Nâng cao chất lượng dạy học lâm sàng trong hồi sức cấp cứu đáp ứng mục tiêu kiến thức - Kỹ năng -thái độ: Thực trạng và giải pháp tại Học viện Quân Y

Nội dung text: Nâng cao chất lượng dạy học lâm sàng trong hồi sức cấp cứu đáp ứng mục tiêu kiến thức - Kỹ năng -thái độ: Thực trạng và giải pháp tại Học viện Quân Y

1. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DẠY HỌC LÂM SÀNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU KIẾN THỨC - KỸ NĂNG - THÁI ĐỘ: THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y 1 1 1 1 Nguyễn Trung Kiên , Phạm Thái Dũng , Hoàng Tiến Tuyên , Bùi Văn Mạnh TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu y văn các phương pháp dạy lâm sàng trong hồi sức cấp cứu, đánh giá thực trạng và đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng giảng dạy tại Học viện Quân y (HVQY). Nội dung nghiên cứu: Dạy học lâm sàng trong hồi sức cấp cứu tuy có những đặc điểm phức tạp và thách thức cho cả người dạy và học viên nhưng lại có ít mô hình dạy học có hiệu quả. Nhằm đánh giá thực trạng, tổng hợp y văn một số mô hình giảng dạy có thể áp dụng; đưa ra giải pháp nâng cao chất lượng dạy học lâm sàng hồi sức cấp cứu tại HVQY. Với mục tiêu đào tạo theo hướng tích hợp đáp ứng chuẩn đầu ra về kiến thức - kỹ năng - thái độ, yếu tố quyết định là xây d ựng đội ngũ giảng viên. Bên cạnh đó, yếu tố quan trọng là giảng lâm sàng theo trình tự đánh giá xác định nhu cầu học viên, áp dụng các mô hình giảng dạy lâm sàng trong điều kiện hạn chế thời gian một cách hợp lý và phản hồi kịp thời. Thực hiện lồng ghép chương trình giữa đào tạo mô phỏng tiền lâm sàng và lâm sàng; đào tạo y khoa dựa trên năng lực; thi đánh giá năng lực theo cấu trúc khách quan. Kết luận: Chất lượng đào tạo chuyên ngành Hồi sức cấp cứu không những cần giảng viên giỏi mà còn cầ n có các giải pháp tổng thể dựa trên những yếu tố nêu trên. * Từ khoá: Hồi sức cấp cứu; Dạy lâm sàng; Dạy học dựa trên năng lực. Improvement the Quality of Clinical Teaching and Learning in Critical Care Faculty to Meet the Objectives of Knowledge - Skills - Attitudes: Current State and Solutions at Vietnam Military Medical University Summary Objectives: Studying the literature of clinical teaching in critical care faculty, current state, and solution to enhance the quality of clinical teaching in Vietnam Military Medical University. Contents: Clinical teaching in the critical care faculty have complex features and big challenges for both teachers and learners, while effective clinical teaching models are quite poor. In order to assess the current state, medical literature review in teaching models that can be applied; then recommended solutions to improve the quality of emergency clinical teaching at the Military Medical University. It’s a decisive factor to build up clinical teacher to serve a purpose of integrated training and output standards of knowledge - skills - attitudes. Beside that, the important factor is clinical teaching in a sequence of identifying the learners' needs, apply clinical teaching models at the right time, and provide feedback effectively. It should be an integrated program between simulation and clinical training, competency-based medical training, objective structured clinical examination. Conclusions: The quality of clinical teaching in emergency medicine is not merely having good lecturers but also needing comprehensive solutions based on many factors mentioned above. * Keywords: Critical care faculty; Clinical teaching; Competency-based teaching. 1 Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Chống độc, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/8/2021 Ngày bài báo được đăng: 27/8/2021 224
2. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ cũng cho thấy có ít nghiên cứu về phương pháp giảng dạy hiệu quả trong Chuyên ngành H i s c c p c u là môi ồ ứ ấ ứ cấp cứu. Do đó, các minh chứng cứ quan tr ng h c t p ph c t p và luôn có nhi u ườ ọ ậ ứ ạ ề trọng để tham khảo cho phát triển giảng thách th c cho gi ng viên lâm sàng c ng ứ ả ũ viên nhằm nâng cao chất lượng giảng nh h c viên. V i tính ch t nhi m v v a ư ọ ớ ấ ệ ụ ừ dạy của chuyên ngành này còn hạn chế. đáp ứng nhu cầu đa dạng của học viên Vì vậy, nghiên cứu này trình bày thực trong khi vừa giải quyết nhiều tình huống trạng, tham khảo y v ăn một số mô hình lâm sàng có tính chất cấp cứu, thậm chí giảng dạy trong chuyên ngành Hồi sức khẩn cấp không thể đoán trước được. Ở cấp cứu nói riêng, đề xuất một số giải trình độ đại học với tiêu chí đầu ra là bác pháp nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra về kiến sĩ đa khoa, môn học Hồi sức cấp cứu chỉ thức - kỹ năng - thái độ, cũng như đáp đặt ra yêu cầu giúp học viên có được kiến ứng yêu cầu đổi mới đào tạo y khoa tại thức - kỹ năng - thái độ cơ bản về một số HVQY nói chung. cấp cứu và cấp cứu tối khẩn cấp. Trong khi những diễn biến này của bệnh nhân NỘI DUNG NGHIÊN CỨU (BN) trên lâm sàng thường trôi qua 1.Thực trạng nhanh, không phải lúc nào học viên cũng Hiện nay, học viên học tại Bộ môn Hồi tiếp cận được trong quá trình học. Nhiệm sức cấp cứu và Chống độc thực tập lâm vụ giảng dạy lâm sàng đôi khi bị ngắt sàng một vòng 2 tuần trong năm học thứ quãng, gián đoạn cũng như có khả năng 4 sau khi học lý thuyết trên giảng đường. bị ảnh hưởng do số lượng BN c ấp cứu Khi thực tập lâm sàng, học viên được dạy ho c h n ch v ngu n l c [4, 7]. M t s ặ ạ ế ề ồ ự ộ ố các kỹ năng hỏi bệnh sử, khai thác triệu ph ng pháp gi ng d y lâm sàng ã ươ ả ạ đ chứng, khám phát hiện các triệu chứng, c áp d ng thành công cho chuyên đượ ụ hội chứng, làm bệnh án. Học viên được ngành khác có th không th c t ho c ể ự ế ặ tham gia các hình thức học đa dạng như kém hi u qu khi áp d ng vào môi tr ng ệ ả ụ ườ giao ban, đi buồng, điểm bệnh, hội chẩn, H i s c c p c u. Th c ti n t ra câu h i ồ ứ ấ ứ ự ễ đặ ỏ thảo luận lâm sàng. Tuy nhiên, việc học li u có ph ng pháp gi ng d y t i u nào ệ ươ ả ạ ố ư kiến thức lý thuyết và thực tập lâm sàng dành riêng cho chuyên ngành H i s c ồ ứ diễn ra không cùng thời điểm nên kiến cấp cứu hoặc có sự điều chỉnh hiệu quả thức mang tính rời rạc, không liên tục. nào để giúp các giảng viên có nhiều hứng Các chuẩn đầu ra về kiến thức - kỹ năng - thú cải thiện kỹ năng giảng dạy trong môi thái độ chưa thực sự được đề cao do trường làm vi ệc căng thẳng, áp lực như cách dạy và học còn mang nặng tính lý vậy [9, 11]. thuyết và truyền thụ một chiều. Đã có Nghiên cứu của Sherbino J [14] dựa nhiều lớp tập huấn về kỹ năng giảng dạy trên các chứng cứ y v ăn từ năm 1966 - cho giảng viên trong bối cảnh Học viện 2004 cho thấy không có phương pháp thực hiện đổi mới đào tạo y khoa theo giảng dạy cụ thể nào được áp dụng riêng hướng tích hợp đáp ứng chuẩn đầu ra về cho môi trường cấp cứu. Heidenreich [7] kiến thức - kỹ năng - thái độ. Tuy nhiên, 225
3. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 với Bộ môn Hồi sức cấp cứu và Ch ống Do vậy, thi tự luận không thể đánh giá độc vẫn cần thời gian để giảng viên tiếp đầy đủ và chính xác năng lực, nhất là kỹ nhận và đổi mới chính mình trước khi hòa năng lâm sàng. nhập vào công cuộc đổi mới toàn diện dạy Thi vấn đáp thực hiện khi học viên kết và h c áp ng chu n u ra t i HVQY. ọ đ ứ ẩ đầ ạ thúc thời gian thực tập lâm sàng tại khoa. Về đánh giá năng lực học viên hiện Với cách tổ chức một đến hai giảng viên nay tại Học viện nói chung và Bộ môn Hồi nghe học viên trình bày tóm tắt ca b ệnh sức cấp cứu nói riêng thường dựa vào và đặt câu hỏi xoay quanh những vấn đề các kỳ thi viết lý thuyết lâm sàng bằng các liên quan ca bệnh đó. Phương pháp vẫn câu hỏi trắc nghiệm hoặc tự luận, kết hợp chủ yếu đánh giá kiến thức, ít đánh giá với kỳ thi thực hành lâm sàng. Các kỳ thi kỹ năng và còn nhiều hạn chế vì câu h ỏi thực hành lâm sàng bao gồm thi hết cũng như nội