Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực phức tạp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp (phương pháp hybrid) tại trung tâm tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực phức tạp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp (phương pháp hybrid) tại trung tâm tim mạch và lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

1. T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 6-2021 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC PHỨC TẠP BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KẾT HỢP CAN THIỆP (PHƯƠNG PHÁP HYBRID) TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC 1 1,2 1,2 Nguyễn Tùng Sơn , Nguyễn Hữu Ước , Phùng Duy Hồng Sơn TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý động mạch chủ (ĐMC) ngực phức tạp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp (phương pháp Hybrid) tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu thực hiện trên 60 bệnh nhân (BN) có bệnh lý ĐMC ngực phức tạp được điều trị bằng phương pháp Hybrid giai đoạn từ 5/2012 đến 9/2019. Kết quả: Trong tổng số 60 BN, có 52 BN nam (86,67%). Tuổi trung bình 56,95 ± 1,15 (22 - 82) tuổi. Về nguyên nhân gây bệnh, có 27 BN (45,0%) phồng ĐMC ngực; 28 BN (46,7%) lóc ĐMC type B, 2 BN (3,3%) máu tụ trong thành ĐMC cấp tính, 3 BN (5,0%) chấn thương eo ĐMC. Can thiệp cấp cứu xảy ra ở 20 BN (33,3%). Có 5 BN (8,3%) tử vong sau mổ. Các kỹ thuật đã thực hiện: Tất cả BN được đặt stent graft và 15 BN (25,0%) được bắc cầu ĐMC lên động mạch (ĐM) cảnh hai bên, 34 BN (56,7%) bắc cầu ĐM cảnh phải - cảnh trái - ĐM dưới đòn trái, 11 BN (18,3%) bắc cầu ĐM cảnh trái - dưới đòn trái. Thời gian phẫu thuật 2,74 ± 1,10 giờ (1 - 5 giờ), thời gian can thiệp 1,41 ± 0,69 giờ (0,5 - 5 giờ). Biến chứng: Không có BN nào chảy máu phải mổ lại, 2 BN (3,3%) liệt tủy, 2 BN (3,3%) suy thận cấp cần lọc máu, 2 BN (3,3%) tai biến MMN, lóc ngược ĐMC type A có 3 BN (5%), 4 BN (6,67%) nhiễm trùng. Lượng máu mất trung bình là 178,33 ± 179,53 ml (50 - 700 ml). Thời gian nằm viện trung bình 22,8 ± 11,9 ngày (8 - 62 ngày). Theo dõi sau can thiệp 1, 6, 12, 24 tháng, có 01 BN c ần can thiệp thì hai và 01 BN phải phẫu thuật lại. Kết luận: Phương pháp Hybrid điều trị bệnh lý ĐMC ngực phức tạp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2019 cho kết quả sớm và ngắn hạn là hiệu quả, an toàn. *Từ khóa: Bệnh động mạch chủ ngực; Phương pháp Hybrid; Lóc động mạch chủ. Results of Hybrid Procedures for Treatment of Complex Thoracic Aortic Diseases at Cardiovascular and Thoracic Center, VietDuc University Hospital Summary Objectives: To evaluate clinical outcomes of Hybrid procedures for the treatment of complex thoracic aortic diseases at Cardiovascular and Thoracic Center, VietDuc University Hospital. Subjects and methods: This was a retrospective, descriptive study on sixty consecutive patients 1 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2 Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi: Phùng Duy Hồng Sơn (hongsony81@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/5/2021 Ngày bài báo được đăng: 28/5/2021 116
