Giáo trình Bệnh học cơ sở

Nội dung text: Giáo trình Bệnh học cơ sở

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC CƠ SỞ (Dùng cho đào tạo Dược sĩ Đại học) BIÊN SOẠN: BS.CKI. NGUYỄN TẤN LỘC Năm 2016
2. LỜI NÓI ĐẦU  Do nhu cầu học tập ngày càng tăng của các lớp Đại học Dược, chúng tôi biên soạn giáo trình Bệnh học cơ sở theo mục tiêu và số tiết qui định (45 tiết). Giáo trình Bệnh học cơ sở chứa đựng những kiến thức cơ bản và cập nhật về bệnh học Nội khoa tính đến thời điểm hiện hành, có tham khảo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế cũng như tham khảo phác đồ điều trị của hai bệnh viện đầu ngành là Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội để đảm bảo cơ sở khoa học, cơ sở pháp lý và tính thực tiễn tại Việt Nam. Giáo trình gồm 22 bài của các chuyên khoa Nội: huyết học, tim mạch, nội tiết, khớp, hô hấp, tiêu hóa, nhiễm và thận. Mỗi bài học đều có mục tiêu cụ thể, các bạn sinh viên cần đọc kỹ các mục tiêu để nắm vững các phần trọng tâm của bài học. Chúng tôi xin chân thành cám ơn TS.BS. Nguyễn Văn Tân và TS.BS. Nguyễn Văn Sách đã đọc và phản biện để giáo trình sớm được hoàn thành. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng do nội dung giáo trình bao phủ kiến thức của nhiều chuyên khoa khác nhau và thời gian có hạn nên giáo trình chắc chắn vẫn không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự đóng góp ý kiến của quý thầy cô và các bạn sinh viên để lần tái bản sau được hoàn chỉnh hơn. Tháng 12 năm 2015 BS.CKI. Nguyễn Tấn Lộc
3. MỤC LỤC  1. THIẾU MÁU .......................................................................................................1 2. TĂNG HUYẾT ÁP..............................................................................................4 3. RỐI LOẠN LIPID MÁU ..................................................................................11 4. SUY TIM ...........................................................................................................16 5. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.........................................................................................19 6. BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN ............................................................................22 7. BỆNH BASEDOW ............................................................................................25 8. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP.............................................................................27 9. BỆNH GOUT.....................................................................................................30 10. VIÊM PHỔI ......................................................................................................33 11. HEN PHẾ QUẢN ..............................................................................................36 12. TIÊU CHẢY ......................................................................................................39 13. TÁO BÓN ..........................................................................................................42 14. LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG............................................................................45 15. VIÊM GAN........................................................................................................48 16. XƠ GAN ............................................................................................................51 17. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE........................................................................56 18. NHIỄM TRÙNG TIỂU.....................................................................................60 19. HỘI CHỨNG THẬN HƯ .................................................................................63 20. SUY THẬN CẤP ...............................................................................................66 21. SUY THẬN MẠN..............................................................................................68 22. CHOÁNG PHẢN VỆ ........................................................................................71
