Chiến lược điều trị Migraine

Nội dung text: Chiến lược điều trị Migraine

1. 12/29/2020 Chiến lược điều trị Migraine PGS.TS CAO PHI PHONG 2020 Giới thiệu “Chiến lược điều trị migraine” dựa trên các hướng dẫn và nguyên tắc hiện hành điều trị phòng ngừa và cấp Migraine. Nguồn: Đồng thuận hiệp hội đau đầu Hoa Kỳ (AHS Consensus Statement, 2018) Hy vọng sẽ hữu ích trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp trong điều trị cấp tính và phòng ngừa, cải thiện kết quả bệnh nhân Migraine 1
2. 12/29/2020 Migraine là một vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng hơn 10% dân số , nguyên nhân hàng thứ hai trong số những người sống bất lực trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ lưu hành là ~ 12% và cao nhất ở tuổi trung niên (30 - 49 tuổi). Migraine liên quan đến gánh nặng tài chính đáng kể, chi phí hàng năm ước tính ~ 27 tỷ đô la. MIGRAINE Cập nhật sinh lý bệnh 2
3. 12/29/2020 Rối loạn chức năng thần kinh nguyên phát (primary neuronal dysfunction) Migraine là bệnh thần kinh riêng biệt liên quan nhiều yếu tố và cơ chế bệnh học Nhiều cơ chế cơn Nhiều ytnc Migraine tấn công Migraine Di truyền • Hoạt hóa một số đường khác nhau cho Môi trường triêu chứng migraine Biến dưỡng • Hình ảnh lâm sàng cơn • Thay đổi kết nối và tấn công thay đổi trên Kích thích tố chức năng não cơ sở di truyền, giải • Hoạt hóa các đường phẫu và yếu tố chuyên Thuốc khác nhau biệt khác của bênh • Phóng thích nhân neuropeptides Các giai đoạn lâm sàng cơn tấn công Migraine Rối loạn thị giác, cảm giác hoặc ngôn ngữ,triệu chứng thân não. (5-60 phút) (≤ 48 giờ) (4-72 giờ) (≤ 48 giờ) Mặc dù không phải các giai đoạn đều có ở mọi bệnh nhân hoặc với mọi cơn, sự đa dạng liên quan đến Migraine có thể ảnh hưởng đến một số khía cạnh cuộc sống bệnh nhân. 3
4. 12/29/2020 Con đường sinh học nào là cơ sở các triệu chứng liên quan đến Migraine? • Sinh lý bệnh phức tạp của Migrain đang được hiểu rõ hơn. • Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy một số vùng giải phẫu và con đường phân tử là nguyên nhân của các triệu chứng đa diện (multifaceted symptoms) trong tất cả các giai đoạn của Migraine “Sự hoạt hóa các vùng khác nhau góp phần các triệu chứng liên hệ migraine” 1. Tiền triệu: Sự kích hoạt vùng dưới đồi, cũng như các peptide thần kinh liên quan đến chức năng cân bằng nội môi, có thể góp phần vào các triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu 4
5. 12/29/2020 Sự kích hoạt hypothalamus góp phần triệu chứng prodrome PRODROME Hypothalamus bao gồm chức năng NC cho thấy hoạt hóa - Xử lý cảm giác nông hypothalamus xảy ra trước khởi - Kiểm soát chu kỳ thức-ngủ phát đau migraine - Ăn Hypothalamus có thể kiểm soát - Khát không đau đầu như - Thức tỉnh - Buồn nôn và nôn - Điều hòa tự động và nội tiết - Thay đổi thèm ăn - Mệt mỏi Sinh lý Migraine Neurons hypothalamic điều hòa nội môi có thể cơ sở chắc chắn cho tiền triệu migraine 2. Aura : Ức chế lan tỏa vỏ não (CSD) được coi là sinh lý bệnh chính sau giai đoạn aura 5
6. 12/29/2020 Sinh lý bệnh sau giai đoạn Aura của cơn migraine AURA • Gây sóng chậm lớn khử cực chạy dài trong chất xám ức chế hoạt động của vỏ. • Kết quả thay đổi hoạt động tiếp hợp TK, ion CSD ngoại bào, dòng chảy của máu và biến dưỡng Tăng kích thích và tăng chức năng kết nối một số vùng của não bao gồm vỏ và tiểu não được chứng minh trong bệnh nhân aura CSD (cortical spreading depression): 1. Gây ra migraine aura 2. Hoạt hóa hệ thống tam thoa- mạch máu 3. Thay đổi tính thấm hàng rào máu não 3. Đau đầu: Nhiều neuropeptide có liên quan đến sự nhạy cảm của hệ thống tam thoa - mạch máu trung ương và ngoại vi, góp phần gây ra triệu chứng đau và không đau trong giai đoạn đau đầu 6