2. T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 6-2021 who underwent Hybrid procedures for the treatment of complex thoracic aortic diseases from 05/2012 to 09/2019. Results: There were sixty patients included in this study. Fifty-two patients (86.67%) were males. The average age was 56.95 ± 1.15 years (range 22 - 82). There were 27 patients (45.0%) with thoracic aortic aneurysm, 28 patients (46.7%) with type B aortic dissection, 2 patients (3.3%) with acute intramural hematoma and 3 patients (5.0%) with aortic trauma. Urgency procedures were performed for 20 patients (33.3%). There were 5 deaths (8.3%) post-operation. The techniques used in the study: Endovascular stent graft was placed in all cases, 15 patients (25.0%) undergoing ascending aorta - bilateral carotid bypass, 34 patients (56.7%) carotid - carotid - left subclavian bypass, 11 patients (18.3%) carotid - left subclavian bypass. Operative time 2.74 ± 1.10 hours (range 1 - 5 hours), interventional time 1.41 ± 0.69 hours (range 0.5 - 5). Complication: There was no bleeding, 2 patients (3.3%) had spinal cord injury, hemodialysis-requiring acute renal failure in 2 patients (3.3%), 3 patients (5%) had acute retrograde type A aortic dissection. Postoperative stroke in 2 patients (3.3%) and 4 patients (6.67%) had an infection. Average blood loss was 178.33 ± 179.53 mL (range 50 - 700 mL). Average hospital stay was 22.8 ± 11.9 days (range 8 - 62). The follow-up results of this hybrid procedure performed at 1, 6, 12, and 24 months showed good results. There was 01 patient who underwent the second intervention and one required reoperation. Conclusion: Hybrid procedures for the treatment of complex thoracic aortic diseases at Cardiovascular and Thoracic Center, VietDuc University Hospital was effective, safe and gave good results. * Keywords: Thoracic aortic disease; Hybrid procedure; Aortic dissection. ĐẶT VẤN ĐỀ thành phương pháp điều trị hiệu quả, đồng thời hạn chế được những biến Bệnh lý ĐMC ngực phức tạp bao gồm chứng của phẫu thuật kinh điển. Tuy các bệnh lý liên quan đến ĐMC lên, quai nhiên, phương pháp can thiệp nội mạch ĐMC và ĐMC xuống. Theo các tác giả, vẫn còn những hạn chế nhất định trong tỷ lệ mắc bệnh phình ĐMC ngực là 5 - những trường hợp tổn thương giải phẫu 10:100.000 dân/năm và m ắc bệnh lóc phức tạp như thiếu chiều dài đoạn ĐMC ĐMC khoảng 0,7 - 16,3/100.000 người an toàn cần thiết (đầu gần hoặc đầu xa). mỗi năm ở nam giới và 7,1 - 9,1/100.000 Ph ng pháp ph u thu t k t h p v i người mỗi năm ở nữ giới [1]. Cả hai bệnh ươ ẫ ậ ế ợ ớ can thi p n i m ch ng thì (ph ng lý này đều có tiến triển tăng dần và nguy ệ ộ ạ đồ ươ pháp Hybrid) được mở rộng trong chỉ cơ vỡ ĐMC dẫn tới tử vong. Tỷ lệ sống định điều trị, phát huy ưu điểm của từng sót sau 5 năm từ 15 - 55% ở những BN phương pháp, cho hiệu quả điều trị cao mắc bệnh lý phình ĐMC ngực, đặc biệt đặc biệt ở nhóm BN nguy cơ cao, so với đối với các bệnh có liên quan đến vùng phẫu thuật kinh điển [5, 6]. Tại Trung tâm quai ĐMC thì tỷ lệ sống sót thấp hơn [2]. Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu Từ lâu, phẫu thuật kinh điển điều trị nghị Việt Đức, phương pháp Hybrid ĐMC bệnh lý ĐMC ngực phức tạp có tỷ lệ tử ngực phức tạp được thực hiện từ năm vong cao và nguy cơ để lại các biến 2012, tuy nhiên đến nay chưa có tổng kết chứng nặng nề trong, sau mổ như chảy đánh giá kết quả của phương pháp này. máu, liệt, đột quỵ... [3, 4]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý này nhằm: Đánh giá kết quả điều trị bệnh ĐMC ngày càng được hoàn thiện và trở lý động mạch chủ ngực phức tạp bằng 117
3. T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 6-2021 phương pháp phẫu thuật kết hợp can - Ở các vị trí: ĐMC lên, quai ĐMC và thiệp (phương pháp Hybrid) tại Trung ĐMC xuống. Tâm Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện 2. Phương pháp nghiên cứu Hữu nghị Việt Đức. - Nghiên cứu hồi cứu mô tả. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP * Xử lý số liệu: NGHIÊN C U Ứ + Các s ố liệu được xử lý b ằng các 1. Đối tượng nghiên cứu thuật toán Y học trên chương trình Các BN mắc bệnh lý ĐMC ngực phức SPSS 20.0. tạp được điều trị theo phương pháp + Các thông số được tính toán qua tỷ lệ Hybrid tại Trung tâm Tim m ạch và Lồng phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong + Kết quả, biểu đồ, đồ thị được tính giai đoạn từ 5/2012 - 9/2019. toán và vẽ tự động trên máy vi tính. * Tiêu chuẩn lựa chọn: Các BN có t ổn * Đạo đức nghiên cứu: thương ĐMC ngực phức tạp được chẩn - Nghiên c u c ti n hành sau khi đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính ứ đượ ế thông qua H i ng o c B nh vi n 64 dãy hệ động mạch chủ ngực - bụng ộ đồ Đạ đứ ệ ệ H u ngh Vi t c. bao gồm: ữ ị ệ Đứ - B nh nhân và gia ình ng ý tham - Các b ệnh lý: Phình ĐMC ngực, lóc ệ đ đồ gia nghiên c u. ĐMC ngực type A, B theo Stanford, cấp ứ hoặc mãn tính, ổ loét xuyên thành ĐMC, - Nghiên cứu nhằm nâng cao chất máu tụ trong thành ĐMC, chấn thương lượng khám chữa bệnh và đào tạo bác sĩ ĐMC ngực. chuyên ngành. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 60 BN thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của BN nghiên cứu. Đặc điểm BN (n = 60) Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình (năm) 56,95 ± 1,15 (22 - 82) Nam 52 86,67 Giới tính Nữ 8 13,33 Cao huyết áp 37 61,67 Rối loạn chuyển hóa 3 5,0 Suy thận mạn tính 1 1,67 Bệnh hô hấp 2 3,33 Bệnh tim mạch 4 6,67 Liệt dây thần kinh quặt ngược trái 6 10,0 Đau bụng (thiếu máu tạng) 5 8,33 Đau ngực 45 75,0 118
