Nhân một trường hợp dính khớp thái dương hàm hai bên do bệnh vảy nến thể khớp

Nội dung text: Nhân một trường hợp dính khớp thái dương hàm hai bên do bệnh vảy nến thể khớp

1. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 27 - 9/2021 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM HAI BÊN DO BỆNH VẢY NẾN THỂ KHỚP Nguyễn Trọng Đức1, Đinh Thị Hồng Hạnh1, Nguyễn Văn Tuấn2, Huỳnh Châu Quang Khải2 TÓM TẮT Dính khớp thái dương hàm được gây ra bởi nhiều nguyên nhân, trong đó dính khớp thái dương hàm ở bệnh nhân vảy nến là một trong những trường hợp hiếm gặp. Tính đến nay có khoảng 15 ca bệnh được công bố trên thế giới 2,3,4,5. Đây là một trường hợp dính khớp thái dương hàm hai bên nặng trên bệnh nhân vảy nến thể khớp giai đoạn di chứng đã được chúng tôi điều trị bằng phương pháp phẫu thuật của L.B Kaban (1990)7 với kết quả tuy hạn chết nhưng bước đầu cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đáng kể. Từ khóa: Bệnh vảy nến thể khớp, Dính khớp thái dương hàm, Tạo hình khớp thái dương hàm bằng vật liệu tự thân. A CASE REPORT OF THE BILATERAL TEMPROROMANDIBULAR JOINT ANKYLOSIS CAUSED BY PSORIATIC ARTHRITIS ABSTRACT There are a wide range of causes of Temoromandibular Joint (TMJ) ankylosis. However, the involvement of Temporomandibular joint in PsA leading to TMJ ankylosis is rare which is less than 15 cases reported in literature until now. This patient got a severe TMJ dysfuntion caused by PsA, who was treated quite successfully by surgical method of L.B Kaban (1990) as well as physical therapy. In general, we hope that our report about the severe PsA TMJ ankylosis case is able to contribute moderately to the knowledge about assessment criteria and treatment guideline for these patients. 1Bệnh viện Quân y 175; 2Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP.HCM Người phản hồi (Corresponding): Đinh Thị Hồng Hạnh (honghanh200187@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/7/2021, ngày phản biện: 11/9/2021 Ngày bài báo được đăng: 30/9/2021 98
2. TRAO ĐỔI HỌC TẬP Key words: Psoriatic Arthritis, Temporomandibular Joint Ankylosis, Autogenous Reconstruction of the TMJ. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ chế bệnh sinh chưa rõ ràng và bệnh nguyên đa dạng từ nhiễm trùng đến di truyền. Ở Dính khớp thái dương hàm được Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bệnh định nghiã là sự mất chuyển động của viện Da liễu trung ương năm 2010 bệnh khớp nguyên nhân do sự liền lại của các vảy nến chiếm khoảng 2.2% dân số. Bệnh đầu xương trong khớp hoặc sự canxi hoá được điều trị chủ yếu bằng các thuốc ức dây chằng xung quanh1, gây ảnh hưởng chế miễn dịch hoặc gần đây là các liệu nghiêm trọng đến các hoạt động chức năng pháp sinh học giống với các bệnh lý tự ăn nhai, tiêu hoá, phát âm,vệ sinh răng miễn. miệng, gây rối loạn phát triển xương hàm dưới và gương mặt, làm ảnh hưởng đến hô Ngoài tổn thương trên da, bệnh hấp và thẩm mỹ. Nhìn chung, dính khớp vảy nến còn gây tổn thương lên các cơ thái dương hàm sẽ để lại những ảnh hưởng quan khác như tóc, móng, giác mạc, khớp. nghiêm trọng về tâm sinh lý, chất lượng Trong đó bệnh vảy nến thể khớp chiếm cuộc sống của bệnh nhân. khoảng 14% bệnh nhân vảy nến tại Châu Á [8]. Tổn thương khớp trong bệnh lý Có nhiều nguyên nhân dẫn đến vảy nến được biết đến là tổn thương khớp dính khớp thái dương hàm: chấn thương, không có yếu tố thấp, để phân biệt với viêm nhiễm toàn thân, tại chỗ, bệnh tự miễn viêm khớp dạng thấp. Có nhiều phương và các dị tật bẩm sinh7. Trong nguyên nhân pháp phân loại bệnh vảy nến thể khớp, bệnh tự miễn, dính khớp thái dương hàm ngày nay các thầy thuốc chủ yếu dựa vào do bệnh lý vảy nến thể khớp là một trong CASPAR của Taylor năm 2006 [9]. những nguyên nhân hiếm gặp, nó được mô tả đầu tiên vào năm 1965 bởi Franks và Trong bài viết này, chúng tôi xin Lundberg[4]. Tính đến này có khoảng 50 trình bày ca lâm sàng dính khớp thái dương ca lâm sàng được công bố[4], trong đó số hàm do bệnh vảy nến thể khớp được điều ca nghiêm trọng gây nên tình trạng dính trị bằng phương pháp phẫu thuật tạo hình khớp thái dương hàm chỉ có khoảng 15 ca khớp thái dương hàm theo kỹ thuật của [2,3,4,5], điều này có thể dẫn đến những L.B Kaban (1990) [7] bao gồm các bước: thiếu sót và chậm trễ trong việc tiên lượng cắt bỏ tổ chức xơ dính, cắt bỏ mỏm vẹt và và điều trị. chèn vạt cân cơ thái dương vào khoảng hở khe khớp. Bệnh vảy nến được biết đến như một bệnh lý tổn thương da mạn tính với cơ 99
3. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 27 - 9/2021 2. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân được chuyển từ khoa Bệnh nhân H.V.D, nam, 38 tuổi, da liễu sang khoa chúng tôi vào tháng 9 được chẩn đoán vảy nến thể khớp cách đây năm 2020 trong tình trạng suy mòn, BMI 12 năm, được điều trị bằng thuốc steroid 13,6. Các khớp bị biến dạng và mất khả và ức chế miễn dịch, quá trình điều trị, năng vận động hoàn toàn, tổn thương da trong khi các tổn thương về da được kiểm tróc vảy rải rác vùng bàn tay, bàn chân, soát các tổn thương khớp tiến triển tăng mông và lưng. Tổn thương móng điển dần gây biến dạng và hạn chế vận động hình của bệnh lý vảy nến. Về bệnh lý răng các khớp vĩnh viễn. Hạn chế vận động miệng, vệ sinh răng miệng kém, mảng bám khớp thái dương hàm xuất hiện cách đây và tổn thương viêm nướu 2 hàm, độ há khoảng 05 năm. miệng đo vùng răng cửa 0cmm, không có các cử động sang bên, lui sau và ra trước. Hình 1: Hình tổn thương lâm sàng Kết quả cận lâm sàng bao gồm hồng cầu 3,2Mu/L, huyết sắc tố 10,5g/dL, RF âm tính, tình trạng thiếu máu nhẹ với Albumin máu giảm nhẹ 30.1g/L, Fe++ 100
4. TRAO ĐỔI HỌC TẬP giảm nhẹ 12.1 µmol/L, máu lắng tăng mỏm răng C2, hình ảnh phá huỷ xương 28mm. Các xét nghiệm về chức năng hô dưới sụn, mất khe khớp, biến dạng đầu lồi hấp, tim mạch , gan , thận đều trong giới cầu khớp thái dương hàm hai bn, quá phát hạn cho phép phẫu thuật. Hình ảnh CT mỏm vẹt hai bên thể hiện trên phim CT biến dạng cột sốt cổ, mất ưỡn sinh lý, gãy hàm mặt dựng hình 3D. Đánh giá ASA III. Hình 2: CT hình ảnh biến dạng khớp TDH (P) Hình 3: CT lát cắt dọc qua khớp TDH 2 bên Hình 4: Hình ảnh 3D thể hiện quá phát mỏm vẹt Hình 5: Hình ảnh 3D thể hiện quá phát mỏm vẹt (P) (T) Bệnh nhân được chẩn đoán: Dính phương pháp vô cảm là gây mê qua ống khớp thái dương hàm hai bên do bệnh vảy nội khí quản được đặt dưới sự hướng dẫn nến thể khớp giai đoạn di chứng và được của ống nội soi mềm, gây tê vùng khí quản điều trị bằng phẫu thuật tạo hình khớp thái và thanh quản. Qúa trình phẫu thuật, sau dương hàm hai bên theo phương pháp của khi tạo khoảng hở khe khớp 0.6 cm mỗi L.B Kaban (1990) vào tháng 10/2020 với bên, cắt bỏ mỏm vẹt hai bên, bệnh nhân 101
5. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 27 - 9/2021 há miệng được khoảng 4cm. Sau mổ 05 động hàm độ há miệng cải thiện đạt 1,5cm, ngày độ há miệng giảm còn 2cm, hở cửa độ hở cửa được duy trì, tại lần tái khám 06 4mm, bệnh nhân cố định hàm bằng cung tháng sau độ há miệng đạt 2cm và duy trì móc và tháo cố định 01tuần sau đó để tập đến sau này. Bệnh nhân chuyển từ chế độ vận động hàm dưới sự hỗ trợ của que đè ăn loãng sang mềm và đặc, nói chuyện rõ lưỡi, sau tháo cố định hàm, độ há miệng hơn, vệ sinh răng miệng được cải thiện. 1cm, hở cửa 2mm. Sau 03 tháng tập vận Hinh7: Các bác sĩ BVRHMTW Tp HCM và BVQY175 tiến hành đặt ống nội khí quản dưới gây tê vùng thanh quản và khí quản Hình 8: Khoảng trống sau khi cắt bỏ đầu lồi cầu Hình 9: Độ há miệng sau cắt bỏ đầu lồi cầu và dính khớp mỏm vẹt 2 bên 102
6. TRAO ĐỔI HỌC TẬP Hình 10: Độ há miệng sau phẫu thuật 03 tháng Hình 11: Bệnh nhân tập há miệng. 3. BÀN LUẬN bệnh và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Dính khớp thái dương hàm là bệnh lý đặc trưng bởi sự dính lại của các Việc điều trị bệnh lý dính khớp diện xương trong khớp gây nên tình trạng thái dương hàm nói chung và dính khớp hạn chế và mất chức năng của khớp1, có thái dương hàm do bệnh vảy nến thể khớp nhiều nguyên nhân gây dính khớp thái nói riêng có nhiều thách thức. Có nhiều dương hàm nhưng nguyên nhân gây dính phương pháp điều trị bệnh lý khớp thái khớp thái dương hàm do bệnh lý vảy nên dương hàm do bệnh vảy nến thể khớp thể khớp là một trong những nguyên nhân từ bảo tồn đến xâm lấn đã được Lauren hiếm gặp. Tính đến thời điểm hiện tại số ca Corvert và cộng sự khái quát vào năm 2021 được công bố chỉ khoảng 15 ca [2,3,4,5] [10] căn cứ theo phân loại bệnh vảy nến kể từ ca lâm sàng đầu tiên về rối loạn khớp thể khớp của CASPAR và chỉ số rối loạn thái dương hàm ở bệnh nhân vảy nến thể khớp thái dương hàm của Helkimo. Việc khớp được mô tả vào năm 1965 bởi Franks chỉ định phương pháp điều trị phụ thuộc và Lundberg4. Bệnh nhân ngoài nhưng biểu vào mức độ tổn thương tại chỗ, điều kiện hiện về tổn thương khớp thái dương hàm sức khoẻ toàn thân của người bệnh, điều gây ảnh hưởng đến việc ăn nhai, phát âm kiện kinh tế, trang thiết bị kỹ thuật và trình và vệ sinh răng miệng còn biểu hiện những độ chuyên môn của cơ sở y tế điều trị. Tuy tổn thương do bệnh vảy nên thể khớp gây nhiên hiện nay vẫn chưa có một phương nên như tổn thương da, móng và hệ thống pháp cụ thể nào thể hiện được vai trò vượt các khớp, gây nên tình trạng biến dạng trội. Bên cạnh đó, duy trì kết quả sau điều và mất chức năng đa khớp, tất cả những trị cũng là một thách thức. Phần lớn các tác điều này làm trầm trọng thêm tính chất của giả nhận định việc duy trì hiệu quả điều trị 103
7. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 27 - 9/2021 phụ thuộc vào việc tập vận động hàm càng của bệnh nhân bị ảnh hưởng do giảm kích sớm càng tốt và càng kiên trì càng duy trì thước dọc phía sau, gây nên tình trạng hở được hiệu quả lâu dài[2,7,11]. cửa, tình trạng này gặp ở các trường hợp Ở bệnh nhân này, mặc dù căn cứ tạo hình khớp thái dương hàm hai bên. Cụ theo mức độ bệnh, bệnh nhân nên được tiến thể ở trường hợp này, độ hở cửa sau mổ hành thay khớp toàn bộ bằng khớp nhân là 4mm, sau quá trình cố định hàm và tập tạo. Tuy nhiên sau khi cân nhắc các điều luyện độ hở cửa giảm xuống 2mm. Kết kiện, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật tạo quả này cũng đồng nhất với các báo cáo hình khớp thái dương hàm theo L.B Kaban lâm sàng trước đây[7,11]. (1990)[7] do nhưng yếu tố sau: điều kiện Về việc tập vận động sớm và duy toàn thân bệnh nhân với BMI 13.6 và ASA trì độ há miệng, bệnh nhân của chúng tôi III, bệnh nhân bị hạn chế há miệng và ưỡn được tập vận động sau 1 tuần cố định hàm. cổ do tổn thương các khớp đốt sống cổ gây Việc tập vận động sớm đã được tác giả ra bởi bệnh vảy nến thế khớp, vì vậy tiên L.B Kaban đề cập đến trong nghiên cứu lượng gây mê cũng như giải mê khó khăn. của ông với tác dụng phòng ngừa việc há Trên thực tế phương pháp phẫu thuật này hạn chế trở lại của bệnh nhân. Tuy nhiên chúng tôi chỉ tiến hành trong 2 tiếng thay trên bệnh nhân này của chúng tôi, hiệu quả vì 6 tiếng như dự kiến với phương pháp đó không được thể hiện rõ ràng. Cụ thể thay khớp thái dương hàm hai bên, điều độ há miệng của bệnh nhân ngay sau mổ sẽ làm tăng thời gian gây mê và làm khó dưới tác dụng của thuốc giãn cơ là 4cm, khăn hơn cho giai đoạn hậu phẫu. Trên giảm xuống còn 2cm sau mổ 5 ngày, 1cm thực tế, ngay sau khi giải mê bệnh nhân đã sau khi được cố định hàm, việc tập vận lấy lại sự tỉnh táo, tự thở mà không cần sự động hàm chỉ giúp độ há miệng quay lại hổ trợ của ống nội khí quản hay canuyn. kích thước 2cm ở thời gian 06 tháng sau Ngoài ra phương pháp trên cũng phù hợp mổ cũng như duy trì đến sau này. Kết quả với điều kiện kinh tế của bệnh nhân, trình này khá thấp so với nguyên cứu của Kaban độ chuyên môn và trang bị kỹ thuật của (1990), mặc dù Kaban có đề cập đến việc bệnh viện. phẫu thuật mở miệng cưỡng bức dưới gây Mặc dù phương pháp của L.B mê nội khí quản ở các bệnh nhân như vậy, Kaban (1990) giúp rút ngắn thời gian tuy nhiên bệnh nhân không đồng ý tiền phẫu thuật, tạo điều kiện cho bệnh nhân hành phẫu thuật. Nguyên nhân của kết quả phục hồi nhanh sau quá trình gây mê nội hạn chế này chúng tôi nghĩ đến do thời khí quản, nó vẫn có những hạn chế so với gian bệnh nhân bị dính khớp kéo dài, dẫn phẫu thuật thay khớp toàn bộ, khớp cắn đến các mô cơ xung quanh bị xơ hoá mất 104
8. TRAO ĐỔI HỌC TẬP khả năng đàn hồi[6]. Do đó có sự chênh nhân được cải thiện rõ rệt, tuy nhiên kết lệch rõ ràng về độ há miệng đạt được trong quả phẫu thuật vẫn còn hạn chế do mức cuộc phẫu thuật dưới tác dụng của thuốc độ nghiêm trọng của bệnh. Qua đó ta thấy giãn cơ và độ há miệng sau mổ của bệnh được vai trò của việc nâng cao nhận thức nhân. Bên cạnh đó, việc hạn chế động tác của các bác sĩ lâm sàng đối với việc chẩn gấp và ưỡn cổ cũng ảnh hưởng một phần đoán sớm tổn thương khớp thái dương đến động tác há đóng hàm của bệnh nhân. hàm ở bệnh nhân vảy nến thể khớp cũng Ngoài ra còn một yếu tố chủ quan khác như trong việc giáo dục bệnh nhân tuân là bệnh nhân bị hạn chế vận động hai tay thủ điều trị một cách liên