7. 12/29/2020 Tạo tình trạng tăng nhạy cảm và duy trì đau ĐAU ĐẦU Đau trải qua khi neurons trigeminovascular được hoạt hóa và tiếp sức tín hiệu đau migraine từ ngoại biên đến hệ TKTƯ Lập lại hoạt hóa hệ thống trigeminovascular nhiều lần kết quả tình trạng tăng nhạy cảm và duy trì đau Phản hồi từ não nhạy cảm có thể Tăng cường tín hiệu đau Góp phần triệu chứng migraine Sợ ánh sáng, tiếng động và cutaneous/mechanical allodynia 4. Sau cơn: Có một số điểm tương đồng các triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu và sau cơn. Tuy nhiên, sinh lý bệnh chính xác vẫn chưa chắc chắn 5. Giữa các cơn: Một số vùng của não vẫn được kích hoạt bất thường sau khi chấm dứt đau đầu, bao gồm vùng khứu giác, não giữa và vùng dưới đồi 7
8. 12/29/2020 Trigeminovascular system (3) (1) (2) Sensitizationn Con đường hướng tâm (Ascending pathways) ) Đường điều chỉnh ly tâm (Modulation of trigeminovascular nociceptive transmission– descending projections) TCC nhận đường điều chỉnh ly tâm trực tiếp và gián tiếp. 1. Trực tiếp từ vỏ cảm giác bản thể nguyên phát (S1) và insular (Ins) trong khi gián tiếp từ S1 phóng chiếu thông qua vùng dưới đồi (hypo). 2. Mạch corticothalamic cục bộ điều chỉnh trigeminothalamic. Phóng chiếu trực tiếp vùng dưới đồi tới TCC, gián tiếp qua locus coeruleus (LC) và periaqueductal grey/rostral ventromedial medulla (PAG/RVM). Mạng lưới phức tạp điều chỉnh TCC, cung cấp ủng hộ và chống cảm thụ thể (pro- và anti- nociceptive drive) 8
9. 12/29/2020 Neuropeptide có thể góp phần đau và nhạy cảm đường dẩn Các phân tử khác có thể CGRP gây đau đầu và các triệu chứng khác liên hệ đau - Xuất hiện nhiều vùng giải phẩu liên quan migraine - CGRP (và thụ thể của nó) gia tăng trong cơn migraine, và trở về bình thường sau điều trị triptan - Truyền CGRP có thể gây cơn giống migraine ở bn migraine - Chấp thuận điều trị đích CGRP hay thụ thể của nó hiệu quả giảm cơn migraine Neuropeptides có thể giữ vai trò chức năng quan trọng trong viêm nhiễm do thần kinh và nhạy cảm trigeminovascular và hệ thống khác. Vai trò serotonin trong migraine Hoạt hóa thụ thể serotonin hiệu quả điều trị cấp Migraine, nhưng gây ra migraine là không rõ ràng? ■ Một số tác giả cho rằng serotonin : - tác động trực tiếp của nó lên mạch máu sọ não, - con đường kiểm soát cơn đau trung tâm, - phóng chiếu lên vỏ não của nhân serotonergic thân não. ■ Serotonin thấp dẫn đến sự thiếu hụt trong hệ thống ức chế đau ly tâm serotonin, tạo điều kiện hoạt hóa con đường trigeminovascular nociceptive kết hợp với CSD Thực tế, thuốc chống trầm cảm ba vòng, ngăn chặn tái hấp thu serotonin, phòng ngừa migraine hiệu quả. SSRI hơn không hiệu quả. 9
10. 12/29/2020 ĐIỀU TRỊ MIGRAINE - Điều trị ưu tiên dựa trên cơ sở người bệnh - Sự phát triển các loại thuốc mới, phác đồ điều trị mới rất cần thiết trong điều trị Migraine cấp và phòng ngừa. - Sự thích hợp về “hiệu quả và chi phí” điều trị vô cùng quan trọng để kê đơn Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ, đã thiết lập các thông số lâm sàng để bắt đầu và tiếp tục các phương pháp điều trị cấp tính và phòng ngừa mới 10