4. T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 6-2021 Đặc điểm BN (n = 60) Tỷ lệ (%) Khó thở 10 16,7 Ho máu 1 1,67 Liệt chi dưới 1 1,67 Phình ĐMC ngực 27 45,0 Lóc ĐMC type B 28 46,7 Bệnh chính Máu tụ trong thành ĐMC + Loét 2 3,3 xuyên thành ĐMC Chấn thương ĐMC 3 5,0 Bảng 2: Các chỉ số trong mổ. Chỉ số nghiên cứu Số BN (n = 60) Tỷ lệ (%) Mổ cấp cứu 20 33,3 Bắc cầu ĐMC lên - ĐM cảnh hai bên 15 25,0 Các kỹ thuật mổ Bắc cầu ĐM cảnh - cảnh hai bên 34 56,7 Bắc cầu ĐM cảnh trái - dưới đòn trái 11 18,3 Thời gian mổ (giờ) 2,74 ± 1,10 [1 - 5] Thời gian can thiệp (giờ) 1,41 ± 0,69 [0,5 - 5] Thời gian nằm viện (ngày) 22,77 ± 10,9 [8 - 62] Lượng máu mất trong thực hiện phương pháp Hybrid(ml) < 300 ml 44 73,3 300 - 500 ml 14 23,3 > 500 ml 2 3,4 Vị trí thương tổn Vùng 0 15 25,0 Vùng 1 32 53,3 Vùng 2 13 21,7 Vùng 3 0 0 Vùng 4 0 0 Số stent graft 1 32 53,3 2 25 41,7 3 3 5,0 Loại stent graft Valiant 37 61,7 Relay plus 22 36,7 Lifetech 1 1,6 119
5. T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 6-2021 Mổ cấp cứu chiếm 33,3%. Tất cả BN được đặt stent graft và một trong các phẫu thuật: Bắc cầu ĐMC lên - ĐM cảnh hai bên, bắc cầu ĐM cảnh - cảnh hai bên, bắc cầu ĐM cảnh trái - dưới đòn trái. Thương tổn ĐMC chủ yếu nằm ở vùng 1 với 53,3%, cỡ stent graft hay dùng nhất là 32 với 53,3%. Lượng máu mất > 500 ml g ặp ở 2 BN (3,4%), còn lại lượng máu mất không đáng kể. Loại stent graft hay dùng là Valiant captivia của Medtronic, thời gian mổ, thời gian can thiệp trung bình lần lượt là 2,74 ± 1,10 phút và 1,41 ± 0,69 phút. Bảng 3: Các biến chứng sau phẫu thuật. Biến chứng n % Liệt tủy 2 3,33 Suy thận 2 3,33 Tai biến MMN 2 3,33 Có Lóc ngược ĐMC type A 3 5 Nhiễm trùng 4 6,67 Tử vong 5 8,33 Không 47 78,3 Có 05 BN (8,33%) tử vong sớm tại viện. 2 BN (3,33%) có tai biến nhồi máu não (MMN), tổn thương tủy sống, không có BN chảy máu cần mổ lại hoặc thiếu máu tạng cần can thiệp. Có 5% BN lóc ngược ĐMC type A cấp tính cần mổ. Bảng 4: Kết quả khám lại sau 1, 6, 12, 24 tháng. 1 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng Kết quả n = 55 n = 43 n = 26 n = 14 Thành công trên lâm sàng 54 (98,2%) 42 (97,7%) 26 (100%) 14 (100%) Chuyển mổ 1 (1,8%) 1 (1,8%) 0 0 Can thiệp thì hai 0 0 0 0 Đột quỵ 0 0 0 0 Thiếu máu tủy 0 0 0 0 Endoleak 0 0 0 0 Tử vong 1 (1,8%) 0 0 0 Sau 1 tháng, hầu hết các ca bệnh đạt thành công trên lâm sàng, chiếm 98,2% các trường hợp. 1 ca chuyển mổ do lóc ĐMC type A và c ũng là ca tử vong. Sau 6 tháng, có 43 BN tái khám; trong đó, có 1 trường hợp phải chuyển mổ do tắc cầu nối động mạch cảnh. Các BN khám lại sau 12, 24 tháng có kết quả tốt, không có biến chứng. 120
6. T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 6-2021 BÀN LUẬN trên. Nghiên cứu của Hyun-Chel Joo và CS v so sánh t l bi n ch ng s m c a Điều trị bệnh lý ĐMC ngực phức tạp ề ỷ ệ ế ứ ớ ủ ph ng pháp Hybrid và ph u thu t kinh luôn là thách thức đối với các nhà lâm ươ ẫ ậ i n cho th y t l bi n ch ng s m c a sàng. Sự ra đời của phương pháp Hybrid đ ể ấ ỷ ệ ế ứ ớ ủ ph ng pháp Hybrid th p h n so v i đã cho phép điều trị bệnh triệt để hơn, ít ươ ấ ơ ớ ph u thu t kinh i n: Li t (0% so v i xâm lấn hơn và kết quả tốt hơn. Theo một ẫ ậ đ ể ệ ớ 2,5%), tai bi n MMN (8,7% so v i 11,4%) nghiên cứu cộng gộp đa trung tâm của ế ớ [6]. Theo nghiên c u c a R. Chiesa và Koulias và CS, với 436 BN ở 20 trung ứ ủ CS, t l bi n ch ng s m sau ph ng tâm, tỷ lệ tử vong sớm là 3 - 20% (trung ỷ ệ ế ứ ớ ươ pháp Hybird là 4% tai bi n MMN trong ó bình 8,3%), thậm chí gi ảm xuống 0% ở ế đ có 3 ca t vong liên quan n tai bi n những nơi phẫu thuật và can thiệp có ử đế ế MMN, 1 ca lóc ng c MC type A và 1 kinh nghiệm với số lượng BN l ớn [5]. ượ Đ ca t vong do s c m t máu vì v phình Trong một nghiên cứu cộng gộp về so ử ố ấ ỡ MC b ng [7]. sánh tỷ lệ tử vong sớm của hai phương Đ ụ pháp, tác giả Hyun-Chel Joo và CS cho Chúng tôi có 3 BN (5%) chấn thương thấy: Phương pháp Hybrid và phương ĐMC type III, có chỉ định can thiệp nội pháp mổ kinh điển lần lượt là 4,3% và mạch. Đây là cấp cứu ngoại khoa tối cấp, 7,6%. Tuy kết quả nghiên cứu không có ý nguyên nhân chính đều do tai nạn giao nghĩa thống kê nhưng nhiều nghiên cứu thông, với cơ chế gia tốc. Trong bệnh lý chỉ ra r ằng tỷ lệ tử vong sớm của nhóm chấn thương, khó khăn hay gặp là do BN BN điều trị bằng phương pháp Hybrid thường còn quá trẻ (< 30 tuổi trong thấp hơn so với nhóm BN phẫu thuật kinh nghiên cứu), đa tổn thương các cơ quan, điển [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐM làm đường vào thường nhỏ do co th t, MC ng kính nh khó l a ch n tỷ lệ tử vong sớm tại viện là 8,3% (5 BN). ắ Đ đườ ỏ ự ọ kích cỡ ống ghép nội mạch can thiệp, Tử vong sau mổ > 30 ngày có 01 BN, nguy cơ rúm ống ghép cao và chưa có nguyên nhân chính là do lóc ngược ĐMC kết quả theo dõi lâu dài cho bệnh lý này. type A. Vì theo thời gian, đường kính ĐMC Theo nghiên cứu cộng gộp của Koulias nguyên bản sẽ giãn dần, nguy cơ rò ống và CS, các biến chứng sớm thường gặp ghép nội mạch type I cần phải can thiệp là tai biến MMN, liệt tủy (tổn thương tủy), hoặc phẫu thuật muộn. Tuy nhiên, không suy thận cấp, lóc ngược ĐMC type A và thể bàn cãi lợi ích của nó mang lại là nhiễm trùng [5]. Cũng theo một nghiên không phải dùng heparin toàn thân tránh cứu khác của tác giả Chiesa và CS trên chảy máu, không cần hỗ trợ máy tuần 99 BN được điều trị bằng phương pháp hoàn ngoài cơ thể, thời gian thủ thuật, hồi Hybrid ở vùng 0 và 1 cũng có các biến sức, nằm viện ngắn. Theo Hội Tim mạch chứng tương tự xảy ra s ớm trong vòng học châu Âu, các tác giả thống nhất chỉ 30 ngày sau can thiệp và phẫu thuật [7]. định can thiệp nội mạch cho chấn thương Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các ĐMC là tối ưu [8, 9, 10]. biến chứng sớm lần lượt là: Liệt tủy, suy Thời gian theo dõi trung bình của các thận, tai biến MMN (3,3%), lóc ngược BN sau can thiệp bằng phương pháp ĐMC type A (5%) và nhiễm trùng (6,67%) Hybrid là 16 ± 5 (1 - 24 tháng) với kết quả cũng tương đương với các nghiên cứu thành công về mặt lâm sàng > 95%. Tỷ lệ 121