tục, chặt chẽ, nên việc sử dụng các dụng cụ tập há miệng giúp bệnh nhân hiểu rõ những nguy cơ có cũng bị ảnh hưởng, dẫn đến hiệu quả tập thể gặp trong quá trình điều trị. luyện bị hạn chế. TÀI LIỆU THAM KHẢO Mặc dù kết quả sau phẫu thuật 1. Huỳnh Châu Quang Khải không đáng kể nhưng cũng góp phần cải (2018), Đánh giá hiệu quả sử dụng vạt cân thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cơ thái dương trong điều trị dính khớp thái rất rõ ràng. Bệnh nhân đã có thể dễ dàng dương hàm, Luận văn chuyên khoa cấp hai hơn trong giao tiếp, cũng như vệ sinh răng chuyên ngành Răng Hàm Mặt ĐHYD Tp miệng, đặc biệt việc thay đổi chế độ ăn từ Hồ Chí Minh 2018, Mã số CK62722815 lỏng hoàn toàn sang chế độ ăn đặc không những giúp đảm bảo tăng cường thể trạng 2. Kazuo Uchida và cộng sự toàn thân mà còn giúp bệnh nhân giải toả (1999), A case of reankylosis of the TMJ áp lực sau một thời gian dài không thể há caused by psoriatic arthritis that was được miệng để ăn uống và giao tiếp. indicated for condylar replacement with an artificial joint prosthesis, Japanese Journal 4. KẾT LUẬN of Oral and Maxillofacial Surgery.Volume Dính khớp thái dương hàm do 45 Issue 4 Pages 293-295. bệnh vảy nến thể khớp là một tình trạng 3. Kawakami Tetsuji và cộng sự hiếm gặp, ít được mô tả trên y văn, dẫn (2015),A case of psoriatic arthritis with đến những nhận định sai lầm và chậm trễ bilateral TMJ ankylosis, Japanese Journal trong công tác tiên lượng và điều trị ở cả of Oral and Maxillofacial Surgery,Volume thầy thuốc và bệnh nhân, ảnh hưởng kết 61 Issue 4 Pages 237-240. quả điều trị và chất lượng cuộc sống của 4. Zhi Hui Wang và cộng sự bệnh nhân. Trong ca lâm sàng này, bệnh (2014),Ankylosis of TMJ caused by nhân được điều trị ở giai đoạn muộn, sau Psoriatic Arthritis: A report of four cases phẫu thuật chất lượng cuộc sống của bệnh 105
9. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 27 - 9/2021 with literature review, The Chinese Journal with psoriasis: A systematic review and of Dental Research, Volume 17, Number 1. meta-analysis of observational and clinical 5. Shaharyar Khan Niazi và cộng studies – J Am Acad Dermatol 2019. sự (2019), Case report: Psoriatic Arthritis 9. Taylor WJ và cộng sự (2006), leading to TMJ ankylosis – ACTA CASPAR study group: Classification scientific dental sciences – Volume 3 issue criteria for Psoriatic Arthritis: Result 3, 2019 from the CASPAR study group – Arth & 6. W.H.Wang và cộng sự Rheum.54. (2016),TMJ ankylosis contributing to 10. Lauren Covert và cộng sự coronoid process hyperplasia, International (2021), Comprehensive Management Journal of Oral and Maxillofacial Surgery of Rheumatic Diseases Affeting the 2016;45;1229-1233. Temporomandibular Joint, Diagnostíc 7. Leonard B. Kaban MD và cộng 11:49. sự (1990), A protocol for management 11. Min Woo Park và cộng sự of Temporomandibular Join Ankylosis, (2019), Gap arthroplasty with active Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, mouth opening exercises using an Volume 48, issue 11, November 1990, interocclusal splint in temporomandibular pages 1145 - 1151 joint ankylosis patients – Springer Open. 8. Alinaghi F và cộng sự (2019), Prevalence of psoriatic arthritis in patients 106