Nghiên cứu thăm dõ cơn đau đai chậu liên quan đến thai kỳ

Nội dung text: Nghiên cứu thăm dõ cơn đau đai chậu liên quan đến thai kỳ

1. NGHIÊN CỨU THĂM DÕ CƠN ĐAU ĐAI CHẬU LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ Dương Thị Nhan, Phạm Phước Vinh, Châu Hữu Hầu TÓM TẮT. Nghiên cứu thăm dò cơn đau đai chậu liên quan đến thai kỳ. Trong nghiên cứu thăm dò trên 91 thai phụ tại bệnh viện Nhật Tân, số tuổi trung bình 28,7 ± 6.0. Kết quả thu được qua nghiên cứu này cho thấy: tổng số thai phụ có ĐLDTK và ĐĐCTK chiếm 62 (68,1%), trong đó ĐLDTK là 49 (53,8%), ĐĐCTK chiếm 24 (26,4%), ĐĐCTK kèm ĐLDTK là 13 (14,3%). Tuổi thai phụ không ảnh hưởng đến ĐĐCTK, nhưng tuổi thai càng cao càng có nguy cơ ĐĐCTK với p=0,016, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. ĐĐCTK cần được nghiên cứu sâu hơn để giảm thiểu các cơn đau liên quan đến thai kỳ. SUMMARY. The pilot study of the pelvic girdle pain associated with pregnancy (PPGP). In a cross-section study of 91 pregnant women in Nhat Tan hospital, the mean age was 28.7 ± 6.0. The results from this study show that the total number of women with PPGP and PLBP (Pegnancy related Low Back Pain) is 62 (68.1%), of which the PLBP is 49 (53.8%), the PPGP is 24 (26.4%), and PLBP+PLBP is 13 (14.3%). Maternal age did not affect with PPGP, but the higher the gestational age, the greater the risk of PPGP with p = 0.016, the difference was statistically significant at p <0.05. Conclusion: The PPGP should be further researched to reduce the pain associated with pregnancy. MỞ ĐẨU Đau đai chậu liên quan đến thai nghén đã từ lâu gây bối rối cho y học. Đánh giá hiện nay tập trung vào thuật ngữ, bệnh cảnh lâm sàng và tần suất hiện mắc. Nhiều thuật ngữ được sử dụng, nhưng chỉ là một và là thực thể tương tự. Wu và cs đề xuất ''đau đai chậu liên quan đến thai kỳ (ĐĐCTK)'', và ''đau lưng dưới liên quan đến thai kỳ (ĐLDTK)”, bằng chứng hiện nay cho thấy cả hai cộng thêm vào cơn ''đau lưng-chậu'', và cả hai là các thực thể khác nhau (dù các cơ chế nền có thể tương tự)(6). Đau lưng-chậu do thai nghén đã được mô tả từ thời Hippocrates (460-377 trước giáng sinh). Ông cho rằng do khung chậu giãn rộng không hồi phục xảy ra với lần mang thai đầu tiên làm mất ổn định của các khớp cùng chậu dẫn đến triệu chứng viêm(7). Y văn gần đây cho thấy khoảng một nửa phụ nữ mang thai bị đau thắt lưng-chậu có thể tồn lưu, hoặc nặng nề hơn sau khi sanh. Các cơ chế chính xác dẫn đến sự phát triển của ĐĐCTK vẫn chưa chắc chắn. Nhiều giả thuyết được đưa ra: hormon, sinh học, chấn thương, trao đổi chất, di truyền và thoái biến(7) Các yếu tố nguy cơ bao gồm: công việc vất vả, tiền sử đau lưng, đau gân vùng chậu hoặc chấn thương trước đó đến xương chậu được xác định liên quan chặt chẽ đến PPGP(8). Theo Melzack và cs(3), đau lưng liên tục là do sự căng thẳng và đè ép lên các cấu trúc nội tạng và thần kinh liền kề phúc mạc, khác với các cơn đau nhịp nhàng rõ ràng liên quan đến các cơn co tử cung. Tỷ lệ mắc ĐĐCTK dao động từ 4% đến 76,4% tùy thuộc vào định nghĩa hay chẩn đoán được sử dụng và thiết kế các nghiên cứu (hồi cứu hoặc tương lai)(8). Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cơn đau đai chậu của châu Âu(8) vào năm 2008, cơn đau đai chậu ở phụ nữ mang thai chiếm khoảng 20%. Björklund và cs(9) nghiên cứu về cơn đau đai chậu ở phụ nữ mang thai vùng Scandinavia nhận thấy cơn đau này xảy ra không liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội của các nước. 10
2. Vermani và cs(10)nghiên cứu cơn đau đai chậu có liên quan đến thai kỳ (ĐĐCTK) và đau lưng dưới liên quan đến thai kỳ (ĐLDTK) là những vấn đề thường gặp với các tác động về mặt vật lý, tâm lý và xã hội. Các can thiệp như giáo dục bệnh nhân, mang đai vùng chậu, châm cứu và các bài tập hậu sản dưới nước có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân này. Berg và cs nghiên cứu các thai phụ ở một khu vực được khám tiền sản thì thấy 79/862 thai phụ không thể tiếp tục công việc vì đau lưng dưới nghiêm trọng do rối loạn chức năng của khớp cùng-chậu. Công việc vất vả và tiền sử đau lưng trước đây là những yếu tố liên quan và đa số bệnh nhân bắt đầu bị đau lưng giữa tháng thứ 5 và thứ 7 của thai kỳ(2). Theo Orvieto và cs(4), các yếu tố có liên quan: kinh tế xã hội thấp, bệnh sử ĐLD tiền thai và thai lần đầu. Cơn ĐĐCTK: đau (như dao đâm, âm ỉ, như bị bắn, như bị bỏng) ở vùng chung của khung chậu, hoặc gần phía sau các khớp cùng-chậu và kéo dài đến vùng mông hoặc trước vùng lân cận của khớp mu. Cơn đau có thể lan tỏa đến khớp háng, đáy chậu hoặc sau đùi, không theo một phân bố rễ thần kinh rõ ràng. Định vị chính xác cơn đau thường khó thực hiện và hay thay đổi(7). Cần chẩn đoán phân biệt ĐĐCTK với các bệnh lý nội tạng gây đau của xương chậu (niệu sinh dục, đường tiêu hóa), hội chứng đau lưng dưới (tổn thương đĩa thắt lưng, trượt đốt sống, thấp khớp, đau thần kinh tọa, hẹp cột sống hoặc thắt lưng viêm khớp cột sống), nhiễm khuẩn xương hoặc mô mềm (như bệnh lao hoặc bệnh giang mai khớp vệ), nhiễm trùng đường tiết niệu, huyết khối tĩnh mạch đùi, biến chứng sản khoa (sinh non, đột quỵ, đau dây chằng tròn, viêm ối-màng mạch), vỡ ung thư biểu mô, và các khối u mô xương hoặc mô mềm(1). ĐĐCTK là một dạng của ĐLDTK, có thể xảy ra riêng lẻ hoặc kết hợp với ĐLDTK. Như vậy có thể có 3 thể: ĐĐCTK, ĐLDTK và ĐĐC và ĐLDTK(8). Năm 2011, Kanakaris và cs(7) lại chia làm 5 loại dựa trên việc định vị cơn đau: (1), hội chứng đai chậu, gồm đai chậu trước và sau, khớp mu và các khớp cùng chậu 2 bên; (2), hội chứng cùng chậu hai mặt, gồm đai chậu sau và hai bên khớp cùng-chậu; (3), hội chứng cùng-chậu một bên, gồm đai chậu sau và khớp cùng chậu 1 bên; (4), tách rời xương vệ, gồm đai chậu trước và khớp mu; (5), linh tinh, gồm các phát hiện khác. Sự khởi phát của ĐĐCTK thay đổi đáng kể và được ghi nhận từ cuối tam cá nguyệt đầu tiên đến tháng đầu sau sanh. ĐĐCTK có thể xảy ra từ từ hoặc xuất hiện bất ngờ. Cơn đau sau sinh có thể nhẹ hơn so với khi mang thai. Đỉnh điểm của các triệu chứng gần với tam cá nguyệt thứ ba giữa tuần thứ 24 và thứ 36 của thai kỳ. Khoảng 93%, ĐĐCTK lắng xuống và tự nhiên biến mất sau tháng thứ 6 sau sinh. Một số bệnh nhân còn lại (8%), cơn đau vẫn tồn tại và thành mãn tính(7). Các nghiên cứu trước đây tập trung hơn vào việc khám lâm sàng và hình ảnh X quang, trong khi gần đây đã chuyển sang các xét nghiệm khơi gợi đau chuyên biệt. Đối với các thành phần sau của đai chậu và các khớp cùng-châu, khảo sát đáng tin cậy nhất là kiểm tra khơi gợi đau vùng chậu sau (P4/đẩy đùi)(11), FABER của Patrick (co, dạng, xoay ngoài ở ở khớp hông) (12), giơ chân thẳng chủ động (ASLR) (13), khảo sát dây chằng lưng dài và thử nghiệm Gaenslen(14). Đối với khớp mu, chẩn đoán dựa chủ yếu vào sự ấn sâu và xét nghiệm Trendelenburg sửa đổi(15). Xét nghiệm máu thường không đặc hiệu. Các phim khung chậu chuẩn được dùng để đo mức độ tách khớp vệ (symphyseal separation), thoái hóa hoặc loãng xương. Theo các khuyến cáo gần đây của nhóm nghiên cứu ĐĐCTK châu Âu, chụp X quang thường qui, quét CT và nhấp nháy đồ không được khuyến khích sử dụng trong chẩn đoán ĐĐCTK. 11
3. Nhưng quét MRI được đề xuất trong chẩn đoán phân biệt ĐĐCTK qua tất cả các giai đoạn của bệnh. Siêu âm qua ngả âm đạo hoặc qua đáy chậu (transperineal) cũng được khuyến cáo(7). Xử trí hội chứng ĐĐCTK thường kết hợp liên ngành. Thuật toán điều trị được đề xuất cần phân biệt giữa các trường hợp trước và sau sinh(7). Nghỉ ngơi tại giường và chăm sóc triệu chứng, nhất là ở giai đoạn ban đầu. Thể dục dưới nước và tránh các chuyển động không thích hợp, châm cứu và tập thể dục thể chất vào đầu thai kỳ đã được xác định là có lợi (7). Đối với các trường hợp sau sanh vẫn còn có triệu chứng: dựa trên các bài tập ổn định cụ thể, phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống và tình trạng thể chất liên quan đến sức khỏe(7). Thuốc giảm đau đã được đánh giá rộng rãi. Paracetamol, dù an toàn, nhưng không đủ. Không steroid (NSAID): giảm đau tốt hơn, nguy cơ dị tật thai nhi hoặc biến chứng mang thai. Nhưng mức độ đau nghiêm trọng thường lên cao điểm ở giai đoạn cuối của thai kỳ, cho phép NSAID sử dụng sau đó hoặc chủ yếu là sau sinh. Opioid bị hạn chế nghiêm ngặt. Đôi khi việc sử dụng thuốc giảm đau ngoài màng cứng đã được được báo cáo với kết quả tốt (7). Gây tê tại chỗ có hướng dẫn với corticosteroids đã được thử nghiệm điều trị(7). Walheim(12) phẫu thuật kết hợp xương chậu hay dùng trong giai đoạn cuối sau khi các phương pháp không phẫu thuật thất bại. Các liệu pháp bổ sung: xoa bóp, áp nhiệt cục bộ và/hoặc lạnh, gối đặc biệt, thao tác chung và vận động cùng-chậu, đai vùng chậu với kết quả không rõ ràng(7). Tái phát của ĐĐCTK thường được báo cáo (41% đến 77%), hoặc với một thai kỳ tiếp theo hoặc liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. Tỷ lệ chính xác của tái phát, cũng như các yếu tố rủi ro liên quan hoặc vai trò của nó các biện pháp phòng ngừa, chưa được biết. Nhiều vấn đề về ĐĐCTK và ĐLDTK vẫn còn không rõ ràng. Hơn nữa, các số liệu về tần suất được công bố còn rất khác nhau. Cơ chế bệnh lý nền vẫn còn là vấn đề tranh luận, và không có nhất trí trong y văn về chẩn đoán và điều trị(6). Ở nước ta, việc nghiên cứu ĐĐCTK và ĐLDTK còn ít. Và công trình này bước đầu nghiên cứu về tỷ lệ mắc ĐĐCTK và ĐLDTK và từ đó có biện pháp giúp giảm thiểu vấn nạn này cho các thai phụ. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây là một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại Bệnh viện Nhật Tân, Châu Đốc, tỉnh An Giang. Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 15/6/2018 đến ngày 14/7/2018. Thu thập dữ liệu và kích thƣớc mẫu Tiêu chí chọn: Tất cả những người tham gia nghiên cứu này phải trên 18 tuổi, từ 14 đến 38 tuần tuổi thai và có đủ trình độ viết và nói. Nếu là người Khmer thỉ phải có người thông dịch thông thạo. Tiêu chí loại trừ sẽ bao gồm bất kỳ biến chứng y khoa hoặc sản khoa nào ảnh hưởng đến thai kỳ: bệnh lý nghiêm trọng như: tiền sản giật, sản giật, suy nhược trí tuệ hoặc tâm thần, các bệnh hệ thống, gãy xương cột sống gần đây, chấn thương hoặc phẫu thuật. Tuyển chọn: Tất cả thai phụ đến phòng khám tiền sản đều được đưa vào nghiên cứu, trừ các thai phụ từ chối nghiên cứu hoặc vướn vào tiêu chí loại trừ. Những người từ chối tham gia vào nghiên cứu sẽ tiếp tục nhận được chăm sóc tiền sản của bệnh viện như bình thường. Mỗi người tham gia sẽ được đánh giá duy nhất một lần bởi BS vật lý trị liệu hoặc BS chấn thương chỉnh hình với các thử nghiệm khởi gợi đau. 12
4. Cỡ mẫu: Trong thời gian này, chúng tôi chọn được 91 thai phụ được đua vào nghiên cứu Cách tiến hành nghiên cứu Biện pháp chính(31) Trong tâm là xác định tỷ lệ hiện mắc của PGP của ĐĐCTK ở phụ nữ mang thai. Yêu cầu người tham gia cho biết khu vực đang đau hoặc bị đau trong vòng 24 giờ trước đó. Những người tham gia đã hay đang trải qua cơn đau ở thắt lưng-chậu khu trú sẽ được kiểm tra để phân loại liệu chúng có thuộc về ĐĐCTK hay không và kết hợp với việc tự báo cáo về triệu chứng, ảnh hưởng đến các hoạt động của cuộc sống hàng ngày. Chẩn đoán phân biệt giữa ĐLDTK liên quan đến mang thai và ĐĐCTK. Để được phân loại là có ĐĐCTK, người tham gia sẽ báo cáo vị trí đau cụ thể trong khu vực xa đến đốt sống thắt lưng thứ năm và giữa mào chậu sau và nếp gấp mông có hoặc không có đau khớp vệ. Biểu đồ đau cho phép chẩn đoán phân biệt mức độ đau giữa ĐLDTK và ĐĐCTK. Đau lưng dưới (ĐLDTK) Đau đai chậu (ĐĐCTK) Hình . Biểu đồ đau giúp chẩn đoán phân biệt đau lưng dưới và/hoặc đau đai chậu(17). Thai phụ được phân loại là có ĐĐCTK sẽ xác nhận qua một cuộc phỏng vấn rằng cơn đau bắt đầu trong khi mang thai và có đau trong hai hoặc nhiều hơn các hoạt động sau: đi bộ, đứng, leo cầu thang, mang đồ vật, đẩy xe đi mua sắm, lật qua trên giường Ít nhất 2 trong số các thử nghiệm thực thể sau đây sẽ dương tính ở phía có triệu chứng được báo cáo: thử nghiệm khơi gợi cơn đau chậu sau (PPP, P4, đẩy đùi), thử nghiệm FABER (Flexion, Abduction, External Rotation of hip) của Patrick, thử nghiệm nâng chân thẳng chủ động (ASLR), thử nghiệm Gaenslen và thử nghiệm Trendelenberg đã sửa đổi. Tất cả các thử nghiệm này có độ tin cậy và hiệu lực tuyệt vời, với độ đặc hiệu rất cao. Thử nghiệm ASLR được chọn và đã được sử dụng rộng rãi để phân loại ĐĐCTK. Thử nghiệm Trendelenberg sửa đổi được dùng như một thử nghiệm khiêu gợi cơn đau khớp vệ. Các biện pháp khác Các biện pháp khác được đưa vào để điều tra về các yếu tố liên quan đến ĐĐCTK. Các thai phụ sẽ được yêu cầu hoàn thành bảng câu hỏi về tình trạng mang thai hiện tại, bao gồm tuổi tác, mang thai, số lần sanh (được xác định là số lần sanh trước đó >24 tuần tuổi thai) và loại mang thai (một thai hoặc đa thai, chẳng hạn như song sinh, sinh ba, v.v.) Thông tin về xã hội học sẽ cũng được ghi lại bằng cách xác định tình trạng hôn nhân và trình độ giáo dục (tiểu học, trung học, đại học). Các thai phụ cũng được hỏi về các yếu tố văn hóa dân tộc 13
5. Các thai phụ được hỏi có bệnh sử đau lưng dưới trước đó (ĐLD) và/hoặc ĐĐC không liên quan đến thai kỳ. Các thai phụ đã từng sanh đẻ cũng được hỏi có bệnh sử của ĐLD và/hoặc ĐĐCTK trước đó hay không. Có mẹ và/hoặc chị gái có ĐĐCTK không. Trả lời các câu hỏi về các yếu tố nghề nghiệp, bao gồm trạng thái công việc (giờ làm việc 0, 0–20 giờ, 20-40 giờ và >40 giờ/mỗi tuần), loại công việc (thang điểm 5 từ rất nặng đến rất nhẹ) và sự hài lòng với công việc (thang điểm 5 từ rất xấu đến rất tốt) . Các thai phụ sẽ được hỏi về thời gian dành cho các vị trí hàng ngày, chẳng hạn như số giờ để nằm, ngồi, đứng và đi bộ trong một ngày điển hình. Bảng câu hỏi đai chậu, thước đo đáng tin cậy và giá trị trong đánh giá các triệu chứng và khuyết tật trong ĐĐCTK, sẽ được dùng. Cuối cùng, thai phụ sẽ được yêu cầu đánh giá mức độ đau hiện tại và mức độ đau 24 giờ qua sử dụng thang đo tương tự trực quan (VAS) . Đối với VAS, người tham gia sẽ được hướng dẫn để ghi điểm nỗi đau của họ cường độ trên 0 (không đau) đến 100 (đau đớn tồi tệ nhất). Phân tích thống kê Dữ liệu sẽ được thu thấp bằng Excel, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Dùng crosstabs để so sánh các biến định tính. Dùng ANOVA để phâ tích các biến định lượng. Số trung bình ± độ lệch