7. T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 6-2021 sống sau 2 năm theo dõi là 90%. Tương 3. Umaña J.P., Miller D.C., Mitchell R.S. tự các nghiên cứu khác trên thế giới như What is the best treatment for patients with nghiên cứu của R. Chiesa và CS, tỷ lệ acute type B aortic dissections-medical, sống sau 2 năm và 5 năm lần lượt là 90% surgical, or endovascular stent-grafting? Ann và 86,9% [7]. Thorac Surg 2002; 74(5):S1840-S1843. doi:10.1016/S0003-4975(02)04140-1. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo 4. Progress in ascending and aortic arch dõi sau hơn 1 tháng có 1 trường hợp phải surgery: Minimally invasive surgery, blood chuyển mổ ngoại khoa do lóc ngược conservation, and neurological deficit MC type A. Có 01 BN sau 7 tháng khám Đ prevention - The Annals of Thoracic Surgery. l i, phát hi n t c c u n i M c nh chung ạ ệ ắ ầ ố Đ ả Accessed May 7, 2021. phải và ĐM cảnh chung trái nhưng BN annalsthoracicsurgery.org/article/S0003- hoàn toàn không có triệu chứng rõ ràng 4975(02)04145-0/fulltext. trên lâm sàng. C u n i m ch nhân t o ầ ố ạ ạ 5. Koullias G.J., Wheatley G.H. State-of- gi a M c nh chung trái và M d i òn ữ Đ ả Đ ướ đ the-art of hybrid procedures for the aortic trái thông tốt và dòng chảy 3 pha trên siêu arch: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2010; âm Doppler mạch, ĐM cảnh chung trái 90(2):689-697. doi:10.1016/j.athoracsur.2009. hoàn toàn được nuôi bởi ĐM dưới đòn 12.016 trái. Nguyên nhân c cho là do tình đượ 6. Joo H.C, Youn Y.N, Ko Y.G, et al. trạng “cướp” máu của ĐM dưới đòn trái Comparison of open surgical versus hybrid qua cầu nối với ĐM cảnh chung trái. BN endovascular repair for descending thoracic đã được chuyển mổ làm l ại cầu nối ĐM aortic aneurysms with distal arch involvement. cảnh chung phải - trái, đồng thời khâu J Thorac Dis 2018; 10(6):3548-3557. hẹp miệng nối tận - bên với ĐM dưới đòn doi:10.21037/jtd.2018.05.127. trái làm giảm tình trạng “cướp” máu. 7. Novali C. Chiesa R., Bertoglia L. Hybrid repair. Advanced Endovascular Procedures KẾT LUẬN for Complex Aortic Diseases 2017. Phương pháp Hybrid điều trị bệnh lý 8. Svensson L.G., Kouchoukos N.T., Miller ĐMC ngực phức tạp tại Bệnh viện Hữu D.C., et al. Expert consensus document on ngh Vi t c giai o n 2012 - 2019 cho ị ệ Đứ đ ạ the treatment of descending thoracic aortic kết quả sớm và ngắn hạn là hiệu quả, ít disease using endovascular stent-grafts. Ann biến chứng, tuy nhiên cần theo dõi trên Thorac Surg 2008; 85(1):S1-S41. doi:10.1016/ số lượng BN l ớn hơn và thời gian theo j.athoracsur.2007.10.099. dõi dài hơn. 9. Di Marco L., Pacini D., Di Bartolomeo R. TÀI LIỆU THAM KHẢO Acute traumatic thoracic aortic injury: 1. Sen I., Erben Y.M., Franco-Mesa C., considerations and reflections on the DeMartino R.R. Epidemiology of aortic dissection. endovascular aneurysm repair. AORTA. Semin Vasc Surg 2021; 34(1):10-17. 2013;1(2):117-122. doi:10.12945/j.aorta.2013. doi:10.1053/j.semvascsurg.2021.02.003. 12-009. 2. Great vessel management for 10. Management of blunt thoracic aortic endovascular exclusion of aortic arch injury. European Journal of Vascular and aneurysms and dissections. European Journal Endovascular Surgery. Published April 18, of Vascular and Endovascular Surgery. 2020. Accessed April 18, 2020. Accessed May 7, 2021. article/S1078-5884(06)00047-5/fulltext. 00522-8/fulltext. 122