Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức

Nội dung text: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức

1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC Tôn Nữ Minh Trâm, Phạm Thu Thủy, Đào Khánh Linh, Nguyễn Thành Nhân Khoa Dược, Trường Đại học Công nghệ TP. Hồ Chí Minh GVHD: ThS.DS. Nguyễn Minh Quân TÓM TẮT Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất làm tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, làm tăng việc đề kháng kháng sinh. Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Đa khoa Khu vực (ĐKKV) Thủ Đức nói riêng, hiện chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát về tỷ lệ NKVM và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tiêu hóa. Từ thực trạng trên, đề tài được thực hiện nhằm mục đích khảo sát đặc điểm NKVM và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện ĐKKV Thủ Đức. Nghiên cứu dựa trên 260 bệnh án của các bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật, có chỉ định sử dụng kháng sinh và có thời gian nhập viện từ 01/07/2020 - 31/12/2020. Kết quả cho thấy tỷ lệ NKVM chung nhóm tiêu hóa là 1,2%. Việc chỉ định sử dụng kháng sinh phổ rộng tại bệnh viện chưa dựa trên dữ liệu vi sinh trên lâm sàng, còn sử dụng kháng sinh kéo dài sau mổ cho phẫu thuật sạch - nhiễm. Từ khóa: nhiễm khuẩn vết mổ, kháng sinh, sau phẫu thuật, ngoại khoa. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng thường gặp trong ngoại khoa, có thể làm tình trạng bệnh nặng thêm và kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh [10,11,15]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM dao động từ 5%- 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm [1]. Trong đó phẫu thuật tiêu hóa có nguy cơ NKVM cao hơn vì khi can thiệp vào đường tiê hóa ẽ tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột và theo phân loại vết mổ thì phẫu thuật tiêu hoá chủ yếu là các phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn [1]. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [9], [14]. Tại bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Thủ Đức chưa có nghiên cứu nào phân tích tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại tổng hợp. Với thực trạng trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, bệnh lý nhiễm khuẩn và tình hình sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức. 624
2. 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 260 hồ ơ bệnh án của các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và thực hiện phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại tổng hợp và được chỉ định kháng sinh hậu phẫu bệnh viện ĐKKV Thủ Đức có thời gian nhập viện từ 01/07/2020 - 31/12/2020. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu bệnh án. 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh án của bệnh nhân được chỉ định và thực hiện phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viên ĐKKV Thủ Đức có thời gian nhập viện từ 01/07/2020 - 31/12/2020; Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh hậu phẫu. 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã được phẫu thuật tiêu hóa từ trước chuyển đến bệnh viện ĐKKV Thủ Đức tiếp tục điều trị/phẫu thuật Bệnh nhân a mổ không điề trị tại khoa Ngoại Bệnh nhân phẫ th ật r hậ m n trĩ thoát vị Bệnh nhân tử vong sau 72 giờ nhập viện; Bệnh nhân không có sử dụng kháng sinh; Bệnh nhân dưới 18 tuổi; Bệnh án không có đủ hồ ơ. 