chuẩn. Trị số p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Các đặc điểm của thai phụ bao gồm trong nghiên cứu (n=91) Các đặc điểm Mô tả Tỷ lệ % Trung bình (±SD) Tuổi (năm) 28,7 ± 6.0 Tuổi thai (tuần) 26,1 ± 8,7 Số lần sanh 0 35 (38,5) p >0,05 >1 56 (61,5) Dân tộc Kinh 84 (92,3) Khmer 5 (5,5) Chăm 2 (2,2) Nghề nghiệp Nội trợ 54 (59,3) Lao động chân tay 21 (23,1) Lao động trí óc 16 (17,6) Văn hóa Tiểu học 16 (17,6) Trung học 54 (59,3) Đại học 21 (23,1) Đau vùng chậu lần Có 2 (2,2) mang thai trước Không 89 (97,8) Chị gái có đau Có 1 (1,1) vùng chậu khi Không 90 (98,9) mang thai? Mẹ có đau vùng Có 2 (2,2) 14
6. chậu khi mang Không 89 (97,8) thai? Đau thắt lưng trước Có 12 (13,2) lúc mang thai Không 79 (86,8) Đau đai chậu lúc 3 tháng đầu 2 (2,2) nào? 3 tháng giữa 8 (8,8) 3 tháng cuối 16 (17,8) Bảng 2. Kết quả các thử nghiệm khơi gợi cơn đau Thử nghiệm Kết quả (+) (%) Thử nghiệm khơi gợi đau chậu sau (thử nghiệm P4) 44 (48,4) Thử nghiệm na6g chân thẳng chủ động (ASLR) 39 (42,9) Thử nghiệm Trendelenbourg cải tiến 18 (19,8) Thử nghiệm FABER 2 (2,2) Bảng 3. Tỷ lệ mắc đau đai chậu liên quan đến thai kỳ Cơn đau ở thai phụ N (%) Tổng số thai phụ đau lưng + đai chậu 62 (68,1) Thai phụ đau thắt lưng 49 (53,8) Thai phụ đau đai chậu 24 (26,4) Thai phụ vừa đau lưng vừa đau đai chậu 13 (14,3) Tổng số đau đai chậu liên quan đến thai kỳ 25 (27,4) Bảng 4. Các yếu tố nguy cơ của ĐĐCTK Các thông số Không ĐĐCTK ĐĐCTK F p Tuổi thai phụ 28,9 ± 5,2 27,9 ± 7,7 0,481 0,490 Tuổi thai (tháng) 24,7 ± 9,2 29,7 ± 6,5 6,017 0,016 Chiều cao thai phụ 156,9 ± 0,04 156,1 ± 4,9 0,453 0,503 (cm) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu thăm dò này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 91 thai phụ, có số tuổi trng bình 28,7 ± 6.0, mang thai trung bình 26,1 ± 8,7; số lần sanh: chưa sanh 38,5%, sanh lần đầu 48,4%, sanh >2 lần 13,2%. Dân tộc Kinh chiếm đa số với 92,3%, Khmer 5,5% và người Chăm 2,2%. Nghề nghiệp nội trợ 59,3%, lao động chân tay 23,1% và lao đồng trí óc 17,6%. Văn hóa: tiểu học 17,6%, trung học 59,3% và đại học 23,1%. Tiền sử bản thân, chị gái và mẹ có ĐĐCTK lần sanh trước không đáng kể. ĐĐCTK nhiều nhất vào 3 tháng cuối với 17,8%. Các thử nghiệm được đề nghị dùng gồm 5 thủ nghiệm: khơi gợi đau chậu sau (thử nghiệm P4), Thử nghiệm nâng chân thẳng chủ động (ASLR), Thử nghiệm Trendelenbourg cải tiến, Thử nghiệm FABER và thử nghiệm Gaenslen. Hai thử nghiệm 15
