Bài giảng Thuốc giảm gò và corticosteroids

Nội dung text: Bài giảng Thuốc giảm gò và corticosteroids

1. 6/18/2015 Hội nghị Sản Phụ Khoa Việt - Pháp - Châu Á - Thái Bình Dương lần thứ 15 GERRY H. VISSER Thuốc giảm gò và corticosteroids Giáo sư Gerard H.A. Visser Giáo sư Sản khoa danh dự Trung tâm Y tế Đại học Utrecht - Hà Lan Viện trường Đại học Utrecht – Hà Lan Một số tiến bộ trong điều trị sanh non Sơ lược về quan niệm cũ (?) • Trước đây: - Corticosteroids • Trước đây : - Corticosteroids ? - Kháng sinh - Kháng sinh - Thuốc giảm gò - Thuốc giảm gò ? - Khâu eo CTC - Khâu eo CTC • Nay : - Đo chiều dài kênh CTC • Nay : - Đo chiều dài kênh CTC - Progesteron - Progesteron - Sử dùng vòng Arabin pessary - Sử dùng vòng Arabin pessary - MgSO4 - MgSO4 1
2. 6/18/2015 Sử dụng CSs và thuốc giảm gò cho những Sử dụng CSs và thuốc giảm gò cho những nước có mức thu nhập trung bình nước có mức thu nhập trung bình Thuốc giảm gò 20% bệnh nhân Corticosteroids 50% bệnh nhân Thuốc giảm gò chủ yếu: β-mimetics Vogel et al(WHO) Lancet Nov 22, 2014 Thuốc giảm gò chủ yếu: β-mimetics Vogel et al(WHO) Lancet Nov 22, 2014 Những NC Phân tích gộp về thuốc giảm gò Có nên can thiệp ở tất cả các trường hợp sinh non? placebo tocolytic • Trì hoãn > 48 giờ 53% 75-93% • Trì hoãn > 7 ngày 39% 61-78% Gerard H.A. Visser Viện trường Đại học Utrecht – Hà Lan • Không kéo dài thai kì quá 1 tuần Haas et al, Obstet Gynecol 2009;113:585-594 2
3. 6/18/2015 Những NC Phân tích gộp về thuốc giảm gò Những NC Phân tích gộp về thuốc giảm gò placebo tocolytic • placebo tocolytic • Trì hoãn > 48 giờ 53% 75-93% • Trì hoãn > 48 giờ 53% 75-93% • Trì hoãn > 7 giờ 39% 61-78% • Trì hoãn > 7 ngày 39% 61-78% •Không có sự khác biệt đáng kể về suy hô hấp sau sinh hoặc tỷ lệ sống sau sinh sinh (trong các nghiên cứu trong • RCOGNo significant Greentop difference Guideline, in RDS or2010 neonatal: sử dụngsurvival ( in đó corticosteroid được sử dụng trong cả 2 trường hợp) thuốcstudies giảm in which gò corticosteroidskhông liên quan were đếngiven việc in both giảm arms) bệnh suất trước sinh và chu sinh Haas et al, Obstet Gynecol 2009;113:585-594 Haas et al, Obstet Gynecol 2009;113:585-594 Lý do không hiệu quả? Lý do không có hiệu quả ? • Đa số các trường hợp sinh non – có hoặc không có rỉ ối • Đa số các trường hợp sinh non – có hoặc không có rỉ ối đều có liên quan đến nhiễm trùng hoặc viêm đều có liên quan đến nhiễm trùng hoặc viêm • Và cả hai đều liên quan đến các biến chứng thần kinh và • Và cả hai đều liên quan đến các biến chứng thần kinh và hô hấp, trong đó có nhuyễn hóa chất trắng quanh não hô hấp, trong đó có nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất và bại não thất và bại não • Vì vậy, việc kéo dài thai kỳ có thể không ngăn ngừa tổn thương thần kinh, và thậm chí làm cho nó tồi tệ hơn Vì vậy, tại sao chúng ta lại không chỉ định (xem thêm thử nghiệm của Oracle : tăng tỷ lệ bại não theo dõi trong vòng 7 năm sau trong nhóm còn màng đơn độc corticoid mà thôi, và theo dõi tiếp? ối; Kenyon et al, Lancet 2008) 3
4. 6/18/2015 Lý do không có hiệu quả ? Lý do không có hiệu quả ? • Đa số các trường hợp sinh non – có hoặc không có rỉ ối • Đa số các trường hợp sinh non – có hoặc không có rỉ ối đều có liên quan đến nhiễm trùng hoặc viêm đều có liên quan đến nhiễm trùng hoặc viêm • Và cả hai đều liên quan đến các biến chứng thần kinh và • Và cả hai đều liên quan đến các biến chứng thần kinh và hô hấp, trong đó có nhuyễn hóa chất trắng quanh não hô hấp, trong đó có nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất và bại não thất và bại não Hoặc “corticosteroids và MgSO4” Hoặc corticosteroids và MgSO4 Vì MgSO4 có tác dụng dưới < 2 giờ* * Xem thêm tài liệu của RCOG 29/8/2011 Tác dụng phụ được ghi nhận sau một đợt sử Dù thế nào đi nữa dụng của thuốc giảm gò (n=1.333) • 2 ngày là đủ • Để corticoid phát huy hết tác dụng Thuốc giảm gò N Nặng Nhẹ • Và chuyển sản phụ lên tuyến trên Nifedipine 543 5 (0.9%)* 8 (1.5%)* -agonists 158 3 (1.9%)* 4 (2.5%)* Atosiban 576 0 (0%) 1 (0.2%) Indomethacin 35 0 (0%) 0 (0%) *Khác biệt có ý nghĩa so với Atosiban Nếu sử dụng thuốc giảm gò, nên sử dụng một loại thuốc sẽ an toàn hơn cho sản phụ de Heus R, et al. BMJ 2009 4