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu Thông tin về bệnh nhân và thông tin sử dụng kháng sinh được thu thập từ bệnh án đạt tiêu chuẩn lấy từ phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, và điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân. 2.2.3 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân: tuổi; giới tính; bệnh mắc kèm; kết quả điều trị. Đặc điểm phẫu thuật: thời gian phẫu thuật; tổng thời gian nằm viện; thời gian nằm viện trước phẫu thuật; thời gian nằm viện sau phẫu thuật; tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo thang điểm ASA; nhóm phẫu thuật; quy trình phẫu thuật; phương pháp phẫu thuật; phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của Altemeier (1984); Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên thang điểm NNIS. Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: số lượng bệnh nhân có các biểu hiện NKVM theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC Hoa Kỳ. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu: phác đồ kháng sinh, độ dài đợt kháng sinh sau phẫu thuật. 2.3 Xử lý phân tích số liệu Phần mềm Excel 2013 được sử dụng để nhập và phân tích dữ liệu. 625
3. 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu Tuổi trung vị (khoảng tứ phân vị) của mẫu nghiên cứu là 42 tuổi (27,8 tuổi - 56 tuổi); tỷ lệ nam, nữ lần lượt là 50,8% và 49,2%. Bệnh nhân có bệnh mắc kèm/ tiền sử bệnh là 98 bệnh nhân (36,9%), trong đó chỉ có 16 bệnh nhân (6,1%) bị đái tháo đường. Kết quả điều trị thành công: khỏi 3 bệnh nhân (1,2%); đỡ - giảm 255 bệnh nhân (98 %). Kết quả điều trị thất bại: không thay đổi là 2 bệnh nhân (0,8%), không có bệnh nhân nặng hơn tử vong. 3.2 Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Thời gian điều trị tại khoa, thời gian nằm viện trước phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật có trung vị theo thứ tự là 8 ngày (7 ngày - 8 ngày); 1 ngày (1 ngày - 2,5 ngày), 7 ngày (6 ngày - 8 ngày). Và thời gian phẫu thuật có trung vị là 50 phút (40 phút - 70 phút). Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo thang điểm ASA: 1 điểm có 123 bệnh nhân (47,3%); 2 điểm có 118 bệnh nhân (45,4%); 3 điểm có 18 bệnh nhân (6,9%), 4 điểm có 1 bệnh nhân (0,4%). Phân loại phẫu thuật, nguy cơ NKVM theo Altemeier: tỷ lệ phẫu thuật sạch - nhiễm là 62,7%, phẫu thuật nhiễm và bẩn là 37,3%. Không có phẫu thuật sạch vì mẫu nghiên cứu là nhóm phẫu thuật tiêu hóa. Phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi là 215 ca (82,69%) và mổ h là 45 ca (17,3%). Phẫu thuật ruột thừa chiếm số lượng nhiều nhất với 150 ca (57,7%) và cũng có tỷ lệ mổ cấp cứu cao nhất trong các nhóm phẫu thuật với 138 ca (72,6%). Đứng thứ hai về số lượng là phẫu thuật nhóm gan - mật - tụy với 59 ca (22,7% ), tuy nhiên nhóm phẫu thuật này chủ yếu là mổ phiên (mổ chương trình) 47 ca (67.1%), cũng là nhóm có tỷ lệ mổ phiên cao nhất trong tất cả các loại phẫu thuật. Ngoài ra, không có phẫu thuật nào liên quan đến thực quản. Bảng 1. Số bệnh nhân phân theo nhóm phẫu thuật (PT) Nhóm phẫu thuật Số bệnh nhân Mổ cấp cứu Mổ phiên PT ruột thừa 150 138 12 PT gan mật tụy 59 12 47 PT dạ dày tá tràng 21 10 1 PT manh tràng đại 15 7 8 tràng PT trực tràng 8 8 0 PT ruột non 4 3 0 PT >= 2 tạng 3 1 2 PT thực quản 0 0 0 Tổng 260 190 70 Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh nhân trên thang điểm NNIS bao gồm ba yếu tố: Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân theo thang điểm ASA, phân loại phẫu thuật theo Altemeier và thời gian phẫu thuật. Ta thấy chỉ số NNIS = 0 có 108 bệnh nhân (41,5%), NNIS = 1 có 103 bệnh nhân (39,6%), NNIS = 2 có 38 bệnh nhân (14,6%), NNIS = 3 có 11 bệnh 626
