Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt sign tại Bệnh viện Quân Y 121

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt sign tại Bệnh viện Quân Y 121

1. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT SIGN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 121 BSCKII.Nguyễn Minh Phong Bệnh viện Quân dân y TP.Cần Thơ TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gãy thân xương đùi là một tổn thương hay gặp, do lực chấn thương mạnh. Đây là một tổn thương nặng, thường kết hợp với những tổn thương khác ở hệ vận động hoặc các cơ quan khác. Trong nhiều trường hợp nếu không được cấp cứu và điều trị kịp thời, đúng phương pháp có thể để lại những di chứng kéo dài, làm chi thể bị tàn phế nặng nề, thậm chí có thể đe doạ tính mạng. Tư liệu và phương pháp: Đối tượng nghiên cứu 41 BN gãy xương đùi, được điều trị bằng đóng đinh nội tủy SIGN, tuổi nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 70 tuổi. Các bệnh nhân được khám và chẩn đoán gãy kín, hở thân xương đùi được điều trị ổn định tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 121 – Quân khu 9 trong thời gian từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 04 năm 2015. Phương pháp nghiên mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. Kết quả: Tuổi tuổi nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 70 tuổi. Tỷ lệ nam 34 (82,9%) , tỷ lệ nữ 7 (17,1%). Thời gian phẫu thuật 45- 60 phút. Thời gian điều trị sau phẫu thuật từ 5 -7 ngày . Kết quả rất tốt và tốt: 96,2%. Kết luận: Phẫu thuật đóng đinh chốt là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân: thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, sớm trở lại làm việc, thẩm mỹ cao 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xương đùi là một tổn thương hay gặp, do lực chấn thương mạnh. Đây là một tổn thương nặng, thường kết hợp với những tổn thương khác ở hệ vận động hoặc các cơ quan khác. Trong nhiều trường hợp nếu không được cấp cứu và điều trị kịp thời, đúng phương pháp có thể để lại những di chứng kéo dài, làm chi thể bị tàn phế nặng nề, thậm chí có thể đe doạ tính mạng. Xương đùi là xương dài nhất, lớn nhất, bền nhất và chịu lực chính của cơ thể, xung quanh xương được bao bọc bởi các khối cơ dày, chắc và khỏe. Vì vậy khi gãy xương đùi, dưới tác động của lực chấn thương lớn và sự co kéo của các khối cơ nên các đoạn xương gãy di lệch rất lớn, rất khó nắn chỉnh và khó cố định vững chắc, dễ di lệch thứ phát. Thời gian để hình thành khối can xương vững chắc đủ để chịu lực tỳ nén, lực uốn bẻ lại khá dài. Do đó chỉ định điều trị gãy thân xương đùi bằng phẫu thuật gần như là chỉ định tuyệt đối. Có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương đùi như: nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, nắn chỉnh và kết hợp xương bằng khung cố định ngoài, phẫu thuật kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít, đinh nội tủy Do đặc điểm về giải phẫu, chức năng cơ sinh học và tổn thương giải phẫu bệnh trong gãy thân xương đùi nên hầu hết các tác giả trong và ngoài nước hiện nay đều có xu hướng phẫu thuật kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy. Phương pháp kết hợp xương bên trong cho phép sắp xếp các đầu gãy và mảnh gãy về vị trí giải phẫu, cố định vững chắc ổ gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và phục hồi chức năng sớm. Tuy vậy phương pháp kết xương bằng nẹp vít có nhược điểm như can thiệp phẫu thuật lớn, bộc lộ rộng làm ảnh hưởng đến các nguồn mạch nuôi xương, dẫn đến chậm liền xương, khớp giả, bật nẹp, nguy cơ nhiễm khuẩn cao nên không phải là phương pháp tối 22
2. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG ưu trong điều trị gãy thân xương dài. Phương pháp đóng đinh nội tủy đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến, từ những năm 1940 Küntscher đã giới thiệu thế hệ đinh nội tủy đầu tiên mang tên ông cùng với các nguyên lý sinh học và các kỹ thuật đóng Tuy vậy đinh nội tủy Küntscher còn bộc lộ một số nhược điểm, nên các tác giả khác đã không ngừng cải tiến, phát triển thêm những thế hệ đinh nội tủy mới có tính năng ưu việt hơn, trong đó đinh nội tủy có chốt được xem như là một phương tiện kết hợp xương bên trong lý tưởng nhất trong điều trị gãy thân xương đùi hiện nay. Ở Việt nam những năm gần đây, nhiều bệnh viện và các cơ sở y tế lớn đã sử dụng đinh nội tủy có chốt để điều trị gãy thân xương đùi (nhất là các gãy xương đùi không vững 1/3 trên, 1/3 dưới, gãy có mảnh rời ). Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 121 cũng đã áp dụng điều trị cho bệnh nhân gãy thân xương đùi bằng phương pháp này. Nhằm đánh giá kết quả và rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật trong điều trị gãy kín thân xương đùi tại bệnh viện tuyến Quân khu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt SIGN tại bệnh viện Quân Y 121” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt SIGN . 2. Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của phương pháp 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 41 BN gãy xương đùi, được điều trị bằng đóng đinh nội tủy SIGN, tuổi nhỏ nhất 18 tuổi, lớn nhất 70 tuổi. Các bệnh nhân được khám và chẩn đoán gãy kín, hở thân xương đùi được điều trị ổn định tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 121 – Quân khu 9 trong thời gian từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 04 năm 2015 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang không đối chứng hồi cứu kết hợp tiến cứu. Với các chỉ tiêu nghiên cứu: Chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, tỷ lệ, vị trí gãy, cỡ đinh, bắt chốt mổ, kỹ thuật mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian tập vận động, thời gian nằm viện, tai biến và biến chứng. Tiêu chuẩn phân loại kết quả phục hồi chức năng theo Ter-schiphort. Vận Đau tại Vận Mức động Teo cơ Mức độ liền xương các khớp cổ động độ khớp cổ vùng đùi chân, gối khớp gối chân Rất Liền xương vững, thẳng Bình Bình Không đau Không tốt trục như xương lành thường thường Liền xương vững nhưng Gấp gối còn di lệch mở góc ra Không Đau khi 90 - 1200, Gấp mu = Tốt ngoài, ra trước < 50, vào đáng gắng sức duỗi 0 - 00 trong, ra sau < 100, ngắn kể 100 chi < 1cm Đau liên Gấp < Trung Liền xương di lệch quá Chân Teo cơ tục nhưng 900,duỗi > bình mức trên thuổng nhiều chịu được 100 Không liền xương hoặc Đau liên Cứng Cứng Teo cơ Kém liền xương ở mức trung tục không khớp khớp nhiều bình + di lệch xoay chịu được - Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học. 23
3. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1. Liên quan giữa tuổi và giới (n= 41). Tuổi Nam Nữ Tổng Tỉ lệ (%) 18 - 30 22 01 23 56.1% 31- 50 10 03 13 31,7% >51 02 03 5 12.2% Tổng cộng 34 07 41 100% Nhận xét: Trong 41 BN gãy xương đùi, được điều trị đóng đinh nội tủy SIGN, tuổi nhỏ nhất 18, lớn nhất 70 tuổi.Đa số các trường hợp đều trong lứa tuổi lao động, trong đó lứa tuổi từ 18-30 chiếm tỉ lệ cao nhất (56,1%).Tỷ lệ gãy xương đùi của giới nam/nữ = 34/7 (82.1%) 3.1.2. Nguyên nhân chấn thương Tai nạn giao thông: 33/41 trường hợp chiếm tỷ lệ 80.5% Tai nạn lao động: 3/41 trường hợp chiếm tỷ lệ 7.3% Tai nạn sinh hoạt: 5/41 trường hợp chiếm tỷ lệ 12.2% 3.1.3. Vị trí đường gãy Bảng 3.2. Phân loại theo vị trí gãy (n = 41). Vị trí xương gãy Gãy 1/3T Gãy 1/3 G Gãy 1/3 D Tổng cộng Số lượng 12 25 4 41 Tỷ lệ % 29.2% 60.1% 10.7% 100% Trong 41 BN, chúng tôi nhận thấy gãy 1/3G chiếm tỉ lệ cao 25/41 (60.1%), tiếp đến là gãy 1/3T là 12/41 (29.2%). Bảng 3.3. Tổn thương kết hợp (n = 41) Tổn thương kết hợp Số BN Tỉ lệ (%) CTSN 5 12.2% Sốc chấn thương 2 4.8% Chấn thương bụng kín + CTSN 1 2.4% Gãy xương bánh chè cùng bên 2 4.8% Gãy cẳng chân cùng bên 3 7.3% Khác ( gãy lại ) 3 7.3% Không có tổn thương kết hợp 25 60.1% Tổng cộng 41 100% Trong 41 BN gãy thân xương đùi được phẫu thuật, thì tỷ lệ gãy xương đùi đơn thuần, không có tổn thương kết hợp chiếm 25/41 trường hợp (60.1%), sau đó là tổn thương xương đùi kết hợp với CTSN 5/41 trường hợp (12.2%), các trường hợp CTSN tùy mức độ, sau khi đã điều trị ổn định, chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật kết hợp xương đùi, thường phẫu thuật 10 – 14 ngày. Có 1 trường hợp chấn thương bụng kín, dập phân thùy gan, vỡ tạng rỗng, kết hợp CTSN, chưa có chỉ định phẫu thuật, chúng tôi tiến hành điều trị bảo tồn và phẫu thuật ở tuần thứ 4, khi bệnh nhân đã ổn định về bụng ngoại khoa cũng như CTSN. Các trường hợp BN có sốc, chúng tôi điều trị ổn định, thoát sốc, các chỉ số M, HA ổn định, chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật kết xương. Các trường hợp gãy xương nhỏ cùng với xương đùi, chúng tôi xử trí bằng PT sau khi kết xương đùi hoặc điều trị bảo tồn. 3.2. Thời điểm phẫu thuật 24
4. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG Trong 41 trường hợp gãy kín thân xương đùi được phẫu thuật kết xương bằng đinh SIGN thì có 35/41 được chúng tôi kéo liên tục trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật. Có 32/41 trường hợp được phẫu thuật trong 2 - 5 ngày đầu sau khi gãy xương. Thời điểm phẫu thuật sớm nhất là từ ngày 2, muộn nhất là ngày 32 của bệnh. Các trường hợp phẫu thuật muộn là do có tổn thương kết hợp. Chúng tôi xử trí các tổn thương kết hợp ổn định, đảm bảo an toàn trong PT, mới tiến hành PT. 3.3. Kết quả điều trị 3.3.1. Kết quả gần Diễn biến tại vết mổ: Có 41/41BN liền vết mổ kỳ đầu, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ nông, sâu. Không bị nhiễm khuẩn vết mổ là do khâu chuẩn bị bệnh nhân tốt và chúng tôi dùng khánh sinh dự phòng trước mổ, quan trọng nữa là khâu vô trùng của phòng mổ tốt. Kết quả chỉnh trục xương: Kết quả chỉnh trục xương đánh giá dựa trên hình ảnh Xquang sau phẫu thuật ở hai tư thế thẳng và nghiêng. Các tai biến, biến chứng và sai sót trong phẫu thuật: Trong 41 thân xương đùi gãy được đóng đinh SIGN từ đầu trên xương đùi xuống có mở ổ gãy, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào bị vỡ xương hoặc kẹt đinh trong khi phẫu thuật. Không có trường hợp nào đinh quá dài hoặc quá ngắn. Không có trường hợp nào khoan làm vỡ đỉnh mấu chuyển lớn. Thời gian đầu chưa có kinh nghiệm, có những bệnh nhân chúng tôi mổ đường mổ quá dài để lại sẹo, gây ảnh hưởng đến thẩm mỉ và quá trình tâp vận động phục hồi chức năng của người bệnh. 3.3.2. Kết quả sau 6 tháng Đánh giá kết quả xa dựa vào thời gian sau phẫu thuật trên 6 tháng * Thời gian theo dõi: Bảng 3.4. Phân bố thời gian kiểm tra kết quả (n = 41) Thời gian theo dõi ( tháng ) Số ca Tỉ lệ (%) <6 tháng 15 36,5 6 – 12 tháng 17 41,5 >12 tháng 9 22,0 Tổng cộng 41 100 % Chúng tôi theo dõi đánh giá kết quả xa được 26/41 BN , theo dõi kết quả xa với thời gian sau phẫu thuật trên 6 tháng, thời gian theo dõi dài nhất là 16 tháng. Trong đó chúng tôi đã phẫu thuật rút đinh được 2 trường hợp, 2 trường hợp đều cho kết quả tốt về liền xương. * Tình trạng vết mổ Trong suốt thời gian theo dõi bệnh nhân, không có trường hợp nào bị viêm rò vết mổ *Kết quả liền xương tại ổ gãy: 25
5. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG Tất cả 26 trường hợp được phẫu thuật trên 6 tháng đều liền xương. Có 3 trường hợp liền xương còn di lệch ít và không có trường hợp nào bị di lệch thứ phát sau phẫu thuật. *Kết quả phục hồi vận động khớp háng: Trong 26 trường hợp được đánh giá kết quả sau 6 tháng không có trường hợp nào bị hạn chế vận động khớp háng. Có 1 trường hợp hạn chế vận động khớp gối, BN này bị tổn thương kết hợp, CTSN+ gãy xương bánh chè, nằm bất động lâu và ngại tập vận động. 3.4. Kết quả chung 41 thân xương đùi gãy kín được điều trị bằng phương pháp đóng ĐNTCC (SIGN) từ đầu trên xương đùi xuống, có mở ổ gãy, khoan ống tủy. Có 26 trường hợp được đánh giá kết quả sau 6 tháng, mỗi trường hợp bị gãy 1 xương đùi, với các loại gãy và vị trí gãy khác nhau ở 1/3T, 1/3G và 1/3D xương đùi. Đánh giá kết quả chung dựa theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Larson – Bostman và tiêu chuẩn phục hồi chức năng của Ter – Schiphort, chung tôi có kết quả chung sau. Bảng 3.5. Kết quả chung (n = 26) Kết quả Số BN Tỉ lệ (%) Rất tốt 21 81.4% Tốt 4 14,8% Trung bình 1 3.7% Kém - 0% Tổng cộng 26 100% Trong 26 trường hợp đủ thời gian đánh giá kết quả sau 6 tháng có 25/26 trường hợp đạt kết quả tốt và rất tốt. Có 1 trường hợp kết quả trung bình, đây là trường hợp bị hạn chế gấp gối. Bệnh nhân gấp gối chưa được quá 90º. 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân gãy xương đùi Gãy thân xương đùi là tai nạn hay gặp, ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất ở lứa tuổi lao động. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân trẻ nhất là 18 tuổi, cao tuổi nhất là 70 tuổi, trong đó lứa tuổi từ 18 đến 30 chiếm tỉ lệ cao hơn . Đây là độ tuổi lao động, hoạt động đi lại nhiều, nên xác suất gặp phải tai nạn thường cao, kết quả của chúng tôi nghiên cứu phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giải khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, TNGTcó 33/41 trường hợp chiếm tỷ lệ 80.5%. Nguyễn Xuân Lành (1995) gặp gãy thân xương đùi do TNGT là 71.4%, Nguyễn Trọng Hiếu (2001) là 90.03%. Cùng với đó bệnh nhân còn bị tổn thương kết hợp, trong nghiên cứu của chúng tôi hay gặp CTSN. Đây là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến việc lựa chọn phương pháp điều trị và kết quả liền xương. Điều này cũng phù hợp với nguyên nhân gây gãy xương chủ yếu là do TNGT (là nguyên nhân gây đa tổn thương và đa chấn thương). 4.2. Lựa chọn phương pháp điều trị Có rất nhiều phương pháp điều trị gãy kín thân xương đùi: như điều trị bảo tồn (bó bột, xuyên đinh kéo liên tục ), kết xương CĐN, kết hợp xương bằng nẹp vít, kết xương bằng 26
6. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG đinh nội tủy. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Tuy nhiên, việc chọn lựa phương pháp điều trị hợp lý thì phải dựa vào nhiều yếu tố như: mức độ tổn thương xương (vị trí gãy, tính chất đường gãy), thương tổn phần mềm, tình trạng sức khỏe người bệnh, trang thiết bị của cơ sở y tế hiện có và trình độ của phẫu thuật viên. Phương pháp nắn chỉnh và bó bột điều trị gãy kín thân xương đùi hiện nay thường áp dụng để điều trị cho trẻ em, không chỉ định cho người lớn vì ổ gãy di lệch lớn, khó nắn chỉnh và thường gây di lệch thứ phát sau bó bột dẫn đến chậm liền xương, khớp giả, liền lệch. Mặt khác để duy trì đủ thời gian liền xương thì hầu như không thể tránh khỏi các biến chứng teo cơ, cứng khớp, loãng xương Ngoài ra phương pháp này còn gây ra nhiều biến chứng do nằm lâu dẫn đến: loét điểm tỳ, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, Nghiên cứu của Webb L.X. và cộng sự cho thấy thời gian bó bột để cho xương đùi liền vững là 34 tuần, trong khi đó chỉ cần 18 tuần xương đùi đã liền vững khi được kết xương bằng ĐNT có chốt. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng kéo liên tục đã được áp dụng trong điều trị gãy thân xương đùi nhưng kết quả đạt được không cao, chăm sóc phức tạp, nằm lâu trên giường bệnh và phục hồi chức năng kém do bất động lâu. Ngày nay, phương pháp này thường dùng cố định tạm thời ổ gãy, kéo dãn để giảm mức độ di lệch chồng và giảm đau để chuẩn bị cho phẫu thuật kết hợp xương. Trong quá trình điều trị, chúng tôi thường áp dụng phương pháp này khi BN mới nhập viện đến khi chuẩn bị đầy đủ phương tiện thì tiến hành PT theo chương trình. Phương pháp kết xương bằng CĐN thường áp dụng trong gãy xương hở đến muộn hoặc gãy hở độ III. Tuy nhiên khác với ở cẳng chân, CĐN ở xương đùi rất bất tiện trong sinh hoạt và chăm sóc nên ngày nay có xu hướng chuyển từ CĐN vào kết xương bên trong khi vết thương ổn định, không còn nguy cơ nhiễm khuẩn. Cố định ngoài có tác dụng tốt trong giữ được độ dài và trục của chi gãy, thuận lợi cho chăm sóc vết thương Phạm Đăng Ninh (2000). Tuy nhiên phương pháp này có một số nhược điểm như cồng kềnh, dễ nhiễm khuẩn chân đinh nếu không chăm sóc tốt gây lỏng đinh làm mất tác dụng cố định, cồng kềnh, vướng víu của CĐN đã gây khó khăn trong sinh hoạt và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Do đó CĐN không phải là phương pháp được lựa chọn trong điều trị gãy kín thân xương đùi. Phương pháp kết hợp xương nẹp vít (có giai đoạn được xem như là một cuộc cách mạng trong mổ kết hợp xương) được sử dụng phổ biến ở thập niên 60 và 70 bởi nhóm AO, là một trong những phương pháp kết hợp xương cố định ổ gãy vững chắc và được áp dụng ở nhiều vị trí và tính chất đường gãy của thân xương đùi 1/3T, 1/3D, đặc biệt là gãy không vững (gãy chéo vát dài, gãy xoắn, gãy có mảnh rời, gãy hai tầng ) và mang lại kết quả liền xương cao. Mahmood T. và cộng sự điều trị cho 40 trường hợp bị gãy phức tạp thân xương đùi (20 trường hợp được kết hợp xương bằng nẹp vít). Thời gian liền xương trung bình là 17,5 tuần, tỉ lệ liền xương đạt 90%, 2 trường hợp không liền xương. Khi kết xương bằng ĐNT thì đinh chịu lực trung tâm, cân bằng được các cơ, khi bệnh nhân tập đi thì lực tỳ nén áp sát hai mặt gãy sẽ giúp cho liền xương được thuận lợi hơn. Theo nghiên cứu của Richar R.T. cho thấy ĐNTCC có thể chịu lực được 300 – 400% trọng lượng của cơ thể, trong khi đó với trọng lượng 200 – 300% cơ thể thì nẹp vít đã bị cong, thậm chí bị gãy. Kết xương đùi bằng nẹp vít thì đường mổ dài, bóc tách nhiều mô mềm và lóc cốt mạc rộng trên cả đoạn xương, làm giảm nguồn máu đến xương nên nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bị chậm liền xương, lỏng vít, bong nẹp. Đến nay phương pháp này vẫn được áp dụng đan xen trong điều trị gãy thân xương đùi (trường hợp gãy thấp không có chỉ định đóng đinh nội tủy). Vì vậy phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít dần dần thu hẹp. Gần đây, để hạn chế các nhược điểm của nẹp vít, loại nẹp mới (nẹp khóa) đã được nghiên cứu và 27
7. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG ứng dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên loại nẹp này vẫn chủ yếu được chỉ định cho gãy đầu xương, giá thành cao lên vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi. ĐNTCC ra đời đã đáp ứng tốt các yêu cầu trong điều trị gãy thân xương dài, nhất là xương đùi và xương chày. ĐNTCC có thể được chỉ định cho gãy thân xương đùi không vững. 4.3. Chỉ định 4.3.1. Chỉ định theo vị trí gãy Phương pháp kết xương bằng ĐNTCC điều trị gãy kín thân xương đùi có ưu điểm cố định ổ gãy vững chắc, chống được di lệch xoay, di lệch chồng nhờ các vít chốt cố định ở hai đầu ổ gãy. Do phương pháp kết xương bằng đinh Küntscher chỉ áp dụng được cho gãy thân xương đùi ở vị trí 1/3 G với đường gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn. Như vậy nếu chọn phương pháp kết xương bằng đinh Küntscher thì không thể chỉ định cho các loại gãy ở vị trí 1/3 G với đường gãy chéo vát dài, gãy có mảnh rời, gãy nhiều tầng, gãy ở 1/3T hoặc 1/3D. Do đó nếu dùng đinh Küntscher đơn thuần thì phải bó bột thêm một thời gian. Ling H. T., Kwan M. K. và cộng sự báo cáo 88 trường hợp bị gãy ở 1/3 G thân xương đùi loại I và II theo Winquist được điều trị bằng đinh nội tủy Küntscher. Kết quả: tỉ lệ liền xương đạt 97,7%, 1 trường hợp bị nhiễm khuẩn và 2 trường hợp không liền xương, thời gian liền xương trung bình là 16 tuần. Tác giả kết luận: kết xương bằng đinh Küntscher điều trị cho gãy 1/3 G xương đùi loại I và II theo Winquist có tỉ lệ liền xương cao và ít biến chứng. Các vị trí gãy xương đùi ở 1/3 T, 1/3 D với đường gãy vững thì đinh Küntscher cũng không đảm bảo vững chắc vì không chống được di lệch xoay. Chỉ định kết xương bằng ĐNTCC rất tốt trong những trường hợp gãy 1/3T, 1/3D thân xương đùi với các hình thái gãy (gãy chéo vát, gãy có mảnh rời ). Đinh có tác dụng chống xoay tốt, ổ gãy được cố định vững chắc, ổn định về mặt cơ sinh học tạo điều kiện thuận lợi cho ổ gãy nhanh liền xương và BN có thể tập vận động sớm, phục hồi chức năng nhanh hơn Năm 2004, Hàn Khởi Quang đã điều trị cho 21 trường hợp bị gãy 1/3T xương đùi, trong đó có 19 trường hợp gãy không vững, 5 trường hợp gãy vững và 2 trường hợp gãy 2 tầng, các bệnh nhân được kết xương bằng đinh SIGN từ đầu trên xương đùi xuống, kết quả đạt tốt. Có 2 xương đùi bị gãy ở 1/3D, đường gãy tương đối phức tạp (type II) được chúng tôi bắt vít chốt 2 đầu, trong đó có 1 trường hợp liền xương di lệch ít do từ khi kết xương chưa nắn chỉnh hết di lệch. Bằng đinh SIGN, chúng tôi đã kết hợp xương vững chắc ổ gãy, trục chi thẳng và không cần phải bó bột hay đặt nẹp sau PT. Phương pháp kết xương bằng đinh Küntscher thì không thể chỉ định cho các vị trí gãy ở 1/3T và 1/3D. Phương pháp kết hợp xương nẹp vít có thể chỉ định trong các trường hợp gãy không vững ở các vị trí 1/3T và 1/3D nhưng phải bóc tách phần mềm rộng và lóc cốt mạc trên cả đoạn xương đặt nẹp vít, ảnh hưởng đến khả năng liền xương tại ổ gãy và nguy cơ nhiễm khuẩn cao. ĐNTCC chỉ định rất tốt trong những trường hợp gãy ở 1/3G thân xương đùi với các hình thái đường gãy chéo vát dài, gãy có mảnh rời. Trong 41 xương đùi bị gãy được phẫu thuật, có 30 xương đùi bị gãy tại 1/3G (gãy type I có 14 xương đùi, gãy type II có 13 xương đùi, gãy type III có 2 xương đùi, gãy type IV có 1 xương). Trong 41 xương đùi bị gãy chúng tôi phẫu thuật bắt vít chốt chốt 2 đầu. Đinh Küntscher có thể chỉ định trong các trường hợp gãy 1/3G với đường gãy ngang hoặc chéo vát ngắn nên các trường hợp gãy có mảnh rời lớn nếu dùng đinh Küntscher thì phải bó bột tăng cường. Điều này sẽ ảnh hưởng đến khả năng phục hồi chức năng sớm cho người bệnh. 28
8. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG 4.3.2. Chỉ định theo tính chất đường gãy Trong 41 chi bị gãy kín thân xương đùi, chúng tôi có thể sử dụng phương pháp kết xương không mở ổ gãy nhưng do không có đủ điều kiện trang bị nên chúng tôi phải mở ổ gãy để nắn chỉnh và kết xương. Đây là các trường hợp gãy xương có mảnh lớn dưới 50 % chu vi vỏ xương. Các trường hợp này cũng có thể kết xương không mở ổ gãy nếu có đủ trang bị, tuy nhiên cần thận trọng để không bị kẹt mảnh xương vào trong lòng ống tủy. Do chưa đủ trang thiết bị nên chúng tôi mở ổ gãy, vì vậy không có hiện tượng kẹt mảnh xương trong ống tủy. Loại gãy này trước đây dùng đinh Kuntcher nhưng có nguy cơ cong và gãy đinh. 4.3.3. Chỉ định khi có tổn thương kết hợp * Bệnh nhân có CTSN Trong 41 BN có 5 trường hợp bị CTSN kèm theo với gãy thân xương đùi. Trong các trường hợp này hoặc BN bị chấn động não, hoặc có ổ máu tụ nhỏ dưới màng cứng hoặc khoang dưới nhện, dập não ổ nhỏ ... (xác định bằng CT Scanner) không có chỉ định PT sọ não. Chúng tôi xuyên đinh kéo liên tục tại giường, điều trị tích cực bằng bất động, giảm đau, chống phù não, theo dõi sát tình trạng tri giác theo thang điểm Glassgow đến khi tỉnh táo hoàn toàn và chụp cắt lớp vi tính sọ não kiểm tra bình thường thì mới tiến hành PT kết hợp xương. Vấn đề quan trọng nhất là ưu tiên cứu sống người bệnh, nếu PT sớm mà bệnh nhân chưa ổn định về tổn thương sọ não thì cuộc PT sẽ làm tổn thương sọ não nặng thêm. Cả 5 BN có CTSN, chúng tôi đều tiến hành PT kết xương đùi sớm nhất là sau 3 tuần điều trị ổn định sọ não. * Bệnh nhân có chấn thương bụng Có 1 trường hợp bị gãy thân xương đùi kèm theo chấn thương bụng kín, tổn thương gan và thủng tạng rỗng, đã được xác định bằng siêu âm và chụp CT Scanner, không có chỉ định PT mở vào ổ bụng, chúng tôi tiến hành điều trị bảo tồn chấn thương bụng kín, xương đùi được xuyên đinh kéo liên tục, theo dõi sát trong hai tuần, bệnh nhân hoàn toàn ổn định về chấn thương bụng kín (bằng khám xét lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán), chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật kết xương. * Bệnh nhân bị gãy xương đùi, xương chày, xương bánh chè Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 3 BN bị gãy kín xương chày và 2 trường hợp gãy xương bánh chè cùng bên do TNGT. Chúng tôi đã tiến hành phòng chống sốc ngay từ lúc vào viện, sau đó kéo liên tục qua đầu trên xương chày đối với gãy xương bánh chè, kéo qua xương gót đối với gãy xương chày. Cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn ổn định chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật kết hợp xương đùi và xương chày, bánh chè cùng lúc. Sau PT, bệnh nhân ổn định, vết mổ liền kỳ đầu. 5. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 41 trường hợp gãy kín thân xương đùi được phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt SIGN tại Bệnh viện Quân Y 121 từ tháng 9/2013 – 04/2015, chúng tôi rút ra một số nhận xét: + Kết quả: Liền vết mổ kỳ đầu 100%, 40 trường hợp hết di lệch ( 97,6 %), 1 trường hợp di lệch ít ( 2,44 %), phục hồi hoàn toàn vận động khớp háng là 100% và phục hồi hoàn toàn vận động khớp gối là 97,6 %, - Kết quả chung: Rất tốt 21 trường hợp ( 81,4 %), tốt 4 trường hợp ( 14,8%), trung bình 1 trường hợp (3,7%), không có kết quả kém. + Chỉ định: gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, gãy phức tạp, gãy chéo vát, gãy có đoạn 29