5. 6/18/2015 Vì vậy Vì vậy • Không nên dùng -agonists nữa • Không nên dùng -agonists nữa • Không nên kết hợp các thuốc giảm gò với nhau • Không nên kết hợp các thuốc giảm gò với nhau • Xem xét việc dùng Atosiban • Xem xét việc dùng Atosiban • Đặc biệt trong trường hợp đa thai, đái tháo đường và mẹ có vấn đề tim mạch • Nên xem xét tình trạng của sản phụ để quyết định lựa chọn thuốc giảm gò nào Đánh giá lại vai trò của các thuốc ức chế prostaglandin (ngoại trừ trường hợp song thai một bánh nhau) Duy trì thuốc giảm gò như thế nào? Kết luận • Đối kháng Oxytocin, chỉ có 1 thử nghiệm • Không có bằng chứng thuyết phục cho rằng • Betamimetics uống, 13 thử nghiệm thuốc giảm gò cải thiện kết cục của trẻ • Ức chế kênh Canxi, 2 thử nghiệm • Vì vậy, nếu muốn sử dụng thuốc giảm gò, chỉ dùng trong thời gian ngắn và chỉ định loại thuốc Không ảnh hưởng đến tỉ lệ sinh non hoặc an toàn cho sản phụ bệnh suất sơ sinh • Có thể xem xét dùng corticoid và MgSO4 • Không nên duy trì thuốc giảm gò Cochrane databases: Papatsonis et al, 2009; Dodd et al, 2011; Gaunekaret al, 2010; Roos et al, 2013 5
6. 6/18/2015 Sử dụng Corticoid tại các nước có mức thu nhập thấp đến trung bình (Argentina, Guatemala, India, Kenya, Pakistan, Zambia) Althabe et al, Lancet Febr 14, 2015 • Chỉ định bổ sung corticoid đối với các trường hợp dọa sinh non so với chăm sóc và theo dõi bình thường Corticoid trước sinh (n=98.000) • Sinh non: cân nặng thai nhi < bách phân vị thứ 5th centile (36-37 tuần) Thuốc độc với một số • Nhóm can thiệp 45%, nhóm chứng 10% tác dụng phụ tích cực • Kết cục sơ sinh của trẻ có trọng lượng < 5th centile? • Tỉ lệ tử vong chu sinh chung? • Tử suất của mẹ? Sử dụng Corticoid tại các nước có mức thu nhập thấp đến trung bình Sử dụng Corticoid tại các nước có mức thu nhập thấp đến trung bình (Argentina, Guatemala, India, Kenya, Pakistan, Zambia) (Argentina, Guatemala, India, Kenya, Pakistan, Zambia) Althabe et al, Lancet Febr 14, 2015 Althabe et al, Lancet Febr 14, 2015 • Chỉ định bổ sung corticoid đối với các trường hợp dọa • Chỉ định bổ sung corticoid đối với các trường hợp dọa sinh non so với chăm sóc và theo dõi bình thường sinh non so với chăm sóc và theo dõi bình thường (n=98.000) (n=98.000) • Sinh non: cân nặng thai nhi < bách phân vị thứ 5th • Sinh non: cân nặng thai nhi < bách phân vị thứ 5th centile (36-37 tuần) centile (36-37 tuần) • Nhóm can thiệp 45%, nhóm chứng 10% • Nhóm can thiệp 45%, nhóm chứng 10% • Tử suất chu sinh(<28d; <5th c group): RR 0.96 (0.87-1.06) • Tỉ lệ tử vong chu sinh (<28d; <5th c group): RR 0.96 (0.87- • Tử suất chung: RR 1.12 (1.02-1.22) 1.06) • Nhiễm trùng ở mẹ: RR 1.45 (1.33-1.58) 6