7. sau ít được dùng do độ khó và bệnh nhân khó chịu. Đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu. Kết quả thu được qua nghiên cứu này cho thấy: tổng số thai phụ ĐLDTK và ĐĐCTK chiếm 62 (68,1%), trong đó ĐLDTK là 49 (53,8%), ĐĐCTK chiếm 24 (26,4%), ĐĐCTK kèm ĐLDTK là 13 (14,3%). Endresen(5) nhận thấy 21% người sanh con so có cả ĐĐCTK và ĐLDTK và ở người sanh con rạ là 31%. Số liệu này thấp hơn công trình của chúng tôi với 68,1%. Theo Kanakaris và cs thì tỷ lệ đau thắt lưng-chậu dao động từ 4 đến 76,4% tùy theo định nghĩa và phương tiện chẩn đoán được dùng. Riêng tỷ lệ ĐĐCTK là 26,4%, cũng tương tự với số liệu theo Kanakaris là 16% đến 25%. Tuổi và chiều cao thai phụ không ảnh hưởng đến ĐĐCTK, nhưng tuổi thai có ảnh hưởng với p=0,016, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. KẾT LUẬN. Cơn ĐĐCTK cần được nghiên cứu sâu hơn nhằm giảm thiểu các cơn đau liên quan đến thai kỳ. THAM KHẢO 1. Endresen EH. Pelvic Pain and Low Back Pain in Pregnant Women – an Epidemiological Study. Scandinavian Journal of Rheumatology. Volume 24, 1995 - Issue 3: Pages 135-14 2. Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen J, Lindén U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol. 1988 Jan;71(1):71-5. 3. Melzack R, Schaffelberg D. Low-back pain during labor. Am J Obstet Gynecol. 1987 Apr;156(4):901-5. 4. Orvieto R1, Achiron A, Ben-Rafael Z, Gelernter I, Achiron R. Low-back pain of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994 Mar;73(3):209-14. 5. Endresen. Pelvic pain and low back pain in pregnant women--an epidemiological study. Scand J Rheumatol. 1995;24(3):135-41. 6. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JM, van Dieën JH, Wuisman PI, Ostgaard HC. Pregnancy- related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinicalpresentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004 Nov;13(7):575-89. Epub 2004 Aug 27. 7. Kanakaris NK, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011; 9: 15. 8. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 17(6): (2008), 794–819. 9. Bjorklund K, Bergstrom S. Is pelvic pain in pregnancy a welfare complaint? Acta Obstet Gynecol Scand 79(1):2000, 24–30. 10. Vermani E, Mittal R, Weeks A (2010) Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review. Pain Pract 10(1):2010: 60–71. 11. Physiopedia. Posterior pelvic pain provocation test. pelvic_pain_provocation_test_(aka_Thigh_Thrust_aka_Posterior_Shear) 12. Patricch test. 13. Raynersmale. ASLR- active-straight-leg-raise. straight-leg-raise 14. Physiopedia. Gaenslen Test 15. GP notebook. Trendelenburg Test. 16. Ceprnja D, Chipchase L, Gupta A. Prevalence of pregnancy-related pelvic girdle pain and associated factors in Australia: a cross-sectional study protocol. BMJ Open 2017;7. 17. Pierce H, Homer CSE, Dahlen HG, King J. Pregnancy-Related Lumbopelvic Pain: Listening to Australian Women. Hindawi Publishing Corporation- Nursing Research and Practice. Volume 2012, Article ID 387428. 18. Robinson HS, Veierød MB, Mengshoel AM, Vøllestad NK. Pelvic girdle pain - associations between risk factors in early pregnancy and disability or pain intensity in late pregnancy: a prospective cohort study. Musculoskeletal Disorders 2010, 11:91 16