4. nhân (4,3%). Phần lớn bệnh nhân có nguy cơ NKVM thấp, bệnh nhân có điểm NNIS từ 0 – 1 điểm chiếm 81,1%. 3.3 Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật Có 7 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh, trong đó có 4 bệnh nhân cho ra kết quả dương tính, và chỉ có 2 trong 4 bệnh nhân được bác ĩ điều trị chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ vào bệnh án. Ngoài ra, 1 bệnh nhân có tình trạng vết mổ chảy dịch và máu thấm băng được xét nghiệm vi sinh ra kết quả dương tính, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM. Nên tỷ lệ NKVM là 1,2%. Trong 4 bệnh nhân được cấy mẫu, với 5 mẫu bệnh phẩm (4 mẫu dịch mủ vết mổ, 1 mẫu dịch dẫn lư ) tổng cộng có 6 vi khuẩn được phân lập gồm: Escherichia coli, Escherichia fegusonii, Enterbacter cloacae, Streptococuccus group D, Enterobacter spp, Proteus. 3.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật có trung vị là 5 ngày (4 ngày - 6 ngày). Phác đồ kháng sinh hậu phẫu sử dụng đa dạng gồm đơn trị liệu, phác đồ đ i phác đồ ba thuốc kháng sinh với các nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (C3G), Penicilin/chất ức chế β-lactamase, Nitroimidazole, Quinolone, Aminoglycosid (AMG), Lincosamide, Carbapenem. Bảng 3. Số lượt kê kháng sinh Số lượt kê kháng sinh, tỷ lệ (%) Trước phẫu Dự phòng 60 24h sau Sau phẫu thuật Phác đồ kháng sinh thuật phút trướckhi đóng vết mổ N = 370 N = 218 rạch da N = 270 N = 86 Phác đồ đơn trị liệu C3G 135 (61,9) 60 (69,8) 108 (40) 117 (31,6) Penicilin/chất ức chế 30 (13,8) 10 (13,7) 16 (5,9) 22 (5,9) β-lactamase Nitroimidazole 13 (5,9) 3 (4,1) 3 (1,1) 20 (5,4) *Khác 1 (0,5) - 2 (0,7) 7 (1,9) Quinolone, Carbapenem, AMG Phác đồ hai kháng sinh C3G+Nitroimidazole 33 (15,1) 13 (15,1) 120 (44,4) 167 (45,1) C3G+Penicilin/chất ức 3 (1,4) - 18 (6,7) 18 (4,9) chế β-lactamase *Khác 1 (4,6) - 3 (1,1) 10 (2,7) Nitroimidazole+Quinol on, Nitroimidazole+Carba penem;Quinolone+C3 G/Carbapenem; 627
5. Lincosamid+Penicilin/ chất ức chế β- lactamase Lincosamid+Carbape nem Phác đồ 3 kháng sinh: - Có 2 lượt kê trước phẫu thuật: Cefoperazole/Sulbactam + Levofloxacin + Metronidazole - Có 9 lượt kê sau phẫu thuật bao gồm các phác đồ: CEFOPERAZOLE/SULBACTAM + LEVOFLOXACIN + LINEZOLID; CEFOPERAZOLE/SULBACTAM + LEVOFLOXACIN + MEROPENEM; CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL + MEROPENEM; CEFTRIAXONE+ LEVOFLOXACIN + METRONIDAZOLE; LINEZOLID+LEVOFLOXACIN+ METRONIDAZOLE; LINEZOLID+LEVOFLOXACIN+MEROPENEM; Tigecylin + piperacillin/tazobactam + Linezolid; Imipenem/Cilastatin+ Clindamycin+ Linezolid C3G được sử dụng chủ yếu thời điểm trước phẫu thuật, dự phòng 60 phút trước khi rạch da, tỷ lệ trên 60% mỗi nhóm. Ceftriaxone được sử dụng nhiều nhất trong nhóm so với các kháng sinh Ceftazidime, Ceftizoxime, Cefoperazone, Cefoperazone/Sulbactam. Không ghi nhận sử dụng cephalosporin thế hệ 1 và 2 (C1G, C2G). Trong 24h sau đóng vết mổ và sau phẫu thuật, phác đồ C3G+Nitroimidazole được sử dụng nhiều nhất, lần lượt là 120 lượt kê (44,4%) và 167 lượt kê (45,1%). Trong đó phác đồ Ceftriaxone kết hợp Metronidazole chiếm đa số. 4 BÀN LUẬN Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh viện lựa chọn KSDP dành cho các loại phẫu thuật đa số là các C3G (chủ yếu là ceftriaxone), không có C1G, C2G. 100% phẫu thuật sạch - nhiễm đều được sử dụng kháng sinh đường toàn thân kéo dài cho đến khi ra viện. Trước phẫu thuật, tỷ lệ phẫu thuật sạch - nhiễm là 62,7%, tuy nhiên vẫn thấy tỷ lệ kê kháng sinh khá cao 218 lượt/260 bệnh nhân. Và số lượt kê kháng sinh sau phẫu thuật lên đến 370 lượt kê, cho thấy còn xu hướng kéo dài sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật. Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất sau phẫu thuật là Ceftriaxone kết hợp Metronidazole. Trong khi đó theo hướng dẫn sử dụng KSDP của Bộ y tế (2012), với phẫu thuật sạch - nhiễm nên sử dụng KSDP trong vòng 30 phút - 60 phút trước khi rạch da và kéo dài tối đa trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Đối tượng bệnh nhân phẫu thuật nhiễm và bẩn có thể được sử dụng thêm kháng sinh trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật, gọi là kháng sinh điều trị. Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế 2015, với các phẫu thuật nhóm tiêu hóa, KSDP trước mổ khuyến cáo sử dụng C2G: cefotetan [2]. Theo khuyến cáo ASHP 2013 của Hoa Kỳ lựa chọn chủ yếu là các C1G, C2G như cefazolin, cefoxitin, cefotetan, có hoặc không có kết hợp metronidazole, riêng với phẫu thuật đại trực tràng và phẫu thuật h đường mật có thêm lựa chọn ceftriaxone, ampicillin/sulbactam [12]. Theo nhiều nghiên cứu về đặc điểm tác nhân gây NKVM các bệnh viện Việt Nam so với thế giới thì vi khuẩn gram âm là tác nhân phổ biến gây NKVM [4,7,8]. Và khác biệt về môi trường, thực hành lâm sàng, điều kiện kiểm soát nhiễm khuẩn nên có thể lý giải kháng sinh phổ rộng ư tiên trên vi khuẩn Gram âm như C3G được các bác ĩ chỉ định nhiều nhất trong dự phòng trước phẫu thuật, mà không phải là kháng sinh C1G, C2G như các khuyến cáo hướng dẫn điều trị trên thế giới [5]. Việc sử dụng kháng sinh bệnh viện ĐKKV Thủ 628
6. Đức tương đồng với kết quả nghiên cứu bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Hữu Nghị [3], tuy nhiên 2 bệnh viện trên đưa ra phác đồ sử dụng kháng sinh dựa trên đặc điểm vi sinh bệnh viện được khoa vi sinh theo dõi trong nhiều năm. Theo ghi nhận, bệnh viện ĐKKV Thủ Đức chưa xây dựng phác đồ KSDP và chưa có thống kê dữ liệu vi sinh nào được công bố. Thực tế, tỷ lệ xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu khá thấp, chỉ có 2,7% (7/260 bệnh nhân). Ngoài ra, theo một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên hơn 94000 bệnh nhân, việc kéo dài KSDP trên 24 giờ không làm giảm nguy cơ NKVM mà làm tăng biến cố có hại: tăng bệnh nhân bị suy thận cấp, tăng tỷ lệ nhiễm Clostridium difficile [16]. Theo khuyến cáo sử dụng KSDP của WHO (2016), không nên kéo dài KSDP chỉ với mục đích dự phòng và việc kéo dài KSDP không có chứng cứ rõ về lợi ích [17]. Tỷ lệ NKVM chung nhóm tiêu hóa khá thấp, chỉ có 1,2%, điều này có thể giải thích do mẫu nghiên cứu có ít các yếu tố nguy cơ NKVM: tỷ lệ người từ 65 tuổi tr lên chiếm chỉ 13,1%; Phần lớn người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân, hoặc có bệnh toàn thân nhẹ (tổng điểm ASA 1 và 2 là 92,7%); bệnh nhân có điểm NNIS từ 0 – 1 điểm chiếm 81,1%; Chỉ có 6,1% bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường; thời gian nằm viện trước phẫu thuật có trung vị 1 ngày (1 ngày - 2,5 ngày); tỷ lệ mổ nội soi cao 82,7%; thời gian phẫu thuật có trung vị 50 phút (<60 phút); tỷ lệ phẫu thuật sạch - nhiễm cao 62,7%. Hơn nữa, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài từ trước phẫu thuật đến sau phẫu thuật cũng là một yếu tố ảnh hư ng đến tỷ lệ NKVM. Ngoài ra, theo chẩn đoán NKVM của CDC Hoa Kỳ: NKVM nông cần có các tiêu chuẩn sau: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Và chỉ xuất hiện vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: chảy mủ từ vết mổ nông; phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ; Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đa ưng nóng, đỏ và cần m bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính; bác ĩ chẩn đoán NKVM nông [13]. Tuy nhiên, một bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng vết mổ chảy dịch và máu thấm băng được xét nghiệm vi sinh ra kết quả dương tính, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM, nhưng trong bệnh án không ghi nhận chẩn đoán NKVM. Và do hạn chế b i thiết kế hồi cứu và thời gian nghiên cứu có hạn, không thể theo dõi tình trạng vết mổ bệnh nhân trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Từ thực trạng trên cho thấy tỷ lệ NKVM bệnh viện là khá thấp, tuy nhiên việc