Khảo sát và xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Long An

Nội dung text: Khảo sát và xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Long An

1. KHẢO SÁT VÀ XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN Nguyễn Võ Thanh Vy Khoa Dược, Trường Đại học Công nghệ TP.Hồ Chí Minh GVHD: ThS.DS. Nguyễn Duy Linh TÓM TẮT Mở đầu: tương tác thuốc (TTT) là một trong những vấn đề phổ biến trong thực hành dược lâm sàng vì có thể gây ra những tác dụng không mong muốn hoặc ảnh hư ng đến kết quả điều trị và tính mạng của bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả ơ bộ và không can thiệp trên các đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế từ ngày 0 /03/2021/đến 15/03/2021. Kết quả: trong 2.500 đơn thuốc, có 203 đơn xảy ra tương tác với 260 lượt tương tác và tổng hợp được 28 cặp tương tác bất lợi với tần suất xuất hiện cao. Ngoài ra, bài nghiên cứu xác định được mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa độ tuổi (p = 0,025), số lượng thuốc trong đơn (p = 0) và khả năng xảy ra tương tác thuốc bất lợi. Kết luận: tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có tương tác thuốc bất lợi thấp (8,12%) nhưng 28 cặp tương tác thuốc bất lợi này cần chú ý trong thực hành lâm sàng, đặc biệt đối với bệnh nhân cao tuổi và các đơn có số lượng thuốc nhiều. Từ khóa: bất lợi, lâm sàng, ngoại trú, tần suất, thực hành, tương tác thuốc. 1 GIỚI THIỆU Tương tác thuốc (TTT) là một phản ứng khi sử dụng đồng thời một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác) [2]. Kết quả dẫn đến hiện tượng đối kháng (làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc) hoặc hiệp đồng (tăng tác dụng hoặc gây độc tính cho bệnh nhân) [1]. Tương tác thuốc có nhiều dạng: tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn/ đồ uống, tương tác thuốc – thực phẩm chức năng tương tác thuốc – xét nghiệm [1]. Tương tác thuốc được phân loại theo 2 cơ chế xảy ra tương tác thuốc: tương tác dược động học (pharmacokinetic interactions) và tương tác dược lực học (pharmacodynamic interactions) [1], [2]. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Mục tiêu 1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa Long An. Bước 1: t lập danh mục các thuốc sử dụng ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Long An. 632
2. Tiêu chuẩn lựa chọn: thuốc có tác dụng toàn thân. Tiệu chuẩn loại trừ: thuốc có nguồn gốc dược liệu, các vị thuốc y học cổ truyền; men vi sinh; thuốc tác dụng tại chỗ, dịch truyền, thuốc pha chế; thuốc phối hợp với nhiều vitamin và khoáng chất. Lưu ý: Đối với các thuốc dạng phối hợp, tách riêng từng thành phần hoạt chất và xem như là các thuốc khác nhau. Trong cùng một đơn thuốc, nếu có 1 hoạt chất có mặt trong nhiều hơn 1 biệt dược thì chỉ được tính là 1 hoạt chất. Bước 2: tra cứu tương tác của các hoạt chất được lựa chọn. Những cặp TTT bất lợi được lựa chọn từ 4 cơ s dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc, bao gồm: (1) Tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD); (2) Sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” năm 2015 (TTT-BYT); (3) Phần mềm tra cứu trực tuyến Micromedex® Drug Interactions app (MM); (4) Phần mềm tra cứu trực tuyến Lexicomp® Drug Interactions Analysis (LXC). Do các CSDL khác nhau có hệ thống quy ước, ký hiệu khác nhau nhằm phân loại các mức độ TTT nên để thống nhất chúng tôi sẽ quy ước mức độ đánh giá TTT có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) các CSDL như sau: Bảng 1. Quy ước mức độ đánh TTT bất lợi có YNLS trong các CSDL HDSD TTT- BYT MM LXC Mức độ 1: tương tác chống chỉ định Chống chỉ định/ không Mức độ 4: phối hợp nguy Chống chỉ X: tránh phối hợp nên phối hợp hiểm định Mức độ 2: tương tác cần theo dõi Thận trọng khi phối hợp Mức độ 3: cân nhắc nguy Nghiêm D: cân nhắc điều cơ/lợi ích trọng chỉnh liệu pháp Bước 3: lựa chọn tương tác thuốc thỏa mãn quy ước trên. Các cặp TTT được đồng thuận trong các CSDL là những cặp TTT tuân theo điều kiện sau: Tương tác chống chỉ định: tương tác được ít nhất 3/4 CSDL ghi nhận mức độ 1. Trường hợp 1 trong 2 thuốc chỉ xuất hiện trong 3 hay 2 CSDL thì cặp tương tác đó phải được ghi nhận trong ít nhất 2/3 hoặc 2/2 CSDL mức độ 1 [4], [5], [6]. Tương tác cần theo dõi: tương tác không đạt mức độ 1 nhưng được ít nhất 3/4 CSDL ghi nhận mức độ 1 hoặc mức độ 2, trong đó ít nhất phải có 1 CSDL ghi nhận mức độ 1. Trường hợp 1 trong 2 thuốc chỉ xuất hiện trong 3 hoặc 2 CSDL thì cặp tương tác đó phải được ít nhất 2/3 hoặc 2/2 CSDL ghi nhận mức độ 1 hoặc mức độ 2 [4], [5], [6]. 2.2 Mục tiêu 2 Xây dựng danh mục TTT có YNLS theo tần suất xảy ra cao dựa trên khảo sát các đơn thuốc ngoại trú của Bệnh viện Đa Khoa Long An Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang ơ bộ, không can thiệp. Đánh giá tương tác thuốc bằng danh mục đã xây dựng trong Mục 2.1. 633
3. Bước 1: truy xuất các đơn thuốc ngoại trú. Tiêu chuẩn lựa chọn: các đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế được lư trữ tại Bệnh viện Đa khoa Long An từ ngày 08/03/2021 đến ngày 15/03/2021. Tiệu chuẩn loại trừ: đơn thuốc sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc. Lưu ý: bệnh nhân có trên 2 đơn thuốc được cấp phát trong cùng một ngày thì gộp tất cả các đơn thuốc thành 1 đơn thuốc. Bước 2: khảo sát các cặp TTT bất lợi có YNLS trên thực tế từ các đơn thuốc ngoại trú đã chọn. Bước 3: xác định tần suất xuất hiện các cặp TTT bất lợi có YNLS trên thực tế từ các đơn thuốc trên. Bước 4: khảo sát đặc điểm các đơn thuốc xảy ra TTT bất lợi YNLS. Bước 5: phân tích sự ảnh hư ng của một số yếu tố nguy cơ đến khả năng xảy TTT bất lợi có YNLS. 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Xây dựng danh mục TTT bất lợi có YNLS trên lý thuyết dựa theo danh mục thuốc ngoại trú Dựa theo danh mục thuốc ngoại trú được cung cấp b i khoa Dược của Bệnh viện Đa khoa Long An, lọc và chọn các thuốc đạt tiêu chuẩn lựa chọn, nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu TTT trên 176 hoạt chất, trong đó gồm 26 cặp tương tác mức độ 1 và 117 cặp tương tác mức độ 2. 3.2 Xây dựng danh mục TTT bất lợi có YNLS với tần suất xuất hiện cao trên thực tế dựa trên khảo sát các đơn thuốc ngoại trú Sau khi tiến hành phân tích TTT trên 2.500 đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế, nhóm nghiên cứu ghi nhận được 28 cặp TTT cần chý ý trong thực hành lâm sàng tra cứu theo danh mục đã lập trước đó mục 3.1 và tần suất xuất hiện của chúng được trình bày bảng 2 như sau: Bảng 2. Danh sách 28 cặp TTT cần bất lợi có YNLS với tần suất xuất hiện cao trên thực tế tại Bệnh viện Đa khoa Long An Stt Cặp tương tác Tần suất xảy ra TTT Tỷ lệ (%) I MỨC ĐỘ 1 1 Clarithromycin – Domperidon 2 0,77 II MỨC ĐỘ 2 STT Cặp tương tác Tần suất xảy ra TTT Tỷ lệ (%) 1 Sulpirid - Nhóm kháng acid 64 24,62 Gabapentin - Nhóm opioid (codein, morphin, 2 57 21,92 tramadol) Acarbose - Nhóm sulfonylurea (glibenclamid, 3 28 10,77 gliclazid, glimepiride, glipizid) 634
