Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị phình động mạch thông trước đã vỡ bằng can thiệp nội mạch

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị phình động mạch thông trước đã vỡ bằng can thiệp nội mạch

1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH SCIENTIFIC RESEARCH THÔNG TRƯỚC ĐÃ VỠ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Imaging characteristics and results of endovascular intervention for treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms Nguyễn Đức Tuynh*,***, Vũ Đăng Lưu*,**, Trần Anh Tuấn**, Nguyễn Quang Anh*,**, Lê Hoàng Kiên**, Nguyễn Tất Thiện**, Nguyễn Hữu An** SUMMARY Background: Anterior communicating artery aneurysms (Acom) accounts for 23 - 40% of ruptured intracranial aneurysms. A ruptured cerebral aneurysm is a medical and neurological emergency that requires early diagnosis and prompt management to reduce mortality and sequelae. Material and method: Retrospective description of 40 patients who were diagnosed of ruptured anterior communicating aneurysms based on the clinical characteristics, imaging and results of endovascular treatment. Clinical outcomes were evaluated on a modified Rankin scale. Results: Patients suffering from ruptured Acom aneurysms presented headache (100%), thunderclap headache (45.0%), vomiting with or without nausea (60%), nuchal rigidity (67.5%). Aneurysms’s size was under 5mm, 5-15mm and over 15mm accounting for 52.4%, 45.0% and 2.5% respectively; None of the patients had giant aneurysms. Dome and neck ratio of <1.2 ; 1.2 - 1.5 and ≥1.5 account for 37.5%; 32.5% and 30.0% respectively. Diameter of Acom ruptured aneurysm’s neck under and above 4mm accounted for 80.0% and 20.0%, respectively. Successful coiling embolization of Acom ruptured aneurysms without complications achieved in 80.0%. The patient had a good clinical recovery of 92,5% after 3 to 6 months follow-up. Conclusion: Coiling embolization of Acom ruptured aneurysms were effective and safe. Keywords: Anterior Communicating Artery Aneurysms, coiling, intervention. * Trường Đại học Y Hà Nội ** Bệnh viện Bạch Mai *** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021 13
2. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I. ĐẶT VẤN ĐỀ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Phình động mạch thông trước chiếm 23 - 40% các 3. Đạo đức nghiên cứu: Bệnh nhân và người trường hợp phình mạch nội sọ bị vỡ và 12 - 15% các nhà được giải thích về lợi ích và rủi ro khi tiến hành chứng phình động mạch không vỡ và là loại vỡ phình can thiệp, ký vào bản đồng ý tiến hành can thiệp. Bệnh mạch nội sọ phổ biến nhất [1]. Vì cấu trúc giải phẫu nhân và người nhà có quyền từ chối không điều trị. phức tạp, nhiều biến thể giải phẫu và tiếp giáp với các Quyền riêng tư của bệnh nhân được giữ kín. mạch máu và cấu trúc quan trọng, nên cả phẫu thuật III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU và can thiệp nội mạch vỡ phình động mạch thông trước đều là những thách thức lớn đối với các bác sĩ. Do đó 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân cần thiết phải hiểu rõ đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Trong số 40 bệnh nhân nghiên cứu, nam giới của bệnh nhân phình động mạch thông trước cũng như chiếm 67%, trong khi giới nữ chỉ chiếm 33%. Tỷ lệ nam: đánh giá kết quả điều trị ở những bệnh nhân này. nữ là 2:1. Mục tiêu nghiên