xét Tiến hành tạo nhịp qua da, là kỹ nghiệm lại nồng độ Kali giảm 4,9 mmol/L, thuật dùng các pad điện cực dán ngoài ngắt tạo nhịp. BN ra viện ổn định. Ngoài da, mục đích phát xung điện một chiều ra, BN được sử dụng liều thấp midazolam có chu kỳ, kích thích cơ tim co bóp theo để giảm cảm giác đau, co giật ở thành ngực chu kỳ. Kỹ thuật gồm 01 máy sốc điện có do tác dụng của xung điện đi qua thành tính năng tạo nhịp, pad điện cực có chức ngực. Hình 2: ECG trên Monitor sau tạo nhịp 109
4. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 27 - 9/2021 3.BÀN LUẬN máu BN huyết động trở về bình thường ngắt kết nối tạo nhịp, bệnh nhân đỡ trải Rối loạn nhịp chậm do tăng kali qua thủ thuật xâm lấn. Ở một số nước máu là một cấp cứu thường gặp. Trong phát triển việc tạo nhịp ngoài tương đối báo cáo của G.H. Sodeck và cs (2006) phổ biến, đặc biệt là thuận tiện cho môi cho thấy tỷ lệ hiện mắc của nhịp chậm trường cấp cứu và cấp cứu ngoại viện, tại một số khoa cấp cứu ở Úc là khoảng không cần đòi hỏi kỹ thuật quá chuyên 6/10.000 BN/năm và tỷ lệ tử vong trong sâu (6). Tuy nhiên đa số các bệnh viện 30 ngày cho các trường hợp nhịp chậm thường tiến hành TVP, ít bệnh viện sử huyết động không ổn định ở cấp cứu dụng TCP, có một lý do tương đối chung ngoại viện lên tới 16%. Vì vậy, nếu là TVP thường cần đến các bác sỹ chuyên không nhận diện đúng và cấp cứu các về nhịp học, chuyên khoa tim mạch (8). trường hợp nhịp chậm kịp thời sẽ vô G.H. Sodeck và cs (2006), nghiên cứu cùng nguy hiểm. Điều trị cấp cứu thông trên 277 BN nhịp chậm đến khoa cấp thường gồm có atropine, thuốc vận mạch cứu có khoảng 20% các ca nhịp chậm có tác dụng lên thụ thể beta 1 gây tăng cần TCP để ổn định huyết động và đưa ra nhịp tim (epinephrine, dopamine) và/ khuyến cáo phương pháp TCP nên được hoặc kết hợp tạo nhịp tim nếu không đào tạo thuần thục cho tất cả các bác sỹ đáp ứng với điều trị nội khoa, kết hợp cấp cứu (8). Do đó vai trò của TCP rất đồng thời các biện pháp điều trị hạ kali quan trọng trong chuyên ngành cấp cứu. máu nội khoa, nhanh chóng giải quyết nguyên nhân gây tăng kali máu (4), (5). TCP rất hiệu quả trong các trường hợp rối loạn nhịp chậm kèm huyết động Tạo nhịp tim vẫn được xem là không ổn định hoặc có kèm triệu chứng phương pháp tối ưu nhất khi tình trạng nặng, đặc biệt hữu ích trong các trường nhịp chậm đáp ứng kém với Atropine và hợp mà nguyên nhân có thể nhanh chóng các thuốc kích thích thụ thể beta 1 (6), hồi phục, thoáng qua ví dụ như ngộ độc (7). Phương pháp tạo nhịp hay sử dụng Digoxin hay trong nhồi máu cơ tim thành là qua đường tĩnh mạch, tuy nhiên cân sau dưới, rối loạn điện giải, . Ngoài ra, nhắc trên BN này nguyên nhân gây nhịp trong những trường hợp TVP không thể chậm là do tăng kali máu trên BN suy thực hiện ngay được hoặc không đủ điều thận, căn nguyên có thể được giải quyết kiện thuận lợi như rối loạn đông máu, triệt để sau khi lọc máu, nên chúng tôi huyết khối, nhiễm khuẩn bề mặt da, đã chọn phương pháp tạo nhịp tạm thời thì TCP là một lựa chọn tối ưu (9), (8). qua da, duy trì huyết động ổn định trước, Vì vậy, TCP là một cân nhắc lựa chọn trong quá trình lọc máu, sau khi lọc 110
5. TRAO ĐỔI HỌC TẬP trên bệnh nhân này. máu mà có sử dụng TCP là một phương pháp chủ đạo được sử dụng trong quá Phương pháp TCP cũng có thể trình cấp cứu và điều trị. Alireza Baratloo dùng như một biện pháp bắc cầu để tiến và cs (2014) báo cáo trường hợp block hành TVP trong những trường hợp tạo nhĩ thất hoàn toàn do tăng kali máu trên nhịp qua đường tĩnh mạch không thể BN sau mổ bắt cầu vành, tác giả sử dụng thực hiện ngay được như không có sẵn TCP để ổn định huyết động và sau đó BN thiết bị, không có bác sỹ chuyên sâu (6). đáp ứng với các thuốc điều trị nội khoa Có đến 50% các trường hợp thực hiện (11). Trong một báo cáo khác, Kim, N. TCP trong nghiên cứu của G.H. Sodeck H. và cs (2005) báo cáo một trường hợp và cs (2006) là cầu nối để sau đó thực tăng kali máu gây block nhĩ thất hoàn hiện TVP. Ưu điểm của TCP là tiến toàn trên nền BN suy thận, TCP được hành nhanh, hiệu quả tức thì, kỹ thuật sử dụng ngay từ đầu để ổn định huyết đơn giản, một thủ thuật không xâm lấn, động, sau đó BN có đáp ứng với điều khác với TVP yêu cầu bác sỹ có trình độ trị glucose kết