4. THIẾU MÁU MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO). 2. Phân biệt và đánh giá được mức độ thiếu máu cấp và thiếu máu mạn. 3. Kể được các nguyên nhân thiếu máu. 4. Nêu được nguyên tắc điều trị. 1. Định nghĩa - Thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hemoglobin (Hb) xuống dưới mức bình thường dẫn đến máu không cung cấp đủ oxy cho các mô. - Theo WHO (2001), thiếu máu khi: Hb < 13 g/dl đối với nam. Hb < 12 g/dl đối với nữ. Hb < 11 g/dl đối với phụ nữ mang thai và người lớn tuổi. 2. Triệu chứng 2.1. Lâm sàng của thiếu máu cấp: thời gian xuất hiện triệu chứng thiếu máu < 2 tuần, biểu hiện tình trạng thiếu oxy mô cấp do giảm khối lượng tuần hoàn cấp. Các triệu chứng lâm sàng sẽ biểu hiện tương đối rõ khi thiếu máu cấp mức độ trung bình đến nặng. - Da niêm: da xanh xao, niêm nhợt. - Tim mạch: mệt, hồi hộp, đánh trống ngực. - Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai, xây xẩm, dễ bị ngất. - Nếu thiếu máu nặng có thể bị sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, vật vã, lơ mơ, hôn mê, thiểu niệu, vô niệu. 2.2. Lâm sàng của thiếu máu mạn: thời gian xuất hiện triệu chứng 2 tuần, biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào mức độ bù trừ của các cơ quan đối với tình trạng thiếu oxy mạn. - Da niêm, lông, tóc, móng: da xanh xao, niêm nhợt, lưỡi mất gai, móng lõm mất bóng, tóc dễ rụng, - Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực. Khi thiếu máu nặng và kéo dài có thể có biểu hiện suy tim như: mệt, khó thở phải nằm đầu cao, tim nhanh, nghe tim có âm thổi tâm thu. - Hô hấp: thở nhanh, nông. 1
5. - Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, ngủ gà, giảm trí nhớ, kém tập trung, - Tiêu hóa: ăn chậm tiêu, chán ăn, nôn, tiêu chảy. - Sinh dục: Nam: giảm khả năng tình dục. Nữ: rối loạn kinh nguyệt. - Cơ xương khớp: đau khớp không điển hình, mỏi cơ vào cuối ngày. 2.3. Đánh giá mức độ thiếu máu 2.3.1. Thiếu máu cấp Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng 1. Thể tích máu mất 30% 2. Số lượng 1500 ml 3. Mạch 80 – 100 lần/phút 100 – 120 lần/phút >120 lần/phút, = 0 4. Huyết áp tâm thu > 90 mmHg 80 – 90 mmHg < 80 mmHg 5. Nước tiểu bình thường tiểu ít vô niệu 6. Tri giác bình thường mệt, ngủ gà hôn mê 7. Hồng cầu > 3 triệu 2 – 3 triệu < 2 triệu 8. Hematocrit > 30% 20 – 30% < 20% 2.3.2. Thiếu máu mạn Hb (g/dl) Mức độ < 7 Nặng 7 – 9 Trung bình > 9 Nhẹ 2.4. Cận lâm sàng 2.4.1. Tổng phân tích tế bào máu - Số lượng hồng cầu, Hb, hematocrit đều giảm. - Các xét nghiệm đánh giá kích thước và màu sắc của hồng cầu: + MCV (Mean Corpuscular Volume): thể tích trung bình hồng cầu. + MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): lượng Hb trung bình trong hồng cầu. 2
6. + MCHC (Mean Corpuscular Concentration): nồng độ Hb trung bình của hồng cầu. - RDW (Red blood cell Distribution Width): độ phân bố hồng cầu theo chiều rộng. - Hồng cầu lưới. 2.4.2. Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào nguyên nhân thiếu máu. 3. Nguyên nhân thiếu máu 3.1. Phân loại theo cơ chế gây thiếu máu 3.1.1. Thiếu máu do chảy máu: - Chảy máu cấp: chấn thương ngoại khoa gây vỡ tạng hoặc gẫy xương lớn, xuất huyết tiêu hóa, ho ra máu, chảy máu đường tiết niệu - sinh dục (rong kinh, rong huyết, tiểu máu). - Chảy máu rỉ rả: giun móc, trĩ, ung thư dạ dày, ung thư trực tràng, u xơ tử cung, 3.1.2. Thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu: - Do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu Fe, acid folic, vitamin B12, protein. - Do tổn thương tế bào máu gốc: suy tủy. 3.1.3. Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu (thiếu máu tán huyết): do hồng cầu vỡ quá nhiều và thời gian sống của hồng cầu ngắn hơn so với bình thường. Có 2 dạng: tán huyết cấp và tán huyết mạn. Nguyên nhân có thể là do tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu, bẩm sinh hay mắc phải. 3.1.4. Thiếu máu do phối hợp nhiều cơ chế: thường gặp trong các bệnh lý nội khoa mạn tính như: viêm gan mạn, suy thận mạn, suy giáp, viêm đa khớp, 3.2. Phân loại theo kích thước và màu sắc của hồng cầu - Thiếu máu hồng cầu nhỏ: thiếu Fe, Thalassemia, - Thiếu máu hồng cầu to: thiếu acid folic, vitamin B12, - Thiếu máu hồng cầu đẳng bào: xuất huyết, tán huyết, suy thận mạn, suy tủy, bệnh ác tính về máu, 4. Nguyên tắc điều trị: - Điều trị triệu chứng thiếu máu: truyền máu khi có chỉ định. Chỉ định truyền máu phụ thuộc vào Hb, tình trạng lâm sàng và bệnh cảnh nền. - Tìm và điều trị nguyên nhân. 3
7. TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU 1.Trình bày được định nghĩa và phân độ tăng huyết áp. 2.Trình bày được nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ tim mạch của tăng huyết áp. 3.Mô tả được biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh tăng huyết áp. 4.Phát hiện được biến chứng của tăng huyết áp. 5.Nêu được nguyên tắc điều trị. 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc tăng huyết áp tâm trương. Chẩn đoán xác định tăng huyết áp dựa vào: 1. Trị số huyết áp đo được: - Tại phòng khám: trị số huyết áp tâm thu 140 mmHg và/hoặc tâm trương 90 mmHg sau khi khám ít nhất 2 lần và mỗi lần khám được đo huyết áp đúng cách 2 lần. - Tại nhà: trị số huyết áp tâm thu 135 mmHg và/hoặc tâm trương 85 mmHg sau khi đo huyết áp đúng cách nhiều lần. - Đo huyết áp bằng máy Holter huyết áp 24 giờ: trị số huyết áp tâm thu 130 mmHg và/hoặc tâm trương 80 mmHg. 2. Bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp. 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 Phân loại HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130-139 85-89 Tăng huyết áp nhẹ (độ 1) 140-159 90-99 Tăng huyết áp vừa (độ 2) 160-179 100-109 Tăng huyết áp nặng (độ 3) 180 110 4
8. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc 140 < 90 Chỉ số huyết áp đo tại phòng khám được sử dụng để phân loại. Nếu huyết áp tâm thu và tâm trương không cùng một mức độ thì chọn mức độ cao hơn để xếp loại. Tiền tăng huyết áp: kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao. 1.3. Các dạng tăng huyết áp khác Tăng huyết áp “áo choàng trắng’: huyết áp chỉ tăng khi đo tại phòng khám hay bệnh viện. Tăng huyết áp ẩn dấu: là tình trạng trái ngược của tăng huyết áp “áo choàng trắng”. Tăng huyết áp giả tạo: do mạch máu bị xơ cứng. 1.4. Nguyên nhân Tăng huyết áp được chia thành: tăng huyết áp nguyên phát (chiếm khỏang 90%, không rõ nguyên nhân) và tăng huyết áp thứ phát. 1.4.1. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp nguyên phát (còn gọi là vô căn) do có rất nhiều yếu tố tham gia và không xác định được nguyên nhân nào là chủ yếu. Các yếu tố chính ảnh hưởng đến huyết áp bao gồm: - Tính di truyền. - Lượng muối ăn vào. - Tăng hoạt động giao cảm. - Tăng kháng lực mạch máu. - Độ cứng động mạch. - Hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron. - Vai trò của lớp nội mạc. - Đề kháng insulin. - Béo phì. 1.4.2. Các nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát Các nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp thứ phát ở người lớn: - Hội chứng ngưng thở khi ngủ. - Do thuốc. - Bệnh thận mạn tính. - Hẹp động mạch thận. 5