4. Stt Cặp tương tác Tần suất xảy ra TTT Tỷ lệ (%) Codein - Kháng histamin (cetirizin, cinnarizin, 4 16 6,15 levocertirizin, loratadin) Amitriptyllin - Nhóm opioid (codein, morphin, 5 11 4,23 tramadol) Clopidogrel – Nhóm ức chế bơm proton 6 11 4,23 (esomeprazol, omeprazol) 7 Atorvastatin - Fenofibrat 8 3,08 Clopidogrel - Nhóm opioid (codein, morphin, 8 8 3,08 tramadol) Spironolacton – Nhóm ức chế men chuyển 9 (captopril, enalpril, lisinopril, perindopril, 7 2,69 ramipril) 10 Sulpirid - Nhóm opioid 7 2,69 Gabapentin - Nhóm kháng acid chứa nhôm 11 6 2,31 hoặc magiê 12 Atorvastatin - Vitamin PP/ Niacin 5 1,92 13 Codein - Tizanidin 5 1,92 14 Amlodipin - Simvastatin 4 1,54 15 Codein - Natri Valproat 4 1,54 16 Aspirin - Clopidogrel 3 1,15 Clopidogrel – Nhóm NSAID (celecoxib, 17 3 1,15 diclofenac, ibuprofen, meloxicam, etoricoxib) 18 Bisoprolol - Diltiazem 2 0,77 19 Amoxicillin - Doxycyclin 1 0,38 20 Atorvastatin - Itraconazol 1 0,38 21 Bisoprolol - Methyldopa 1 0,38 22 Domperidon - Diltiazem 1 0,38 23 Ezetimib - Fenofibrat 1 0,38 24 Gliclazid - Hydrochlorothiazid 1 0,38 25 Lamivudin -Trimethoprim 1 0,38 26 Levothyroxin - Muối canxi 1 0,38 27 Morphin - Tramadol 1 0,38 Tổng số lượt tương tác 260 28 Trong tổng 260 lượt xảy ra TTT có 1 cặp tương tác mức độ 1 là clarithromycin - domperidone với tỷ lệ là 0,77% và có 27 cặp tương tác mức độ 2, trong đó 3 cặp TTT xảy ra cao nhất lần lượt là sulpirid – nhóm kháng acid (24,62%), gabapentin – nhóm opioid (21,92%) và acarbose – nhóm sulfonylurea (10,77%). 635
5. Bảng 3. Đặc điểm khoa khám bệnh trong các đơn xảy ra TTT bất lợi Stt Tên khoa khám bệnh Số lượt bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 Nội yêu cầu 75 36,95 2 Nội tổng hợp 67 33,00 3 Ngoại chấn thương 17 8,37 4 Ngoại yêu cầu 11 5,42 5 Nội tiết 9 4,43 6 Da liễu 6 2,96 7 Hô hấp 6 2,96 8 Tai mũi họng 5 2,46 9 Nội tổng quát – ung bướu 4 1,97 10 Nhiễm 1 0,49 11 Phụ khoa 1 0,49 12 Thận 1 0,49 Tổng 203 100 Với 12 khoa khám bệnh có đơn thuốc mắc TTT thuốc bất lợi có YNLS, tỷ lệ xảy ra TTT bất lợi cao nhất là khoa nội yêu cầu với 75 lượt bệnh nhân chiếm 36,95%. Mặt khác, 3 khoa khám có tỷ lệ xảy ra TTT thấp nhất lần lượt là khoa nhiễm, phụ khoa và khoa thận tương ứng 0,49%. Bảng 4. Đặc điểm số lượng TTT trong đơn thuốc Phân nhóm đơn thuốc theo số TTT trong đơn Số đơn thuốc Tỷ lệ (%) Đơn th ốc có 1 tương tác 151 74,38 Đơn th ốc có 2 tương tác 47 23,15 Đơn th ốc có 3 tương tác 5 2,46 Tổng số đơn thuốc xảy ra TTT 203 100 Tổng số lượt xảy ra TTT 260 Số TTT thấp nhất là 1 tương tác và cao nhất là 3 tương tác. Số đơn thuốc có 1 tương tác chiếm tỷ lệ cao nhất là 74,38% và có 5 đơn thuốc xảy ra 3 tương tác với tỷ lệ 2,46%. Bảng 5. Đặc điểm mức độ TTT trong mẫu nghiên cứu Mức độ TTT thuốc Số đơn thuốc Tỷ lệ (%) Mức độ 1: Chống chỉ định 2 0,77 Mức độ 2: Tương tác cần theo dõi 258 99,23 Tổng 260 100 636
6. Trong 28 cặp TTT cần chú ý khảo sát thực tế trên lâm sàng, số đơn thuốc xảy ra cặp tương tác mức độ 2 chiếm ư thế với với 258 đơn thuốc và tỷ lệ là 99,23%; mặt khác có 2 đơn thuốc xảy ra cặp tương tác mức độ 1 (0,77%). Nhóm nghiên cứu đã sử dụng Chi – square trong phần mềm SPSS phiên bản 22 để phân tích mối liên quan của một số yếu tố gồm giới tính, nhóm tuổi, số lượng thuốc trong đơn thuốc, số lượng khoa khám bệnh trong 1 lần thăm khám và khả năng gây TTT bất lợi có YNLS (Bảng 6). Bảng 6. Ảnh hư ng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra TTT bất lợi có YNLS Số đơn Số đơn thuốc Tỷ lệ Tỷ lệ Các yếu tố ảnh hưởng thuốc xảy ra không xảy ra p (%) (%) TTT TTT Nam 80 7,47 991 92,53 Giới