cứu: Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của là 53,88 ±12,12. Độ tuổi phổ biến của các bệnh nhân phình động mạch thông trước đã vỡ. nằm trong khoảng 40 - 49 tuổi (chiếm 37,5%), sau đó là nhóm 50 - 59 tuổi (chiếm 25%) và nhóm 60 - 69 tuổi 2. Đánh giá kết quả điều trị phình động mạch chiếm 22,5%. thông trước đã vỡ bằng can thiệp nội mạch. 2. Đặc điểm lâm sàng II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP � Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện 1. Đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Dấu hiệu lâm sàng qua hỏi bệnh 40 bệnh nhân được chẩn đoán xác định PĐM và thăm khám thông trước vỡ được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021. Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) � Bệnh nhân được chụp CLVT và MDCTA phát Đau đầu 40 100 hiện phình động mạch thông trước vỡ có tình trạng lâm RL tri giác, hôn mê 9 22,5 sàng theo Hunt-Hess độ 1, 2 và 3. Với các trường hợp Co giật 9 22,5 độ 4 có sự thống nhất với các bác sĩ lâm sàng. Đau đầu sét đánh 18 45,0 � BN và/hoặc gia đình BN đồng ý điều trị bằng Dấu hiệu thần kinh can thiệp nội mạch. 12 30,0 khu trú Tiêu chuẩn loại trừ: Nôn, � Bệnh nhân có tiền sử rối loạn đông máu hay dị 24 60,0 HC màng buồn nôn ứng với thuốc cản quang. não Gáy 27 67,5 � Tình trạng lâm sàng rất nặng thuộc Hunt-Hess. cứng 2. Quy trình, phương pháp thực hiện HATT>140mm Hg lúc 23 57,5 đến viện Phương pháp mô tả cắt dọc: đánh giá đặc điểm lâm sàng và hình ảnh lúc vào viện bằng thang điểm Hunt Sốt > 37,5°C 3 7,5 - Hess; theo dõi quá trình can thiệp: phương pháp can thiệp, diễn biến và biến chứng (nếu có) trong; đánh giá Nhận xét: Đau đầu là triệu chứng thường gặp lâm sàng khi ra viện và theo dõi phục hồi của bệnh nhân nhất ở các bệnh nhân vỡ phình động mạch thông trước, sau 3 - 6 tháng bằng Phân độ Rankin cải biên - mRs. gặp ở 100% vào viện. Đa số bệnh nhân vào viện với 14 ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021
3. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hội chứng màng não điển hình là nôn, buồn nôn (60%), Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên gáy cứng (67,5%). 57,5% các bệnh nhân vào viện có cứu có Fisher II chiếm 37,5%, số bệnh nhân Fisher độ dấu hiệu tăng huyết áp (HATT >140 mmHg). Các dấu III và IV gần tương đương nhau, chiếm tỷ lệ lần lượt là hiệu đau đầu sét đánh và dấu hiệu thần kinh khu trú ít 32,5% và 30%. gặp hơn chiếm tỷ lệ lần lượt là 45,0% và 30,0%. Rối � Kích thước túi phình loạn tri giác, hôn mê và co giật ít gặp hơn, chỉ chiếm 22,5%. Có 3 bệnh nhân vào viện có dấu hiệu sốt trên Bảng 4. Phân bố kích thước túi phình 37,5°C chiếm 7,5%. Kích thước túi Số bệnh Tỷ lệ (%) Triệu chứng khi vào viện của bệnh nhân rất đa phình (mm) nhân dạng. 6 bệnh nhân chỉ có đau đầu là triệu chứng duy nhất <5 21 52,5 (chiếm 15%), và 5 bệnh nhân chỉ có đau đầu kết hợp với tăng huyết áp (HATT trên 140 mmHg) lúc vào viện (chiếm 5 – 15 18 45 12,5%). Ngược lại, có đến 45% bệnh nhân vào viện với 15 - 25 1 2,5 nhiều các triệu chứng lâm sàng điển hình và rầm rộ. > 25 0 0 � Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess trước can thiệp Tổng 40 100 Bảng 2. Phân độ lâm sàng theo Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu Hunt-Hess trước can thiệp có kích thước túi phình nhỏ: 52,4% bệnh nhân có kích Độ Hunt-Hess Số lượng (n) Tỷ lệ (%) thước túi phình dưới 5mm và 45,0% bệnh