hợp insulin và bicarbonat chuyên môn cao, và đi kèm với nhiều tai (7). Ca lâm sàng của chúng tôi, với mức biến, biến chứng. TCP có thể thực hiện kali > 7,0 mmol/L kết hợp với bệnh nhân khi BN vẫn còn tỉnh táo mặc dù đôi khi suy thận giai đoạn cuối thì lọc máu cấp cần thuốc an thần, giảm đau để tạo cảm cứu là một lựa chọn tối ưu. giác dễ chịu cho BN. Tính hiệu quả của TCP được xác định là những thay đổi về TCP được Zoll và cs giới thiệu dấu hiệu sinh tồn đáng kể trên lâm sàng đầu tiên vào năm 1956, như là biện pháp và trên ECG, và phải được xác nhận qua mới trong điều trị vô tâm thu và nhịp cả bắt nhịp điện học bằng các spike trên chậm có triệu chứng nặng, tuy nhiên monitor và cả bắt nhịp cơ học qua bắt do tác dụng gây đau tại chỗ nhiều nên mạch trên BN, để tránh nhầm lẫn do hiện những năm sau đó tạo nhịp qua đường tượng co cơ khuyến cáo nên bắt mạch tĩnh mạch chiếm ưu thế hơn mặc dù yêu bẹn hoặc mạch bên cánh tay phải (9), cầu kỹ thuật cao hơn và tốn nhiều thời (10). gian hơn. Những năm 1980 thì TCP lại một lần nữa nổi lên với kỹ thuật tiên tiến Thực tế lâm sàng cho thấy BN hơn, pad điện cực lớn, ít đau tại chỗ, có đáp ứng kém với điều trị thuốc nội khoa, khả năng lọc và phân tích điện tim. Ngoài đặc biệt là không đáp ứng với atropine, ra, kỹ thuật đặt pad điện cực kiểu trước vì vậy TCP sớm là hợp lý. Trên thế giới sau, cũng góp phần làm cho xung điện đi đã có nhiều báo cáo về biến chứng nhịp qua tim là đường ngắn nhất, ít tác động chậm rối loạn huyết động do tăng kali 111
6. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 27 - 9/2021 co cơ thành ngực nhất và giảm đau cho thực hành lâm sàng. Viện tim mạch Việt BN (12). Tuy nhiên, khi tri giác cải thiện Nam: Nhà xuất bản Y học; 2020. BN vẫn cảm giác khó chịu tại chỗ vì vậy 3. Advanced cardiac life support chúng tôi kết hợp midazolam liều thấp (ACLS) in adults [Internet]. Uptodate. để trấn an BN, việc dùng midazolam liều 2020. thấp cũng không làm ảnh hưởng nhiều đến huyết động cũng như tình trạng hô 4. Rafique Z, Chouihed T, Mebazaa hấp của BN. Trong phác đồ điều trị nhịp A, Frank Peacock W. Current treatment nhậm có sử dụng tạo nhịp cũng như một and unmet needs of hyperkalaemia số báo cáo thì các tác giả cũng khuyến in the emergency department. cáo dùng thêm thuốc giảm đau, an thần European Heart Journal Supplements. để tạo sự dễ chịu cho BN (9), (12). 2019;21(Supplement_A):A12-A9. 4. KẾT LUẬN 5. Elliott MJ, Ronksley PE, Clase CM, Ahmed SB, Hemmelgarn Ca lâm sàng là một trường hợp BR. Management of patients rối loạn nhịp chậm không ổn định do with acute hyperkalemia. CMAJ. tăng kali máu nặng, sau tạo nhịp tạm 2010;182(15):1631-5. thời qua da kết hợp lọc máu cấp cứu đã giải quyết được tình trạng rối loạn nhịp. 6. Bektas F, Soyuncu S. The Tạo nhịp tạm thời được xem là biện pháp efficacy of transcutaneous cardiac tối ưu nhất trong điều trị nhịp chậm khi pacing in ED. The American journal of đã có kháng trị với atropine. Tạo nhịp emergency medicine. 2016;34(11):2090- tạm thời qua da là một thủ thuật an toàn, 3. ít xâm lấn có thể thay thế tạo nhịp đường 7. Kim NH, Oh SK, Jeong tĩnh mạch trong các trường hợp nguyên JW. Hyperkalaemia induced complete nhân tạm thời và có thể hồi phục. atrioventricular block with a narrow TÀI LIỆU THAM KHẢO QRS complex. Heart. 2005;91(1):e5-e. 1. Hùng PM. Rối loạn nhịp tim 8. Sodeck GH, Domanovits thường gặp. Lâm sàng tim mạch học. H, Meron G, Rauscha F, Losert H, Viện tim mạch Việt Nam: Nhà xuất bản Thalmann M, et al. Compromising y học; 2019. bradycardia: Management in the emergency department. Resuscitation. 2. Hùng; PM, Linh PT. Điều trị 2007;73(1):96-102. rối loạn nhịp tim. Thuốc tim mạch trong 112
7. TRAO ĐỔI HỌC TẬP 9. Doukky R, Bargout R, Kelly 11. Baratloo A, Haroutunian RF, Calvin JE. Using transcutaneous P, Rouhipour A, Safari S, Rahmati F. cardiac pacing to best advantage: Hyperkalemia-induced complete heart How to ensure successful capture block. Journal of Emergency Practice and avoid complications. J Crit Illn. and Trauma. 2015;1(1):35-8. 2003;18(5):219-25. 12.Craig K. How to provide 10. Dalsey W, Syverud S, Trott transcutaneous pacing. Nursing2021. A. Transcutaneous cardiac pacing. J 2006;36:22-3. Emerg Med. 1984;1(3):201-5. 113