tính 0,303 Nữ 123 8,61 1306 91,39 < 18 t ổi 0 0 48 100 T ổi 18-59 t ổi 92 7,34 1162 92,66 0,025 ≥ 60 t ổi 111 9,27 1087 90,73 < 5 th ốc 17 1,86 899 98,14 Số lượng th ốc 5-10 th ốc 149 10,30 1297 89,70 0 trong đơn th ốc > 10 th ốc 35 25,36 103 74,64 Số lượng khoa 1 181 7,85 2124 92,15 khám bệnh 2 21 11,35 164 88,65 0,240 trong 1 lần thăm khám 3 1 10,00 9 90,00 Không có mối liên hệ giữa giới tính của bệnh nhân, số lượng khoa khám bệnh trong 1 lần thăm khám và khả năng xảy ra TTT bất lợi (p > 0,05). Có mối liên hệ giữa độ tuổi của bệnh nhân cũng như số lượng thuốc trong đơn thuốc điều trị và khả năng xảy ra TTT lợi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Độ tuổi của bệnh nhân càng cao, số lượng thuốc sử dụng càng nhiều thì nguy cơ mắc TTT bất lợi càng cao. 4 KẾT LUẬN Bài nghiên cứu của chúng tôi khảo sát tỷ lệ xảy ra TTT bất lợi trong các đơn điều trị ngoại trú là 8,21% và đưa ra danh mục 28 cặp TTT bất lợi có YNLS với tần suất xuất hiện cao trên thực tế lâm sàng. Trong đó 1 cặp tương tác mức độ 1 (chống chỉ định) là clarithromycin – domperidon với tỷ lệ 0,77% và 3 cặp tương tác mức độ 2 (cần theo dõi) lần lượt là sulpirid – nhóm kháng acid (24,62%), gabapentin – nhóm opioid (21,92%) và acarbose – nhóm sulfonylurea (10,77%). Ngoài ra, chúng tôi đã xác định được mối liên hệ giữa độ tuổi, số lượng thuốc trong đơn và khả năng xảy ra TTT bất lợi. Độ tuổi càng cao, số lượng thuốc trong đơn càng nhiều thì khả năng mắc TTT bất lợi càng lớn. 637
7. Tóm lại, nhằm hạn chế khả năng xảy ra tương tác thuốc bất lợi, các nhân viên y tế cần khai thác được tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân (các thuốc kê đơn và không kê đơn) nắm vững kiến thức chuyên môn, phân loại cơ chế gây tương tác thuốc (tương tác dược động học hay tương tác dược lực học). Nếu là tương tác xảy ra trong giai đoạn hấp thu, nên uống 2 thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờ. Cân nhắc giảm 1/3 đến ½ liều đối với thuốc có nguy cơ xảy ra tương tác tăng nồng độ và theo dõi tính an toàn của thuốc thông qua các dấu hiệu lâm sàng hoặc nồng độ thuốc trong máu. Trái lại, đối với các thuốc mắc tương tác giảm sinh khả dụng, nên đánh giá hiệu quả trên lâm sàng và tăng liều khi cần thiết. Bên cạnh đó cân nhắc thay thế thuốc có nguy cơ tương tác bằng các thuốc khác cho tác dụng dược lý tương tự (ví dụ như thay bằng thuốc cùng nhóm nhưng có cơ chế dược động học hoặc dược lực học khác nhau). LỜI CẢM ƠN Chúng tôi trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc và khoa Dược của Bệnh viện Đa khoa Long An đã cung cấp các số liệu nhằm giúp chúng tôi hoàn thiện bài nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB. Y học, Hà Nội. [2] Bộ Y tế (2015), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, NXB. Y học, Hà Nội. [3] DS. Phan ang Khải DS. Phạm Trần Thu Trang, PGS.TS.DS. V Ph ng Ng ên DS. Phạm Phương Hạnh (2020), Cẩm nang thực hành Y Học Chứng Cứ, NXB Y học. [4] Nguyễn Ngọc Anh Đào 2014. Nghiên cứu tổng hợp danh sách tương tác thuốc giữa một số thuốc điều trị ba bệnh thường gặp người cao tuổi tại Trà Vinh. [5] Hoàng Vân Hà, 2012. Nghiên cứu xây dựng danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn, Khóa luận tốt nghiệp Dược ĩ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. [6] Nguyễn Đức Phương 2012. Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành tại khoa cơ – xương – khớp bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp Dược ĩ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 638