nhân có kích thước túi phình 5 - 15mm. Chỉ có 1 bệnh nhân có kích Độ 1 17 42,5 thước túi phình trên 15mm và không có bệnh nhân nào Độ 2 11 27,5 có kích thước túi phình trên 25mm. Độ 3 5 12,5 Bảng 5. Phân bố ĐK cổ túi và tỷ lệ túi/cổ (RSN) Độ 4 7 17,5 Số PĐMN Tỉ lệ (%) Tổng 40 100 Đặc điểm PĐMN (n) Nhận xét: Đa số bệnh nhân có phân độ Hunt-Hess <1,2 13 32,5 từ 1 đến 3 (82,5%), trong đó tỷ lệ bệnh nhân Hunt-Hess 1,2- 1,5 15 37,5 độ 1 là cao nhất, chiếm 42,5%. Có 4 bệnh nhân Hunt-Hess Tỷ lệ túi/cổ 4 sau khi được hồi sức tương đối ổn định có thể tiến RSN ≥1,5 12 30,0 hành can thiệp nội mạch. Tổng 40 100 3. Đặc điểm hình ảnh phình động mạch thông trước can thiệp ĐK cổ túi <4mm 32 80,0 trong nhóm � Phân loại XHDN theo Fisher PĐMN vỡ ≥4mm 8 20,0 can thiệp Bảng 3. Phân loại XHDN theo Fisher PĐMN vỡ (mm) Tổng 40 100 Phân loại Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu phình động theo Fisher mạch thông trước thấy phình hình túi có tỷ lệ đáy/cổ N 0 15 13 12 40 1,2 - 1,5 chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,5%; tỷ lệ đáy/cổ <1,2 Tỷ lệ (%) 0 37,5 32,5 30 100 chiếm tỷ lệ 32,5% và tỷ lệ đáy/cổ ≥1,5 chiếm 30,0%. ĐK cổ túi <4mm chiếm 80,0% và ≥4mm chiếm 20,0%. ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021 15
4. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 4. Đánh giá kết quả điều trị Nhận xét: Đánh giá kết quả nút mạch ngay sau can thiệp theo Raymond và Roy có kết quả như sau: � Thời điểm can thiệp 90% Túi phình tắc hoàn toàn; 10% tắc gần hoàn toàn và không có bệnh nhân nào còn dòng chảy túi. Như vậy 100% bệnh nhân can thiệp thành công về mặt kỹ thuật. � Tai biến và xử trí tai biến trong quá trình can thiệp Bảng 8. Phân bố tai biến xảy ra trong quá trình can thiệp Số bệnh Tỷ lệ (%) Biểu đồ 1. Phân bố thời gian can thiệp kể nhân (n) từ lúc vào viện Không có tai biến 33 82,5 Nhận xét: 80% bệnh nhân được can thiệp sớm Huyết khối 2 5,0 trong 24 giờ sau khi vào viện, chỉ 20% số bệnh nhân Vỡ túi phình 10,0 được can thiệp trong 48 giờ sau vào viện. Có tai trong lúc 4 biến � Kỹ thuật can thiệp lựa chọn can thiệp Bảng 6. Phân bố kỹ thuật can thiệp nút tắc PĐMN Lồi coils 1 2,5 Số bệnh Tỷ lệ Bảng 9. Kết quả xử trí các tai biến xảy ra nhân (n) (%) trong quá trình can thiệp Coils đơn thuần 25 62,5 Kỹ thuật Không thành Thành công can thiệp Coils + bóng 14 35,0 công Tổng nút tắc Kỹ thuật 2 Tai biến Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ 1 2,5 (%) PĐMN micro lượng (%) lượng (%) Tổng 40 100 (n) (n) Huyết khối 1 50 1 50 100 Nhận xét: 62,5% bệnh nhân chỉ cần can thiệp nút Vỡ túi tắc bằng Coils đơn thuần, 35,0% bệnh nhân phải can phình thiệp bằng phối hợp Coils và bóng và 1 bệnh nhân can 4 100 0 0 100 trong lúc thiệp bằng kỹ thuật 2 micro. can thiệp � Đánh giá thành công kỹ thuật Lồi coils 0 0 1 100 100 Bảng 7. Đánh giá kết quả nút mạch ngay sau can thiệp theo Raymond và Roy Nhận xét: Tỷ lệ cao các bệnh nhân được can thiệp không biến chứng chiếm 82,5%, có 2 trường Số lượng Tỷ lệ (%) hợp có huyết khối (chiếm 5,0%), 1 bệnh nhân có mảnh Tắc hoàn toàn 36 90,0 huyết khối nhỏ nhánh M2 não giữa bên trái nhưng không gây chậm dòng chảy điều trị nội khoa phục hồi Tắc gần hoàn toàn 4 10,0 tốt, 1 trường hợp biến chứng lồi coils gây huyết khối Còn dòng chảy túi 0 0 chiếm 2,5%. Có 4 trường hợp vỡ túi phình trong lúc Tổng 100 100 can thiệp chiếm 10,0%, nhưng được xử trí thành công trong lúc can thiệp. 16 ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021
5. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC � Thời gian điều trị Nhận xét: Sau can thiệp, 100% bệnh nhân trong Bảng 10. Thời gian điều trị nhóm Hunt-Hess 1-2 hồi phục tốt tương ứng với phân độ Rankin cải biên độ 0,1,2, trong khi tỷ lệ này ở nhóm Hunt- Thời gian điều trị trung bình (ngày) 7,25 ± 4,77 Hess 3 - 4 chỉ đạt 82,5%. Sau 3 - 6 tháng, bệnh nhân cải Thời gian điều trị ngắn nhất (ngày) 3 thiện rõ rệt khi ngay cả các bệnh nhân ở Hunt-Hess 3 - 4. Thời gian điều trị dài nhất (ngày) 20 IV. BÀN LUẬN Nhận xét: Thời gian điều trị trung bình của bệnh 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhân vỡ phình động mạch thông trước là 7,25 ± 4,77 ngày. Thời gian điều trị ngắn nhất là 3 ngày, có 11 Trong số 40 bệnh nhân nghiên cứu, nam giới trường hợp như vậy trong nghiên cứu này. Thời gian chiếm 67%, trong khi giới nữ chỉ chiếm 33%. Tỷ lệ nam: điều trị dài nhất là 20 ngày. nữ là 2:1. � Phục hồi lâm sàng sau ra viện Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 11. Mức độ hồi phục lâm sàng là 53,88 ±12,12. Kết quả này tương đương với nghiên theo mRs khi ra viện cứu của Nguyễn Minh Hiện và cộng sự [2]. Độ tuổi phổ biến của các bệnh nhân nằm trong khoảng 40 - 49 tuổi Khi ra viện Sau ra viện 3 - 6 tháng (chiếm 37,5%), sau đó là nhóm 50 - 59 tuổi (chiếm Mức Số bệnh Tỷ lệ Số bệnh Tỷ lệ (%) 25%) và nhóm 60 - 69 tuổi chiếm 22,5%). Có 4 trường độ nhân (n) (%) nhân (n) hợp trên 70 tuổi chiếm 10% và đặc biệt có 2 trường hợp Độ 0 0 0 30 75,0 dưới 40 tuổi: một trường hợp là bệnh nhân nữ 36 tuổi Độ 1 20 50,0 4 10,0 và trường hợp còn lại là bệnh nhân nam 18 tuổi. Bệnh Độ 2 17 42,5 3 7,5 nhân vỡ phình động mạch thông trước nhỏ tuổi nhất là Độ 3 0 0 0 0,0 18 tuổi và cao tuổi nhất là 77 tuổi. Độ 4 3 7,5 2 5,0 2. Đặc điểm lâm sàng Độ 5 0 0 0 0 � Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện Độ 6 0 0 1 2,5 Một trong những đặc điểm của chứng phình động Nhận xét: Đa số bệnh nhân ra viện đã hồi phục mạch nội sọ là nó không có triệu chứng rõ ràng cho đến lâm sàng tốt, với phân độ Rankin cải biên độ 0,1,2 khi nó bị vỡ. Các triệu chứng thường xuất hiện một cách chiếm 92,5%. Sau 3 – 6 tháng kiểm tra lại, mức độ cải đột ngột với đau đầu gặp ở 100% vào viện, nôn, buồn thiện của các bệnh nhân là rõ rệt với 75% bệnh nhân nôn (60%), gáy cứng (67,5%). Theo Eric M.Deshaies, đã trở lại cuộc sống bình thường không triệu chứng. Có đau đầu đột ngột, đau đầu dữ dội và được mô tả là “đau 3 bệnh nhân phục hồi kém hơn (mRs độ 4), trong đó có đầu sét đánh” (thunderclap headache) chiếm 97%. Tuy 01 bệnh nhân do bệnh lý nền nặng nề đã qua đời. nhiên với các bệnh nhân phình động mạch thông trước trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 45,0% bệnh nhân có dấu hiệu đau đầu sét đánh và dấu hiệu thần kinh khu trú ít gặp hơn chiếm 30,0%. Rối loạn tri giác, hôn mê và co giật ít gặp hơn, chỉ chiếm 22,5%. Có 3 bệnh nhân vào viện có dấu hiệu sốt trên 37,5°C chiếm 7,5%. Triệu chứng khi vào viện của bệnh nhân rất đa dạng. 6 bệnh nhân chỉ có đau đầu là triệu chứng duy nhất (chiếm 15%), và 5 bệnh nhân chỉ có đau đầu kết Biểu đồ 2. Liên quan giữa tình trạng lâm sàng theo hợp với tăng huyết áp (HATT trên 140 mmHg) lúc vào Hunt & Hess PĐMN vỡ lúc nhập viện với hồi phục viện (chiếm 12,5%). Đây là các triệu chứng mơ hồ, dễ lâm sàng khi ra viện theo mRs nhầm lẫn với các bệnh khác và dễ bị người bệnh bỏ ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021 17
6. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC qua. Ngược lại, cũng có 45% bệnh nhân vào viện với cho thấy 47% là chứng phình động mạch nhỏ (<5 mm) nhiều các triệu chứng lâm sàng điển hình và rầm rộ. và vị trí vỡ phổ biến nhất là ở động mạch thông trước. Nghiên cứu sâu hơn cho thấy rằng đối với các vi phình Đa số bệnh nhân có phân độ Hunt-Hess từ 1 đến mạch (<3 mm), tình trạng vỡ xảy ra thường xuyên hơn 3 (82,5%), trong đó tỷ lệ bệnh nhân Hunt-Hess độ 1 là ở bệnh nhân tăng huyết áp kết hợp với chứng phình cao nhất, chiếm 42,5%. Có 4 bệnh nhân Hunt-Hess 4 động mạch động mạch thông trước. Vì vậy, đối với túi sau khi được hồi sức tương đối ổn định có thể tiến hành phình động mạch thông trước, bất kể vỡ và kích thước, can thiệp nội mạch. nên can thiệp tích cực ngay khi phát hiện ra. [5, 6] 3. Đặc điểm hình ảnh phình động mạch thông Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng ghi nhận trước can thiệp phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có kích thước túi Phình động mạch thông trước chiếm 23 - 40% các phình nhỏ: 52,4% bệnh nhân có kích thước túi phình trường hợp phình mạch nội sọ bị vỡ và 12 - 15% các dưới 5mm và 45,0% bệnh nhân có kích thước túi phình chứng phình động mạch không vỡ và là loại phình mạch 5 - 15mm. Chỉ có 1 bệnh nhân có kích thước túi phình nội sọ phổ biến nhất. Động mạch thông trước có cấu trên 15mm và không có bệnh nhân nào có kích thước trúc giải phẫu tương đối phức tạp, nhiều biến thể giải túi phình trên 25mm. phẫu và tiếp giáp với các mạch máu và cấu trúc quan Kích thước của túi phình Động mạch thông trước trọng [1]. Do đó trong quá trình can thiệp phình động không chỉ ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật mà còn có mạch thông trước, cần chú ý không chỉ đến các đặc vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu điểm giải phẫu của chính túi phình mà còn các mạch thuật. Nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra rằng nếu một túi máu quan trọng liền kề và các cấu trúc liên quan. Bất phình Động mạch thông trước quá nhỏ hoặc tỷ lệ túi / cổ kể phương pháp điều trị nào được chọn, cần phải xác không thích hợp (> 1: 2), thì biện pháp can thiệp thường định cấu trúc của động mạch thông trước và các động không thích hợp [7]. Phẫu thuật là giải pháp được ưu mạch đục của nó cũng như xem có dị dạng hình vòng tiên cho các chứng phình động mạch Động mạch thông cung của động mạch thông trước hay không và mối trước nhỏ vì thuyên tắc can thiệp bị giới hạn bởi kích liên hệ giữa A1-A2 hai bên trước khi phẫu thuật. Hình thước cuộn dây và khó khăn khi đặt một ống vi sóng dạng và kích thước của bản thân túi phình cũng như vị hoặc một máy thu nhỏ vào vị trí. Trong nhóm nghiên cứu trí của nó so với các mạch máu lân cận cũng cần được PĐMN tuần hoàn sau thấy phình hình túi có tỷ lệ đáy/cổ xem xét để hoàn thành tốt hơn quy trình can thiệp. Hiểu 1,2 - 1,5 chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,5%; tỷ lệ đáy/ cổ <1,2 rõ giải phẫu trước khi can thiệp là hữu ích để tăng tỷ lệ chiếm tỷ lệ 32,5% và tỷ lệ đáy/ cổ ≥1,5 chiếm 30,0%. ĐK thành công và giảm các biến chứng sau phẫu thuật [3]. cổ túi <4mm chiếm 80,0% và ≥4mm chiếm 20,0%. Nghiên cứu quốc tế của phình mạch nội sọ chưa 4. Đánh giá kết quả điều trị vỡ (ISUIA - International