dung thi không được chuẩn khoa, thi hết vòng (vòng triệu chứng, hóa, ít tính đại diện. bệnh học nội, ngoại ) và k ỳ thi t ốt Học viên cũng được đánh giá bằng nghiệp. Để đánh giá kỹ năng thực hành quan sát trực tiếp khi thực hiện các tác vụ lâm sàng, các thí sinh bốc thăm một BN chuyên môn, đặc biệt là thực hiện kỹ thuật và được yêu cầu khai thác bệnh sử, hoặc từng phần của kỹ thuật. Sau đó khám bệnh, thí sinh được cung cấp các giảng viên đưa ra thông tin phản hồi giúp dữ liệu xét nghiệm để làm bệnh án trong học viên xác định rõ mục tiêu học tập, khoảng thời gian 45 - 60 phút. Sau đó, những lĩnh vực hoặc khoảng trống năng thực hiện phần thi vấn đáp xoay quanh lực cần cải thiện [1]. những vấn đề liên quan đến BN và b ệnh Tại Bộ môn Hồi sức cấp cứu, học viên án trong thời gian 20 - 30 phút. Câu hỏi được đánh giá dựa trên ca bệnh lâm trong thi vấn đáp đều mang tính lý thuyết sàng là BN thật, bao gồm kiểm tra bằng về triệu chứng, biện luận chẩn đoán, biến ca lâm sàng ngắn (Short case examinations) chứng, chỉ định và phương pháp điều trị. và kiểm tra bằng ca lâm sàng đầy đủ. i m c a k thi bao g m i m ánh giá Đ ể ủ ỳ ồ đ ể đ Thi theo ca lâm sàng được áp dụng nhiều k n ng khám b nh ng n g n, i m b nh ỹ ă ệ ắ ọ đ ể ệ hơn đối với học viên sau đại học khi kết án và i m h i v n áp. nh d ng c a k đ ể ỏ ấ đ Đị ạ ủ ỳ thúc học phần, kết thúc khóa học. Học viên thi g n t ng ng v i hình th c thi ca ầ ươ ứ ớ ứ bốc thăm ngẫu nhiên ca bệnh, khám, lâm sàng y (Long case examinations) đầ đủ đánh giá hoặc thực hiện một kỹ thuật để ã ph bi n nhi u n c trên th gi i đ ổ ế ở ề ướ ế ớ giảng viên đánh giá các kỹ năng lâm sàng. trong nh ng n m 1960 - 1970, tr c khi ữ ă ướ Tiếp theo, học viên trình bày về chẩn đoán, xu t hi n OSCE [1]. ấ ệ kế hoạch điều trị và trả lờ i các câu hỏi có Thi tự luận để đánh giá các mức độ hoặc mở rộng không liên quan tới ca của kiến thức, số lượng câu hỏi hạn chế, bệnh. Nội dung hỏi - trả lời hầu hết dựa thiếu tính đại diện, kết quả đánh giá bị trên các khía cạnh lý thuyết của ca bệnh ảnh hưởng bởi tính chủ quan của giám và thường dừng lại ở đánh giá mức độ khảo nên thiếu tính khách quan, tin cậy. hiểu của học viên. 226
4. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 Mặc dù Bộ môn đã xây d ựng chỉ tiêu phải tham gia tiến trình thảo luận. Mỗi học thực hành cho từng đối tượng học viên, viên được phân về các nhóm nhỏ quan tuy nhiên hầu như mới chỉ ở mức độ kiến sát các đồng nghiệp thực hiện các kỹ tập là chủ yếu, rất ít học viên được thực thuật (hỏi bệnh, khám bệnh ) và đưa ra hành kỹ thuật dù là những kỹ thuật đơn phản hồi [15]. giản như úp mặt nạ thông khí nhân tạo Để xác định được nhu cầu học viên, với AMBU, hút đờm dãi... do đặc thù gi ảng viên cần đặt câu hỏi và quan sát. của BN tại Khoa Hồi sức cấp cứu và tính Theo Irby [7], câu hỏi là công cụ định chủ động, ham học hỏi của học viên còn hướng chính của giảng viên, có thể trước hạn chế. Mặt khác, các bài giảng hầu hết hoặc sau khi học viên tiếp xúc với BN và được xây dựng với nội dung thuộc lĩnh có thể định hướng việc lựa chọn phương vực điều trị tích cực là vấn đề chuyên sâu pháp giảng dạy. Những câu hỏi được đặt vốn phù hợp đối với học viên sau đại học, ra trước khi g ặp BN th ể giúp giảng viên vì vậy khả năng tiếp thu và cơ hội thực xác định chắc chắn cảm nhận của học hành còn hạn chế. viên với vấn đề đang gặp phải. Câu hỏi Như vậy, việc dạy và học môn Hồi sức sau khi học viên trình bày những phát cấp cứu hiện nay còn có điểm bất cập về hiện trên BN có thể giúp định hướng cho nội dung chương trình dạy học, chưa giảng viên cần giảng những gì và giảng thực sự lấy nội dung cấp cứu làm trọng như thế nào. tâm của chương trình đào tạo đại học, do Về giá tr ị của việc quan sát học viên, đó đầu ra về kỹ năng và thái độ chưa đạt theo Wilkerson L [17], cần quan sát hoạt được yêu cầu như kỳ vọng. Việc đánh giá động của học viên thay vì chỉ đưa ra suy năng lực chưa đầy đủ, tuy là kỳ thi thực luận về khả năng của học viên từ việc hiện tại bối cảnh thật nhưng đánh giá dựa trình bày tình huống. Mô hình quan sát 2 trên ca lâm sàng cũng có một số hạn chế, phút giúp giảng viên quan sát học viên đó là thiếu tính cấu trúc và khách quan. thăm khám BN mà không có sự can thiệp Kết quả phụ thuộc rất lớn vào cảm xúc và của giảng viên. Thu thập thêm thông tin tính chủ quan của giảng viên nên điểm số trực tiếp về nhu cầu của học viên để đánh giá thiếu tính khách quan, thiếu hướng dẫn, chỉ dạy, phản hồi hoặc bổ đồng nhất. Đặc biệt chưa chú trọng tới sự sung. Cả giảng viên và học viên cần đồng cân bằng của kiến thức, kỹ năng và thái thuận về thăm khám BN, thực hiện tương độ khi kết thúc môn học. tác theo mục tiêu để có đánh giá nhanh, chẳ ng hạn như giới thiệu, hỏi tiền sử, 2. Các bước và mô hình giảng dạy khám bệnh hoặc dặn dò BN (nếu BN còn trong môi trường Hồi sức cấp cứu tỉnh táo). Có 4 yếu tố cần thiết để việc này 2.1. Xác nh nhu c u h c viên đị ầ ọ đạt hiệu quả: Thứ nhất, giảng viên phải Theo Sherbino J, xác định nhu cầu của chắc chắn học viên biết việc quan sát học viên sẽ tối ưu hóa chương trình đào nhằm mục đích giảng dạy và hiểu cách tạo, thay vì chỉ cho học viên biết về chiến thức giảng viên quan sát; thứ hai, học lược giảng dạy được vạch ra, họ bắt buộc viên cần giải thích quá trình thăm khám 227
5. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 cho BN (nếu BN tỉnh, hiểu được nội dung BN giữa học viên và gi ảng viên [7]. SPIT trao đổi) để giảng viên có thể ra vào là mô hình giảng dạy gồm 4 bước: phòng bệnh mà không làm gián đoạn - Bước 1: Serious - S: Xác định một cu c th m khám; th ba, b t c khi nào ộ ă ứ ấ ứ ở vấn đề nghiêm trọng của BN. Xu ất phát phòng b nh, gi ng viên c n ngoài t m ệ ả ầ ở ầ từ tình hình cụ thể của BN có thể xác định quan sát của BN (n ếu BN có khả năng một tình trạng nghiêm trọng như suy hô quan sát) và không can thiệp dưới bất kỳ hấp, hôn mê, xuất huyết tiêu hóa... hình thức nào; thứ tư là thời gian để thảo - B c 2: Probable - P: Nh n nh m t luận, tập trung vào những gì đã hoàn ướ ậ đị ộ thành tốt, những gì cần cải thiện. số khả năng có thể xảy ra trên BN. Học viên cần xác định khó hoặc không Tất cả nhiệm vụ đó đều nhằm mục thể khai thác thông tin bệnh sử của BN, đích xác định nhu cầu học viên và khoảng do vậy học viên cần đưa ra một vài kh ả trống kiến thức. Từ đó giảng viên xác n ng x y ra v i BN. định những vấn đề cần ưu tiên để lựa ă ả ớ chọn phương pháp giảng dạy phù hợp - Bước 3: Interesting - I: H ọc viên xác nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra về kiến thức, định một số khả năng ít x ảy ra trên BN kỹ năng và thái độ. gây nên tình trạng hoặc vấn đề nghiêm trọng trên. Giảng viên hướng dẫn học viên 2.2. Dạy học tích cực trong môi giải thích các vấn đề thú vị đó. trường Hồi sức cấp cứu - B c 4: Treatable - T: H c viên xác Hiện nay, một số mô hình dạy học tích ướ ọ nh kh n ng i u tr trên BN c th bao cực đã được áp dụng trong môi trường đị ả ă đ ề ị ụ ể Hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên, mỗi mô hình gồm điều trị triệu chứng, điều trị bệnh và đều có ưu, nhược điểm riêng và đòi hỏi vận những bệnh hoặc tổn thương kết hợp. dụng linh hoạt trong quá trình thực hiện. Thiết lập được các nội dung chăm sóc cho BN. * Mô hình SPIT (Serious, Probable, Interesting, Treatable): SPIT được sử dụng hiệu quả nhất như m t ph ng pháp h ng d n cách th c Là mô hình dạy học lâm sàng đặc biệt ộ ươ ướ ẫ ứ t ch c và m r ng ch n oán phân bi t áp dụng tại Khoa Cấp cứu, có thể được ổ ứ ở ộ ẩ đ ệ tiến hành bất kỳ lúc nào khi BN mới vào cho học viên bởi các ph ương tiện phân Khoa, khi xác định có vấn đề diễn biến tầng. SPIT có thể lặp lại khi có thêm nặng, các khả năng có thể xảy ra, chẩn thông tin mới. Đây là kỹ thuật giảng dạy đoán chính xác nhất, khả năng điều trị rất hiệu quả ở Khoa Cấp cứu, vì ở đó dựa trên những biểu hiện chính ban đầu, học viên được kỳ vọng để tập trung vào khi xem xét lại hồ sơ điều dưỡng, sau khi “biểu hiện nặng nhất đầu tiên” và lưu tâm đánh giá BN hoặc khi có sẵn các kết quả tới chẩn đoán đe dọa tính mạng, trong khi chẩn đoán. SPIT là một kỹ thuật giảng vẫn nhận biết về các dấu hiệu lâm sàng dạy nhanh trong thời gian ngắn và có tính bất thường [15]. Mô hình này thường áp hấp dẫn học viên. Có sự thảo luận sôi nổi dụng cho học viên vòng bệnh học và sau để so sánh các nội dung liên quan đến đại học. 228
6. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 * Mô hình ED STAT (Emergency - Bước 5: Assess and give feedback - A: Department Strategy Teaching at any Time): Quá trình đánh giá và đưa ra phản hồi Là mô hình giảng dạy lâm sàng dựa dựa trên kết quả học tập. Họ c viên tự trên BN có tình trạng cấp cứu có thể nhận xét vấn đề mình đưa ra thảo luận và được tiến hành bất kỳ lúc nào khi người kết quả thu được có đáp ứng được mục bệnh mới vào Khoa, khi xác định có vấn tiêu hay không? Các vấn đề cần cải thiện đề diễn biến nặng. Cũng như SPIT, ED cho lần học sau? STAT là k thu t gi ng d y nhanh trong ỹ ậ ả ạ - Bước 6: Teach always - T: M ọi hành thời gian ngắn và có tính hấp dẫn học động trong thực hành lâm sàng của giảng viên. Có sự thảo luận sôi nổi để so sánh viên đều có ý nghĩa hơn bài giảng lý các nội dung liên quan đến BN giữa học thuyết. Giảng viên xác định mỗi lời nói và viên và giảng viên. ED STAT là mô hình hành ng c a mình là m t ph n c a quá giảng dạy gồm 6 bước như sau [7, 15]: độ ủ ộ ầ ủ trình giảng dạy và tích c ực định hướng - Bước 1: Expectations - E: Là bước những nội dung cần học tiếp trên từng định hướng cho học viên, đây là b ước BN c th . quan trọng trong thiết lập mối quan hệ ụ ể giữa giảng viên và học viên khi chuẩn bị Mô hình này áp dụng cho giảng dạy tiếp xúc với BN trong tình trạng cấp cứu lâm sàng trên BN cấp cứu, có thể diễn ra đặc biệt. bất cứ lúc nào. Có thể áp dụng cho một - Bước 2: Diagnose the learner - D: nhóm nhỏ học viên. Trong 6 bước của mô Giảng viên lâm sàng cần hiểu sâu sắc về hình, bước 3, 4, 5, 6 ch ỉ áp dụng tốt khi học viên, xác định vấn đề ưu tiên, điều học viên đưa ra tình huống và vấn đề cụ chỉnh phương pháp giảng dạy thích hợp. thể cần cải thiện [3, 16]. Th ng xuyên trao i và yêu c u h c ườ đổ ầ ọ * Mô hình “one-minute precetor”: viên đưa ra những vấn đề trên BN mà Là mô hình xác nh nhu c u c a t ng học viên thấy khó khăn khi ra chỉ định xét đị ầ ủ ừ h c viên, l y h c viên làm trung tâm nghiệm, chẩn đoán hoặc xử trí c ấp cứu. ọ ấ ọ Từ những lỗ hổng kiến thức này mà nhưng người dạy đóng vai trò là động lực giảng viên có thể tập trung xử lý nâng cao thúc đẩy. Đây là mô hình dạy học lâm kết quả buổi học. sàng phổ biến nhất, dễ áp dụng, nhấn - Bước 3: Set-up - S: Học viên báo cáo mạnh khả năng tư duy lâm sàng, hiệu cụ thể tình trạng BN v ề bệnh sử, chẩn quả hơn các phương pháp dạy lâm sàng đoán, điều trị, sau đó có thể đưa ra vấn truyền thống. Trong một lần giảng không đề cảm thấy khó khăn nhất. nhất thiết phải thực hiện hết các bước và - Bước 4: Teach - T: Ho ạt động giảng thứ tự các bước cũng có th ể được thực dạy của giảng viên bao gồm nêu vấn đề, hiện linh hoạt [7, 10]. Theo Sneha A hướng dẫn học viên tự giải quyết vấn đề Chinai [16], mô hình này thường sử dụng mà họ thấy khó khăn trên BN (Có thể có ở giai đoạn đầu khóa học và phát triển nhiều vấn đề do nhiều học viên đưa ra). giảng viên trẻ. Mô hình gồm các bước: 229
7. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 - Xác nhận nhiệm vụ (Get a commitment): - Xác định bước học tập tiếp theo Bắt đầu bằng việc tiếp nhận nhiệm vụ của (Identify next learning steps): Các bước học viên, tìm hiểu ca bệnh, tóm tắt thông tin, cải tiến và họdc ựa vào thực hành là cơ đưa ra chẩn đoán hoặc kế hoạch chăm hội để giảng viên đặt câu hỏi lâm sàng. sóc, điều trị. Giảng viên đặt ra 1 hoặc 2 Đây cũng là điều kiện để giảng viên nhận câu hỏi để học viên trả lời, nhưng tránh ra kiến thức chưa chắn chắn của mình và đặt quá nhiều câu hỏi. cùng giải quyết vấn đề đặt ra với học viên. - Tìm kiếm suy lu ận (Probe for * Mô hình Aunt Minnie: supporting evidence): Đánh giá nhanh Là mô hình được thiết kế để thúc đẩy kiến thức và lập luận lâm sàng c ủa học khả năng học viên nhận định nhanh viên, giúp hình thành tư duy qua các câu chóng tình trạng của BN trong môi trường hỏi về bằng chứng, phân tích kết quả. cấp cứu. Sau khi thăm khám BN, học viên Xác định khoảng trống kiến thức, tư duy chỉ trình bày nhận định chính và chẩn học viên. đoán giả định cho giảng viên nghe, chỉ - Dạy quy tắc chung (Teach general thảo luận về bệnh khi giảng viên đã khám rules): Giảng viên hướng dẫn các nguyên BN một cách độc lập [7]. Mô hình này tạo tắc, quy luật chung liên quan đến chăm điều kiện cho học viên tiếp cận với nhiều sóc sức khoẻ BN, tập trung vào các BN trong môi trường cấp cứu bận rộn, nguyên tắc dễ áp dụng cho những trường bao gồm 4 bước: hợp tương tự khác. - Bước 1: Học viên khám và chuẩn bị - Tăng cường thực hành tốt (Reinforce ca bệnh với những vấn đề chính, thăm what was done right): Cung cấp phản hồi BN, khai thác tiền sử và khám bệnh dựa tích cực cho học viên về các nội dung họ trên cơ sở những triệu chứng chính khiến thực hiện đúng sẽ giúp củng cố năng lực BN phải đến viện. nhanh hơn. Phản hồi phải theo từng - Bước 2: Học viên đưa ra chẩn đoán trường hợp cụ thể và t ập trung vào thái sơ bộ, trình bày ca bệnh với giảng viên độ. Giảng viên có thể đưa ra phản hồi lâm sàng nhưng chỉ là những điểm chính sớm để học viên giảm lo lắng về hiệu quả (như “BN A 2 tháng tuổi, sốt 400C, nằm ly thực hiện tác vụ và lôi kéo sự tham gia bì trong vòng tay mẹ”) và chẩn đoán giả của học viên. định với giảng viên (“Có thể là nhiễm virus, - Sửa lỗi (Correct mistakes): Bước này nhưng cần loại trừ tình trạng nhiễm khuẩn cần nhấn mạnh làm cách nào để bổ sung và viêm màng não”). Thời gian 30 giây. khoảng trống kiến thức hoặc có thái độ tốt - Bước 3: Học viên báo cáo, giảng viên trong chăm sóc BN. Trong một số tình thăm khám, đánh giá BN. Trong khi học huống, có thể không xảy ra l ỗi thực sự viên bắt đầu viết ra những điểm chính tiếp nhưng cần chỉ rõ cách thức làm khác đi theo, giảng viên thực hiện khám BN, chẩn hoặc cách làm tốt hơn. Giảng viên cần đoán bệnh và lập kế hoạch điều trị. Thời nhận xét cụ thể và mang tính xây dựng. gian 5 phút. 230
8. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 - Bước 4: Giảng viên thảo luận ca đi buồng có thể là cơ hội để bác sĩ công bệnh với học viên (1 - 5 phút), xem xét và khai sự quan tâm tới cảm xúc BN và nhấn ký vào hồ sơ bệnh án (1 - 2 phút). mạnh sự chia sẻ cảm giác lo lắng, ức chế Để mô hình này hoạt động hiệu quả, đối với bệnh tật của họ. Đối với học viên, học viên cần hiểu quy trình, giảng viên được quan sát trực tiếp sự tương tác của phải thăm khám BN, biết chẩn đoán xác giảng viên với BN, cách khám bệnh cũng định và nếu không chắc chắn phải sẵn như cách thể hiện tính toàn diện trong sàng thừa nhận. điều trị mà không phải lúc nào cũng có th di n t y b ng ngôn t . * Giảng dạy tại giường bệnh (Bedside ể ễ đạ đầ đủ ằ ừ teaching): Một mục tiêu cũng rất quan trọng của gi ng d y t i gi ng b nh mà không hình Giảng dạy tại giường bệnh được coi là ả ạ ạ ườ ệ th c nào có c là ánh giá c a gi ng một trong những phương pháp giảng dạy ứ đượ đ ủ ả viên dành cho h c viên. Ph n h i tích c c lâm sàng quan trọng nhất khi học viên đã ọ ả ồ ự hay tiêu c c r t quan tr ng và ch có giá được chuẩn bị tốt để tiếp xúc với BN và ự ấ ọ ỉ tr khi gi ng viên hi u chi ti t và sâu s c cuộc thảo luận không làm cho BN lo sợ. ị ả ể ế ắ v h c viên. Học viên trực tiếp khám và kết thúc trước ề ọ khi trình bày ca bệnh với giảng viên. Việc Như vậy, các mục tiêu c ơ bản của báo cáo ca bệnh ngay đầu giường cho giảng dạy tại giường bệnh là