chỉ định sử dụng kháng sinh phổ rộng chưa dựa trên dữ liệu vi sinh thực tế tại bệnh viện, còn sử dụng kháng sinh kéo dài sau mổ cho phẫu thuật sạch - nhiễm. Một trong những nguyên tắc lựa chọn kháng sinh là kháng sinh có phổ tác động phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây NKVM cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương đặc biệt trong từng bệnh viện. Vì vậy, chúng tôi kiến nghị: Về phía bệnh viện: - Phân tầng nguy cơ bệnh nhân trước phẫu thuật để có chỉ định kháng sinh phù hợp. - Cần thêm những dữ liệu thống kê vi sinh từ khoa vi sinh của bệnh viện và dựa vào các nghiên cứu tiến cứu khác để đưa ra phác đồ, thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý. - Bác ĩ cần ghi rõ chẩn đoán NKVM khi có đủ điều kiện tiêu chuẩn chẩn đoán. 629
7. - Về hướng nghiên cứu trong tương lai. - Tiến hành thực hiện các nghiên cứu tiến cứu để theo dõi tỷ lệ NKVM và làm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đưa ra lựa chọn kháng sinh phù hợp với đặc điểm bệnh viện để đảm bảo hiệu quả, an toàn, kinh tế cho bệnh nhân, hơn nữa là giảm tình trạng gia tăng đề kháng kháng sinh hiện nay.. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt [1] Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. [2] Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. [3] Lương Thùy Dương (2018), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa bệnh viện Hữu Nghị, Khóa luận Dược ĩ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội. [4] Trần Đỗ Hùng (2011), Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ Y học thực hành, 869(5), tr.131-134. [5] Nguyễn Thị Thu Hương (2012), Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Luận văn Thạc ĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội. [6] Nguyễn Văn Kính (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh Việt Nam", Global Antibiotic Resistance Partnership, pp. 3 - 4. [7] Nguyễn Thị Linh (2015), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Luận văn Thạc ĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội. [8] Nguyễn Thị Mai Thảo (2014), Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố nguy cơ người bệnh sau phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, Luận văn Thạc ĩ chuyên ngành Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế Cộng đồng. Tiếng Anh [9] Adjei M.A. (2010), A retrospective evaluation of Ciprofloxacin use at Kwame Nkrumah University of Science and Technology (Knust) Hospital, Kumasi, pp. 18 - 19. [10] Anderson DJ, Podgorny K . Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. Tháng Sáu 2014;35(6):605–27. [11] Badia JM, Casey AL,... Impact of surgical site infection on healthcare costs and patient outcomes: a systematic review in six European countries. J Hosp Infect. Tháng Năm 2017;96(1):1–15. [12] Bratzler D. W., Dellinger E. P., Olsen K. M. et al. (2013), "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery", American Journal of HealthSystem Pharmacy. 14 (1), pp. 73-156. 630
8. [13] CDC (2017) "Centers for Didease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection". [14] Dellit T.H., Owens R.C. (2007), "Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship", Clinical Infectious Diseases, 44(2), pp. 159-177. [15] Petrosillo N, Drapeau CMJ, Nicastri E, Martini L, Ippolito G, Moro ML, và c.s. Surgical site infections in Italian Hospitals: a prospective multicenter study. BMC Infect Dis. 7 Tháng Ba 2008;8:34. [16] Westyn Branch-Elliman (2019), Association of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Associated Adverse Events, JAMA Surg. 2019 Jul 1;154(7):590-598. [17] WHO (2016) Global guidelines on the prevention of surgical site infection. 631