7. 6/18/2015 Sử dụng Corticoid tại các nước có mức thu nhập thấp đến trung bình (Argentina, Guatemala, India, Kenya, Pakistan, Zambia) Althabe et al, Lancet Febr 14, 2015 • Trẻ sơ sinh ở 87% trường hợp sử dụng corticoid có trọng lượng > 2000-2500 g, không có bằng chứng về hiệu quả của Corticoid trước sinh corticoid • Nguy cơ gây ra tác dụng phụ như hạn chế tăng trưởng thai, làm tế bào não chết theo chương trình, bại não và nhiễm trùng Có hiệu quả!! góp phần giải thích kết cục chung kém Nhưng chỉ khi được sử • Những dữ liệu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khám thai đầy đủ và xác định sản phụ có nguy cơ sinh non hay dụng phù hợp không Corticoid trước sinh: Các nghiên cứu RCT trong những thập kỉ qua Số đợt dùng corticoid, châu Âu 2000 160 1970s 1980s 1990s 37% 140 Suy hô hấp 0.55 0.71 0.69 120 100 22% Xuất huyết quanh não thất 0.50 0.61 0.53 80 14% 60 Tử vong sơ sinh 0.73 0.98 0.50 40 Vì vậy, có thể sử dụng corticosteroid ở những phụ nữ có nguy cơ sinh 20 non từ 24 - 34 tuần 0 Betamethasone hiệu quả hơn dexamethasone; nhưng chú ý đến tác động 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 của nó đối với sự biến đổi tim thai 40% trong 420 trung tâm tại châu Âu sử dụng > 3 đợt (Roberts and Dalziel, Cochrane, 2006) (Empana et al, Eurail, 2001) 7
8. 6/18/2015 Tác dụng phụ trực tiếp Có nên lặp lại liều corticoid? Tác giả N Reduction severe/comp morbidity Toàn bộ Sớm Giảm cân nặng lúc sinh và chu vi vòng đầu Guinn 01 502 Không Có <27 tuần Wapner 06 495 Không Có <32 tuần Crowther 06 982 Có <32 tuần MACS, Lancet December 2008 MACS trial 08 2304 Không Không < 32 weeks Sau 2 năm theo dõi (Wapner et al, NEJM, 2007) Sử dụng corticosteroid trước sinh sớm Cứ mỗi 100 bé được sử dụng thì Placebo Lặp lại • 14 bé có khả năng rút ống cao• 6 bé tăng khả năng xuất N 236 248 hơn trong vòng 7 ngày huyết tiêu hóa • 11 bé giảm nguy cơ bị bệnh • 4 bé tăng khả năng thủng Cân nặng/Chu vi vòng đầu/Bayley – – phổi mạn tính (loạn sản phế ruột quản – phổi) • 12 bé bại não • 7 bé có tỷ lệ tử vong thấp hơn CP 1 (0.5%) 6 (2.9%)* • 14 bé có biểu hiện phát triển • 14 bé tránh được việc điều trị thần kinh bất thường khi * 5 /6 trường hợp dùng 3 đợt, 5 trường hợp > 32 tuần corticoid muộn được theo dõi sau đó (data from 19 RCT; Halliday, 2001) 8
9. 6/18/2015 Liều lượng đối với thai so với sơ sinh Liều lượng đối với thai so với sơ sinh 0.05–0.20 mg/ngày trong 2 ngày 0.05 – 0.20 mg/ngày trong 2 ngày 0.5 mg/kg/ngày trong nhiều ngày 0.5 mg/kg/ngày trong nhiều ngày Các thuốc có thể có tác dụng phụ tiềm ẩn Theo dõi sau một đợt điều trị corticosteroid Đồi hải mã • Phát triển bình thường, không có suy giảm chức năng tại thời điểm 6 tuổi (có thể một số suy giảm trí nhớ , thị giác) • Phát triển tâm thần, vận động bình thường cho đến 7-10 tuổi • Phát triển thể chất và tâm lý bình thường ở 12 tuổi và 20 tuổi • Tim mạch bình thường và phát triển tâm lý bình thường ở 30 tuổi (ngoại trừ tăng đề kháng insulin) (McArthur et al, 1990; Smolders – de Haas et al, 1990; Schmand et al 1990; Dessens et al, 2000; Dalziel et al, 2005 (2x),Karemaker 2006) 9
10. 6/18/2015 Chết tế bào theo chương trình so với Tác động của corticosteroid trên mật độ tế quá trình tăng sinh tế bào bào thần kinh tại đồi hải mã Corticoid Không dùng corticoid Mật độ tế bào TK trước sinh trước sinh Cao (4) 1 6 Trung bình (3) 4 3 controls Trung bình/thấp (2) 6 2 Thấp (1) 0 0 Tổng cộng 11 11 (p<0.02) (22 trẻ, 25–32 tuần, tử vong <4 ngày tuổi; Thijsseling et al, PLoSOne 2013) Noorlander et al, 2013; similar findings pren/neon exposure: Zuloaga et al, 2011; Chun-I Sze et al, 2013 Có nên sử dụng lặp lại corticosteroid? • Sử dụng nhiều đợt corticosteroid không làm tăng Dexamethasone gây ra hoặc giảm tỷ lệ tử vong hoặc ảnh hưởng đến quá lão hóa sớm và làm giảm tuổi thọ trình phát triển của trẻ cho đến 5 tuổi ở chuột • Vì không có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả nên không khuyến cáo sử dụng nhiều đợt corticosteroid Những gợi ý cho con người ...? thường quy • Cần nhiều nghiên cứu trong tương lai về việc sử dụng corticosteroid trong một số chỉ định đặc biệt MACS-5; Asztalos et al, AJOG 2013 (abstract) 10