9. BCKH 11/2020-BV NHẬT TÂN-TP.CHÂU ĐỐC-AG trung gian thân xương đùi, + Kỹ thuật: + Xác định đúng điểm vào xương khi đóng đinh là ½ sau đỉnh mấu chuyển lớn. Phẫu thuật đóng đinh chốt là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân: thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, sớm trở lại làm việc, thẩm mỹ cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Tiến Bình (2003): “Phương pháp kết xương đinh nội tủy kín”. Một số vấn đề cơ bản trong chấn thương chỉnh hình, tài liệu tập huấn nâng cao cho cán bộ chuyên khoa tuyến trước, tr. 167 – 176. 2.Nguyễn Trọng Hiếu (2001), “Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín điều trị gãy thân xương đùi người lớn”, Luận văn thạc sỹ, Học Viện Quân Y – Hà Nội. 3. Nguyễn Xuân Lành: Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật 270 trường hợp gãy kín thân xương đùi ở người lớn do chấn thương. Luận văn Thạc sĩ Y học – Học viện Quân y. 4. Nguyễn Tiến Linh (2003), “Điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn hình tăng sáng”. Luận án chuyên khoa II. 5. Phạm Đăng Ninh (2000), “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cố định ngoài một bên bằng cọc ép răng ngược chiều trong điều trị gãy mở hai xương cẳng chân”, Luận án tiến sỹ y học – Hà Nội. 6. Hàn Khởi Quang (2004), “Đóng đinh SIGN xuôi dòng điều trị gãy 1/3 T thân xương đùi tại BVĐK Bình Dương”, Hội nghị thường niên hội chấn thương chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh, lần thứ 11-2004. 7. Nguyễn Thành Tấn (2005), “Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh SIGN”, Luận văn thạc sỹ Y học - Học Viện Quân y – Hà nội 8. Nguyễn Thế Thử (2009), “Điều trị phẫu thuật gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi bằng đinh nội tuỷ Küntscher cải biên”, Tạp chí Y Dược học Quân sự HVQY, số 34/2009, tr. 108 - 111. 9. Christian Krettek (2001): “Intramedullary nailing”, AO principles of fracture management, pp. 195 – 219 10. Lewis G. Zirkle Jr, M.D (2008): Technique Manual of SIGN IM Nail and Interlocking Screw System Insertion and Extraction Guid. 11. Ling H.T., Kwan M. K. et al. (2008), “Use of Unlocked Intramedullary Nailing in Winquist Type I and II Femoral Isthmus Fracture”, Malaysian Orthopaedic Journal, Volume 2, No.1, pp 17-22. 12. Mahmood T. et al. (2009), “Comminuted fractures of shaft of femur; Bridge plate versus interlocking nail in low velocity gun shot injuries”, Professional Med Journal, Vol. 16, No. 3, pp 351-356. 13. Ter - Schiphort (1987), Fracture et pseudarthros de Jambes traitées par fixatenr d’Hoffmanen cadrae, bilan informatise de 200 cases sur 17 and d’experience, These medecine, Montpellier, June 1987. 14. Richard R. Tarr, Donald v. Wiss (1985) “The mechanics and biology of intramedullary fracture fixation”, Clinical orthopaedics and relatec research, 212, pp. 10 – 17. 15. Webb L.X., Gristian A.G., Fowler H.L, (1998) “Unstable femoral shaft fractures: a comporision of interlocking nailing versus traction and casting methods”, J Orthop Trauma, 2(1), pp. 10 – 12. 16. Winquist R. A., Hansen S. T. et al. (1984), “Closed intramedullary nailing of femoral fracture. A report of five hundred and twenty cases”, Journal Bone Joint Surg, Vol. 66, pp 529-539. 30