các dữ liệu phép giảng viên thu hút cả học viên và thảo luận, giảng dạy xoay quanh BN, tôn BN cùng tham gia thảo luận (nếu BN tỉnh) trọng sự thoải mái và riêng tư của BN. về bất kỳ thông tin nào còn thiếu hoặc các Đặc biệt, phương pháp này có nhiều ý chỉ định cần được thực hiện. Giảng viên nghĩa cho các kỹ năng khám bệnh và tận dụng thời điểm này để đồng thời vừa cung cấp các phản hồi cho học viên. dạy học viên, vừa thông báo cho BN tình Giảng dạy tại giường bệnh cũng là cách trạng bệnh, kế hoạch điều trị, do đó giúp tiếp cận gần gũi, phong phú nhất mà tiết kiệm thời gian. Điều này rất có ý giảng viên có thể thực hiện. Hơn nữa, nghĩa trong môi trường hồi sức cấp cứu đây cũng là nơi minh họa trực tiếp các kỹ vì luôn phải đối diện với áp lực công việc thuật, thủ thuật, trực tiếp quan sát kỹ và thời gian hạn chế. Tuy nhiên, hầu hết năng của học viên và cung cấp phản hồi BN cấp cứu đều có tình trạng giảm nhận tức thì mà không mô hình giảng lâm sàng thức hoặc hôn mê nên tương tác kém nào có được. hiệu quả với giảng viên và học viên trong * Minh họa lâm sàng tích cực quá trình dạy - học tại giường bệnh [2]. (Activated demonstration): Mục tiêu hàng đầu của giảng dạy tại Khi chưa biết thực hiện một vấn đề giường bệnh là dạy kiến thức, kỹ năng, nào đó, học viên cần quan sát giảng viên thái độ liên quan trực tiếp tới BN đang có tiến hành trên BN. Tuy nhiên, học viên mặt [13]. cần một bài tậcp ụ thể để hoàn thành Mục tiêu thứ hai của giảng dạy tại trong khi quan sát (như quan sát giảng giường bệ nh là tôn trọng sự thoải mái và viên đặt câu hỏi quan trọng về nghiện tính riêng tư của người bệnh. Đối với BN, rượu hoặc lạm dụng rượu) và hiểu được 231
9. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 những gì mong đợi khi tham gia. Sau khi cấp thông tin, sự đánh giá hoặc quan sát minh họa, giảng viên sẽ “kích hoạt” học giúp học viên cải thiện trong tương lai. viên bằng cách yêu cầu mô tả lại những Để phản hồi có hiệu quả, đầu tiên cần gì đã quan sát thấy. Một cuộc thảo luận cung cấp thông tin dạng mô tả hơn là ng n th ng di n ra sau ó phân tích ắ ườ ễ đ để đánh giá. Ví dụ: Trong khi quan sát khám logic các hành ng và nh rõ vai trò c a độ đị ủ lâm sàng, học viên gặp khó khăn khi sử từng người tham gia. Mô hình này cũng dụng máy theo dõi. Giảng viên có thể rất hữu ích để minh họa một kỹ thuật đánh giá “Em thật vụng về”, nhưng hình trong hồi sức cấp cứu giúp học viên hoàn thức phản hồi tốt hơn dưới dạng mô tả thiện một kỹ năng lâm sàng [7]. như “BN đang lo lắng khi em gặp khó Các khái niệm chung của giảng dạy khăn trong sử dụng máy theo dõi”. Phản lâm sàng trên ây có th c áp d ng đ ể đượ ụ hồi dạng mô tả hiệu quả hơn vì cung cấp vào b t k hình th c gi ng d y lâm sàng ấ ỳ ứ ả ạ thông tin rõ ràng, không mập mờ, không nào, t báo cáo bu i sáng, i bu ng, ừ ổ đ ồ gây tranh cãi và chỉ rõ phương cách cho i m b nh, th o lu n lâm sàng... đ ể ệ ả ậ sự tiến bộ. Thứ hai, phản hồi càng cụ thể 2.3. Phản hồi càng tốt, tránh nhận xét chung chung Mỗi phương pháp giảng dạy đều nhằm không có tác dụng củng cố hành vi. Thứ xác định nhu cầu học tập, cung cấp ba, phản hồi cần đúng thời điểm, phản hướng dẫn và phản hồi có m ục tiêu. hồi ngay sau sự kiện hoặc hành vi sao Thuật ngữ phản hồi trong môi trường giáo cho hợp lý và thiết thực để học viên dễ dục đề cập tới quá trình cung cấp cho học ghi nhớ và điều chỉnh. viên thông tin về kết quả hiện tại để học Phản hồi là một trong những hướng viên có thể cải thiện, tiến bộ trong tương dẫn hiệu quả nhưng chưa được sử dụng lai. Phản hồi có th ể có ý nghĩa tích c ực một cách đúng mức. Phản hồi tốn ít thời hoặc tiêu cực. Phản hồi tích c ực được gian, một số mô hình trên đây xây dựng đưa ra để củng cố hành vi tốt và phản hồi theo thứ tự. Phản hồi cung cấp cho học tiêu cực được sử dụng để thay đổi hành viên nhận xét điểm mạnh và hướng dẫn vi chưa tốt. Do đó, rất dễ nhầm lẫn giữa để tiến bộ hơn. Yếu