9. - Hẹp eo động mạch chủ. - Cường Aldosteron nguyên phát. - Dùng steroid kéo dài và hội chứng Cushing. - U tủy thượng thận. - Bệnh tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp. - Tăng huyết áp liên quan thai kỳ. 1.5. Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính dùng để đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp 1. Hút thuốc lá. 2. Béo phì. 3. Ít hoạt động. 4. Rối loạn lipid máu. 5. Đái tháo đường. 6. Albumin niệu vi thể hoặc độ lọc cầu thận < 60 ml/phút. 7. Lớn tuổi. 8. Tiền căn gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi). 2. Triệu chứng 2.1. Cơ năng Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Phát hiện bệnh có thể do tình cờ đo huyết áp hay khám vì biểu hiện của biến chứng. Nếu bệnh nhân có triệu chứng, có thể có các biểu hiện thuộc 3 nhóm triệu chứng sau: Do huyết áp cao: đau đầu vùng chẩm vào buổi sáng là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là: hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt,... là các triệu chứng không đặc hiệu. Do bệnh mạch máu của tăng huyết áp: chảy máu mũi, chóng mặt do thiếu máu não, đột quỵ, đau thắt ngực, mờ mắt. Do bệnh nguyên của tăng huyết áp (tăng huyết áp thứ phát): yếu cơ do hạ kali máu trên bệnh nhân cường Aldosteron nguyên phát; tăng cân, mặt tròn trên bệnh nhân Cushing; cơn nhức đầu, hồi hộp, toát mồ hôi trên bệnh nhân u tủy thượng thận,... 2.2. Bệnh sử: các yếu tố cần khai thác trên bệnh nhân tăng huyết áp Thời gian tăng huyết áp. Điều trị huyết áp trước đây: thuốc, liều, tác dụng phụ. 6
10. Sử dụng thuốc hay các chất làm tăng huyết áp: corticoid, ngừa thai, cocain, thảo dược,... Triệu chứng của nguyên nhân tăng huyết áp: hội chứng Cushing, u tủy thượng thận,... Triệu chứng tổn thương cơ quan đích: đau ngực, khó thở, phù, yếu hay liệt chi,... Chế độ ăn và sinh hoạt: ăn mặn, ăn nhiều mỡ, thuốc lá, rượu, hoạt động thể lực,... Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch hay tử vong do bệnh tim mạch, các bệnh có tính chất di truyền, tiểu đường,... 2.3. Triệu chứng thực thể 2.3.1. Đo huyết áp: là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định. Bệnh nhân ngồi nghỉ 5 phút trong phòng yên tĩnh, ấm áp. - Không hút thuốc lá 15 phút, uống rượu và uống cà phê trong 1 giờ trước khi đo, không uống thuốc kích thích giao cảm, không mắc tiểu, không lo lắng. - Đo ở tư thế ngồi hoặc nằm (thường là ngồi, trong trường hợp đặc biệt cần đo thêm tư thế đứng sau 2 phút (bệnh nhân già, đái tháo đường). - Bệnh nhân ngồi thẳng, lưng tựa vào ghế, cánh tay đặt ngang mức của tim, nếu y phục chật quá nên cởi bỏ, bộc lộ vùng đo. - Đo 2 lần cách nhau 2 phút, nếu khác biệt nhiều (> 5 mmHg) đo thêm lần nữa. - Túi hơi phải hơn 80% vòng tròn cánh tay, và hơn 2/3 chiều dài cánh tay. - Trung tâm túi hơi đặt trên động mạch cánh tay. - Mép dưới băng quấn trên nếp khuỷu 2,5 cm, băng quấn đặt ngang mức của tim. - Nếu đo ở chân: người bệnh nằm sấp, băng quấn quanh đùi (nghe ở mạch khoeo, ở cẳng chân (bắt mạch chày sau). - Bơm túi hơi đến khi mất mạch quay, bơm tiếp 20 mmHg, sau đó xả hơi từ từ với tốc độ 3 mmHg/giây. - Huyết áp tâm thu là thời điểm tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff). - Huyết áp tâm trương là thời điểm khi tiếng đập biến mất (pha V của Korotkoff). - Khi tiếng đập vẫn được nghe đến 0, huyết áp tâm trương được xác định vào thời điểm giảm âm (pha IV của Korotkoff). - Đo huyết áp cả 2 tay trong lần đo đầu tiên, nếu có sự khác biệt giữa 2 tay, giá trị bên nào cao sẽ được sử dụng để theo dõi và điều trị. 7