study of unruptured intracranial aneurysms) báo cáo rằng trước tuần hoàn nhỏ phình Phình động mạch thông trước có nguy cơ vỡ cao nội sọ có liên quan với giảm nguy cơ vỡ và nguy cơ vỡ hơn các loại phình động mạch khác. Vì vậy, điều trị là <1% mỗi năm cho trước phình lưu thông với đường chứng phình động mạch thông trước là điều cần thiết kính <7 mm [4]. Tuy nhiên, một số lượng lớn các nghiên và quan trọng để phòng ngừa xuất huyết dưới nhện do cứu gần đây đã phát hiện ra rằng các túi phình động phình động mạch. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị chứng mạch thông trước <7mm vẫn có nguy cơ vỡ rất cao, phình động mạch thông trước vẫn còn nhiều thách thức chiếm ~ 40% tất cả các chứng phình động mạch nội sọ do sự phức tạp về giải phẫu [8]. Nhờ điều kiện kinh tế bị vỡ. Bijlenga và cộng sự nhận thấy nguy cơ nguy cơ cũng như dân trí được cải thiện đáng kể mà ngày nay, vỡ đối với hơn 900 trường hợp phình động mạch thông đa số bệnh nhân được can thiệp sớm trong 24 giờ sau trước với kích thước 4 - 7 mm tương tự như đối với khi vào viện, chỉ 20% số bệnh nhân được can thiệp phình mạch tuần hoàn sau. Trong một nghiên cứu về trong 48 giờ sau vào viện là những trường hợp lâm 200 trường hợp phình động mạch bị vỡ, Lee và cộng sự sàng nặng cần điều trị ổn định trước khi can thiệp. 18 ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021
7. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Kỹ thuật can thiệp phổ biến là can thiệp nút tắc Đánh giá kết quả nút mạch ngay sau can thiệp bằng Coils đơn thuần. 35,0% bệnh nhân phải can thiệp theo Raymond và Roy như sau: Túi phình được đánh bằng phối hợp Coils và bóng và 1 bệnh nhân can thiệp giá là tắc hoàn toàn khi không còn dòng chảy túi và bằng kỹ thuật 2 micro. cổ; Tắc gần hoàn toàn là còn dòng chảy cổ túi và tắc Trước can thiệp bán phần là còn dòng chảy túi. Túi phình tắc gần hoàn toàn và hoàn toàn được coi là thành công, đạt hiệu quả điều trị. Theo đó, kết quả can thiệp đạt được 90% túi phình tắc hoàn toàn (Class I); 10% tắc gần hoàn toàn (Class II) và không có bệnh nhân nào còn dòng chảy túi. Như vậy 100% các bệnh nhân được can thiệp thành công. 4 trường hợp còn tồn tư túi phình chiếm 10,0%. Các bệnh nhân này chỉ có phình tồn dư nhỏ ở vùng cổ túi phình theo dõi sau điều trị không thấy thay đổi kích thước không phải tiến hành can thiệp thì 2. Trong lúc can thiệp Về một số biến chứng xảy ra trong quá trình can thiệp: Có 4 trường hợp vỡ túi phình trong lúc can thiệp chiếm 10,0%, các trường hợp này đều được xử trí thành công trong lúc can thiệp. Có 2 trường hợp có huyết khối (chiếm 5,0%), 1 bệnh nhân có mảnh huyết khối nhỏ nhánh M2 não giữa bên trái nhưng không gây chậm dòng chảy điều trị nội khoa phục hồi tốt. 1 trường hợp biến chứng lồi coils, đồng thời xuất hiện huyết khối ở động mạch não trước phải đoạn A2 (chiếm 2,5%). Sau can thiệp 3 tháng Đây là trường hợp là bệnh nhân nữ, 64 tuổi, tiền sử tăng huyết áp 8 năm nay, có thiểu sản nhánh A1 não trước phải. Sau can thiệp chụp lại tại vị trí núm coil lồi gốc A2 trái có huyết khối gây hẹp khoảng 40% tiến hành bơm bóng với mục đích đẩy núm coil vào trong túi phình. Tuy nhiên sau khi bơm bóng thấy xảy ra hiện tượng thoát thuốc cản quang ngoại mạch nghi do vỡ túi phình động mạch thông trước, tiến hành trung hòa Heparin ngay lập tức, rút bóng xuống nhánh A1 bơm chẹn cầm máu. Sau 5 phút chụp lại không còn thoát