Kỹ thuật trao đổi Oxy qua màng ngoài cơ thể (Ecmo ) trong điều trị suy hô hấp cấp nặng không đáp ứng với máy thở

Nội dung text: Kỹ thuật trao đổi Oxy qua màng ngoài cơ thể (Ecmo ) trong điều trị suy hô hấp cấp nặng không đáp ứng với máy thở

1. KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO ) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP NẶNG KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI MÁY THỞ Ths.BS. Phạm Thế Thạch GS. TS. Nguyễn Gia Bình
2. • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): thường gặp, tỉ lệ tử vong cao, từ 40 – 70%*. • ARDS nặng chiếm 28%**, nếu không đáp ứng với máy thở Kĩ thuật trao đổi oxy qua màng (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO) • Tỷ lệ cứu sống trước đây: ECMO dưới 35%, ngày nay 50 - 80%, đặc biệt ở nhóm A/H1N1* Intensive Care Med 2011.;37(9):1447-57 Lancet. 2009;374(9698):1351-63 Crit Care Med(2005),33: 63-70 Respir Crit Care Med(2013); 187:276–85 * *JAMA. Jun 20;307(23):2526-33.
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS (theo định nghĩa Berlin 2012) Đặc tính Hội chứng suy hô hấp tiến triển Thời gian Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển tồi đi. Hình ảnh X quang hoặc Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp CT phổi. Nguồn gốc của hiện Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải tượng phù phế nang dịch. Có thể cần các biện pháp để đánh giá khách quan khác như siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù do tăng áp lực thủy tĩnh tại phế nang nếu không có yếu tố nguy cơ nào. Nhẹ 200 mm Hg < PaO2/FIO2< 300 mm Hg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O Trung bình 100 mm Hg< PaO2/FIO2< 200 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O Nặng PaO2/FIO2 < 100 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O * JAMA. Jun 2012;307(23):2526-33.
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS (theo định nghĩa Berlin 2012) • Các thông số khác: – Khả năng giãn nở của hệ hô hấp (CRS): ≤ 40 ml/ cmH2O – Thể tích khí lưu thông hiệu chỉnh (VECORR): VECORR = VE (thể tích khí lưu thông) x PaCO2/40. VECORR ≥ 10 lít/ phút(*). * JAMA. Jun 2012;307(23):2526-33.
5. Định nghĩa Berlin 2012 • ARDS nhẹ 22 %, tử vong 27% • ARDS trung bình 50%, TV 32% • ARDS nặng chiếm 28%, tử vong 52%. • Diễn biến: – 29% ARDS mức độ nhẹ ARDS trung bình, và ~ 4% thành nặng – 13% ARDS trung bình với mức P/ F ở ranh giới xấp xỉ 100 ARDS nặng * JAMA. Jun 2012;307(23):2526-33.
6. • Thông khí nhân tạo không xâm nhập: – Chỉ định: ARDS nhẹ, 200 < P/F < 300 – Bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt – Cần theo dõi chặt chẽ, nếu nặng phải chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập ngay • Thông khí nhân tạo xâm nhập – TKNT với chiến lược bảo vệ phổi: VT thấp 6 ml/kg – Duy trì Pplat < 30 cmH2O – Driving pressure < 15 cmH2O
7. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS • Kiểm soát Pplateau tránh gây ra chấn thương phổi do căng giãn phế nang quá mức. • Sử dụng PEEP: – Mở các phế nang xẹp – Duy trì áp lực cuối kỳ thở ra The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000)N Engl J Med; 342:1301-1308 – Hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu kỳ. JAMA.;299(6):637-45
8. Các hạn chế của chiến lược thông khí bảo vệ phổi • Giảm thông khí phế nang • Tăng tình trạng xẹp phổi: – sử dụng PEEP để huy động các vùng phổi xẹp hoặc ngập lụt, giúp cải thiện oxy máu – PEEP quá cao gây ra chấn thương thể tích và chấn thương áp lực • Các biện pháp thông khí nhân tạo khác: – Thông khí nằm sấp – Thở HFO – Thở máy mode thông khí xả áp đường thở APRV
9. Tổn thương phổi liên quan đến thở máy N Engl J Med 2013; 369:2126-2136
10. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS NẶNG • ARDS giảm oxy máu trơ: tử vong > 50% – Thở máy sau 1 giờ mà PaO2 < 60 mmHg ở FiO2 100% – Hoặc toan hô hấp dai dẳng (pH < 7.10) – Hoặc chấn thương áp lực tái diễn (tràn khí màng phổi không hết sau khi đặt dẫn lưu màng phổi). • Biện pháp cuối cùng điều trị nhóm này là ECMO • Theo Michael AJ: tỉ lệ cứu sống BN là 60%*. • NC EOLIA: ECMO cho ARDS giảm oxy máu trơ đã làm giảm tỉ lệ tử vong từ 45 – 50% xuống còn dưới 20%**. * Am J Surg: 205(5):492-8 **