tố quan trọng của phản hồi tích cực với lời khen và phản hồi phản hồi là đưa ra nhận xét khích lệ về tiêu cực với sự phê bình, chỉ trích [7]. việc thực hiện nhiệm vụ của học viên [2]. Nhìn chung, cả hai hành vi này đều Giảng dạy lâm sàng là một trải nghiệm không phù hợp với phản hồi của người cá nhân và liên nhân sâu sắc mà giảng bác sĩ - giảng viên. Lời khen ngợi có mục viên và học viên cùng thừa nhận các đích làm cho người được khen thấy tốt nguyên tắc và quy lu ật chi phối chung. hơn và sự phê bình chỉ trích làm cho Nghệ thuật giáo dục rất phức ạp, đòi hỏi người nói cảm thấy tốt hơn; cả hai khía phải có sự tận tâm và cam kết cả từ phía cạnh này không được thiết kế để giúp cải giảng viên và học viên. Các nội dung trên thiện kết quả học tập. Việc phản hồi của mô tả các nguyên tắc cụ thể và các hình giảng viên trong đào tạo y khoa là cung thức áp dụng cho giảng dạy lâm sàng. 232
10. Sè §ÆC BIÖT chuyªn ®Ò vÒ ®µo t¹o y khoa dùa trªn n¨ng lùc vµ chuÈn ®Çu ra - 2021 Các nguyên tắc này được áp dụng tương phát triển, đào tạo đội ngũ giảng viên. tự cho hình thức điểm bệnh, báo cáo Giảng viên phải hiểu sâu sắc các mô hình buổi sáng, dạy trong cấp cứu và đào tạo giảng dạy, yêu thích công việc, có tính giảng viên. linh hoạt và t ận tụy với nghề nghiệp [5, 16]. Theo nghiên c u c a Kirkatric [12], 3. Thách thức và giải pháp ứ ủ đào tạo cho giảng viên về mô hình giảng Quá tải và áp lực công việc luôn là vấn dạy trong Hồi sức cấp cứu, thay đổi thái đề giảng viên chuyên ngành Hồi sức cấp độ có ý nghĩa rất quan trọng, là mắt xích cứu phải đối mặt. Ngoài ra, khác với mô chính nâng cao chất lượng dạy và học hình đào tạo của các trường đại học y của môn học nói riêng và chất lượng giáo khác trong cả nước, cán bộ giảng dạy dục của nhà trường nói chung. Nghiên lâm sàng của HVQY đồng thời kiêm cứu của Sherbino J cho thấy sau khóa nhiệm bác sĩ điều trị thuộc biên chế của học về ED STAT có 86% (n = 31) th ừa các bệnh viện thực hành trực thuộc Học nhận chất lượng giảng dạy tốt hơn, viện. Do đó, khối lượng công việc rất lớn, 54,3% cho biết có kỹ năng giảng dạy tốt việc chủ động thời gian cho đào tạo hơn so với trước tập huấn [14]. không phải luôn luôn được đáp ứng, đòi hỏi đội ngũ cán bộ giảng dạy phải hết hết Đào tạo y khoa dựa trên năng lực sức chủ động, tích cực, nghiêm túc trong (Competency-based medical education) hoạt động dạy học. Theo một số nghiên là chương trình đào tạo mà nội dung, cứu, thực tế này có thể làm giảng viên phương pháp giảng dạy và cả hệ thống sao nhãng việc sử dụng các mô hình đánh giá được xây dựng đều xuất phát từ giảng dạy trên và có thể gạt bỏ việc giảng chuẩn năng lực đầu ra. Hệ thống đánh dạy sang bên nhằm ưu tiên cấp cứu BN giá trong chương trình đào tạo y khoa [4, 7]. Bên cạnh đó còn khó khăn khác là dựa trên năng lực được thiết kế căn cứ sự thiếu chính xác khi dựa vào sự tự vào quá trình hình thành năng lực và đánh giá khả năng của học viên. Rào cản hướng tới năng lực kỳ vọng. Đồng thời, lớn nhất là một số giảng viên coi việc “dạy từng phương pháp đánh giá trong học thực sự” cần phải trình bày kiến thức chương trình đào tạo phải đánh giá được trong phòng giảng với phấn, bảng và cần từng bộ phận hoặc toàn diện năng lực nhiều thời gian. Cách suy nghĩ này làm của học viên. Trong đào tạo y khoa t ừ giảng viên “ngại” dạy lâm sàng vì m ất trước đến nay, chưa có phương pháp nhiều thời gian. Tuy nhiên, các mô hình đánh giá nào có thể đánh giá tất cả các trên đây không mất nhiều thời gian, cho cấu phần của năng lực học viên. Để đánh phép giảng thực hành ngay cả khi chỉ có giá kiến thức, năng lực tư duy, có thể sử một vài phút. dụng các kỳ thi viết với những câu hỏi mở, Để cải thiện chất lượng giảng dạy lâm kỳ thi vấn đáp hoặc trắc nghiệm khách sàng nói chung và chuyên ngành Hồi sức quan. Những hình thức thi này có thể cấp cứu nói riêng, trước hết phải chú trọng đánh giá được kiến thức của học viên ở 233