thuốc ra ngoài lòng mạch. Dòng chảy A2 trái được bảo tồn, dòng chảy A2 phải yếu. Bệnh nhân chụp kiểm tra Hình 1. Bệnh nhân Đỗ Minh T., vào viện vì đau đầu lại thấy máu dưới nhện và não thất tăng. Bệnh nhân đột ngột, dữ dội, khám thấy triệu chứng gáy cứng. điều trị nội khoa ổn định và được cho ra viện. Tuy nhiên Chụp CLVT phát hiện túi phình động mạch thông sau khi ra viện 2 tháng thì bệnh nhân tử vong đột ngột trước kích thước 3x4,5mm, kích thước cổ túi phình 3,2mm. Hình ảnh mô tả túi phình tắc hoàn toàn sau ngoài viện không rõ nguyên nhân, nên chưa thể làm rõ can thiệp nút Coil đơn thuần. nguyên nhân tử vong của bệnh nhân. ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021 19
8. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Điều trị nội mạch đã nổi lên như một lựa chọn khả gáy cứng 67,5%, tăng huyết áp 57,5%, đau đầu sét thi và được chấp nhận để điều trị chứng phình động đánh 45,0% và dấu hiệu thần kinh khu trú 30,0%. mạch [9]. Alshekhlee và cộng sự báo cáo rằng tỷ lệ tử Hình ảnh: Kích thước túi phình: 52,4% bệnh nhân vong tại bệnh viện cao hơn ở những bệnh nhân được có kích thước túi phình dưới 5mm và 45,0% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ so với những bệnh nhân được can có kích thước túi phình 5 - 15mm. Chỉ có 1 bệnh nhân có thiệp nội mạch (1,6% so với 0,57%) [10]. kích thước túi phình trên 15mm và không có bệnh nhân Nghiên cứu này đã một lần nữa chứng minh hiệu nào có phình khổng lồ. Tỷ lệ đáy/cổ 1,2 - 1,5 chiếm tỷ quả của phương pháp can thiệp nội mạch, nhất là khi lệ là 37,5%; tỷ lệ đáy/ cổ <1,2 chiếm tỷ lệ 32,5% và tỷ các bệnh nhân đều được chăm sóc tốt và can thiệp lệ đáy/ cổ ≥1,5 chiếm 30,0%. ĐK cổ túi <4mm chiếm sớm. Nhờ đó, bệnh nhân có thể phục hồi nhanh và ra 80,0% và ≥4mm chiếm 20,0%. viện. Bằng chứng là 92,5% bệnh nhân hồi phục lâm 2. Kết quả điều trị phình động mạch thông sàng tốt kể cả những bệnh nhân có mức độ XHDN trước đã vỡ bằng can thiệp nội mạch: Fisher III, IV. Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân vỡ phình động mạch thông trước là 7,25 ± 4,77 ngày. 80% bệnh nhân được can thiệp sớm trongs 24 giờ Thời gian điều trị ngắn nhất là 3 ngày, có 11 trường hợp sau khi vào viện, chỉ 20% số bệnh nhân được can thiệp như vậy trong nghiên cứu này. Thời gian điều trị dài trong 48 giờ sau vào viện. Can thiệp thành công chiếm nhất là 20 ngày. 72,5%, có 2 trường hợp có huyết khối (chiếm 5,0%), 4 trường hợp vỡ túi phình chiếm 10,0%, 1 trường hợp Sau 3 - 6 tháng, bệnh nhân cải thiện rõ rệt khi biến chứng lồi coils chiếm 2,5% và 4 trường hợp còn ngay cả các bệnh nhân ở Hunt-Hess 3 - 4. tồn tư túi phình chiếm 10,0%. V. KẾT LUẬN Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân vỡ 1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của phình phình động mạch thông trước là 7,25 ± 4,77 ngày. động mạch thông trước đã vỡ: Đa số bệnh nhân hồi phục lâm sàng tốt, với phân độ Rankin cải biên độ 0,1,2 chiếm 92,5%. Lâm sàng: đau đầu 100% nôn, buồn nôn 60%, TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Randall T. Higashida. What You Should Know About Cerebral Aneurysms. StrokeAssociationorg. 2014; 2. Nguyễn Minh Hiện. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não. Luận án Tiến sĩ y học. 1999:Học viện Quân y. 3. Chen J, Li M, Zhu X, et al. Anterior Communicating Artery Aneurysms: Anatomical Considerations and Microsurgical Strategies. Front Neurol. 2020;11:1020-1020. doi:10.3389/fneur.2020.01020 4. Nguyen TN, Raymond J, Guilbert F, et al. Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture. Journal of neurosurgery. Jun 2008;108(6):1088-92. doi:10.3171/ jns/2008/108/6/1088 5. Wilson ML, Fleming KA, Kuti MA, Looi LM, Lago N, Ru K. Access to pathology and laboratory medicine services: a crucial gap. Lancet (London, England). May 12 2018;391 (10133):1927-1938. doi:10.1016/s0140- 6736(18)30458-6 6. Bijlenga P, Ebeling C, Jaegersberg M, et al. Risk of rupture of small anterior communicating artery aneurysms is similar to posterior circulation aneurysms. Stroke. Nov 2013;44(11):3018-26. doi:10.1161/strokeaha.113.001667 7. Moon K, Levitt MR, Almefty RO, et al. Treatment of Ruptured Anterior Communicating Artery Aneurysms: Equipoise in the Endovascular Era? Neurosurgery. Oct 2015;77(4):566-71; discussion 571. doi:10.1227/ neu.0000000000000878 20 ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021
9. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 8. Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, Phạm Minh Thông. Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Tạp chí Y học thực hành. 2012; 844:299. 9. Vũ Đăng Lưu, Nguyễn Ngọc Cương, Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thông. Kết quả điều trị phình động mạch não giữa vỡ bằng can thiệp nội mạch. Tạp chí Y học Việt Nam. 2011;378 (1):59-64. 10. Alshekhlee A, Mehta S, Edgell RC, et al. Hospital mortality and complications of electively clipped or coiled unruptured intracranial aneurysm. Stroke. Jul 2010;41 (7):1471-6. doi:10.1161/strokeaha.110.580647 TÓM TẮT Phình động mạch thông trước là một trong số vị trí phình mạch nội sọ vỡ hay gặp, chiếm 23–40% các trường hợp phình mạch nội sọ bị vỡ. Phình động mạch não vỡ là một cấp cứu nội khoa và thần kinh cần được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng để lại. Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phình động mạch thông trước đã vỡ bằng can thiệp nội mạch. Đối tượng và phương pháp: mô tả hồi cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của 40 bệnh nhân được chẩn đoán xác định phình động mạch thông trước vỡ được điều trị can thiệp nội mạch, tại Bệnh viện Bạch Mai, được đánh giá lâm sàng theo dõi kết quả điều trị theo phân độ Rankin cải biên. Kết quả: Lâm sàng vỡ phình động mạch thông trước vỡ thường gặp các triệu chứng: đau đầu (100%), đau đầu sét đánh (45,0%), buồn nôn và nôn (60%), gáy cứng (67,5%). Dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh: kích thước túi phình dưới 5mm, 5 - 15mm và trên 15mm chiếm tỷ lệ lần lượt là 52,4%, 45,0% và 2,5%; không có bệnh nhân nào có phình khổng lồ. Tỷ lệ đáy/cổ <1,2 ; 1,2 – 1,5 và ≥1,5 chiếm tỷ lệ lần lượt là 37,5%; 32,5% và 30,0%. ĐK cổ túi <4mm chiếm 80,0% và ≥4mm chiếm 20,0%. Can thiệp thành công 100% bệnh nhân vỡ phình động mạch thông trước. Bệnh nhân hồi phục lâm sàng tốt khi theo dõi từ lúc ra viện đến sau ra viện 3 - 6 tháng. Kết luận: Điều trị can thiệp vỡ phình động mạch thông trước có tỷ lệ thành công cao. Từ khóa: Phình động mạch thông trước, can thiệp nội mạch, vòng xoắn kim loại Người liên hệ: Nguyễn Đức Tuynh. Email: tuynh8288@gmail.com Ngày nhận bài: 01/09/2021. Ngày gửi phản biện: 07/09/2021. Ngày nhận phản biện: 09/09/2021 Ngày chấp nhận đăng: 20/09/2021 ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 42 - 09/2021 21