Bài giảng Những thách thức trong xử trí suy tim cấp: Tối ưu hóa điều trị khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc chưa hoàn hảo

Nội dung text: Bài giảng Những thách thức trong xử trí suy tim cấp: Tối ưu hóa điều trị khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc chưa hoàn hảo

1. Những thách thức trong xử trí suy tim cấp: tối ưu hóa điều trị khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc chưa hoàn hảo Challenges in Acute Heart Failure Clinical Management: Optimizing Care Despite Incomplete Evidence and Imperfect Drugs PGS.TS. Tạ Mạnh Cường Phó viện trưởng Trưởng đơn nguyên Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1 Viện Tim Mạch Việt Nam
2. Suy tim cấp – một bệnh toàn thân nặng và phức tạp Hủy hoại nội tạng là nguyên nhân chính gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Chưa hiểu rõ về quá trình gây tổn thương nội tạng và tiến triển của bệnh. Kinh điển coi là tình trạng quá tải do tăng giữ muối và nước ở thận. Nhiều bằng chứng cho thấy trong suy tim cấp (STC) không chỉ có sự giữ nước đơn thuần mà còn có sự phân bố lại nước giữa các khu vực trong cơ thể. Eur J Heart Fail. 2008 Feb; 10(2):165-9.
3. Phân loại suy tim cấp (theo ESC 2008) 1- Suy tim sung huyết cấp mất bù: đợt cấp của suy tim mạn tính, phù ngoại biên (dần dần) và khó thở (thường có). 2- STC do THA: HATT tăng đột ngột, phù phổi cấp, ứ huyết phổi, nhịp tim nhanh, EF bảo tồn, tỷ lệ tử vong thấp. 3- STC có phù phổi: suy hô hấp, thở nhanh, khó thở, phổi có ran ẩm, SaO2 <90%. Eur Heart J. 2008 Oct; 29(19):2388-442.
4. Phân loại suy tim cấp (theo ESC 2008) 4- Sốc tim: nguy cơ tử vong cao, thiếu máu tạng, thiểu niệu/vô niệu, HATT<90 mm Hg, CI <2 L/min/m2 (<1.8 L/min/m2 khi sốc nặng), cung lượng nước tiểu <0.5 mL/kg/h. 5- STC do HC ĐMV cấp (ACS): tăng áp lực tâm trương thất trái và/hoặc giảm CO do cơ tim thiếu máu hoặc hoại tử. 6-Chỉ suy thất phải: phù đột ngột hoặc tăng dần, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phổi có thể không có ran, gan to, áp lực tâm trương thất trái thấp, CO thấp. Eur Heart J. 2008 Oct; 29(19):2388-442.
5. Thực tiễn lâm sàng Các khuyến cáo lâm sàng hiện nay về suy tim thường tập trung vào suy tim mạn tính hơn là cấp tính mặc dù tử suất và chi phí điều trị STC rất cao. Không có nhiều bằng chứng và các đánh giá, phân tích gộp về xử trí và điều trị STC. Làm thế nào để người thày thuốc phân tích, đánh giá và xử trí tốt nhất STC trong khi các bằng chứng lâm sàng chưa đầy đủ và thuốc điều trị chưa hoàn hảo. Crit Pathw Cardiol. 2015 Mar; 14(1): 12–24.
6. Các vấn đề cần thảo luận Chẩn đoán phân biệt và phân tầng nguy cơ Lựa chọn và thiết lập cách thức xử trí ban đầu Đánh giá, theo dõi, điều trị trong quá trình bệnh nhân nằm viện Xuất viện và điều trị ngoại trú
7. Case lâm sàng 1 Tuổi: 69 tuổi Giới: Nam. Vào viện: 25/9/2017 Lí do vào viện: khó thở Tiền sử: Rung nhĩ – Nhồi máu não – Suy thận cách 8 năm, điều trị sintrom ¼ viên/ngày Stent graft ĐMC cách 4 tháng. Chụp ĐMV qua da cách 1 tháng: hẹp <50% các thân ĐMV. HoHL do đứt dây chằng lá sau Thuốc đang dùng hàng ngày: Furosemide 40mg; Digoxin 0.125 mg; Clopidogrel 75 mg; Atorvastatin 10mg; Sintrom 4mg ¼ v
8. Khó Y u ½ thở, ran ế Lúc vào viện ng i ẩm 2 ƣờ P bên, thở O2 qua Bệnh sử: sonde, Tim LNHT, 78 Cách vào viện 1 tuần, BN xuất SaO2 ck/ph hiện mệt mỏi, khó thở tăng dần, 94% HA 120/70 ăn uống kém, buồn nôn, không mmHg nôn, chẩn đoán suy tim độ IV TTT 4/6 ở mỏm vào viện Khám vào viện: - BN tỉnh, mệt - Không buồn nôn - NYHA IV - Phổi RRPN rõ, râles ẩm hai đáy Chức năng thận Creatinin: 210 - Bụng mềm, gan ko to mcmol/l - Phù 2 chi dưới MLCT: 20.34 Tiểu 1500ml/24h ml/ph Tiểu: 1500ml/24h
9. Điện tâm đồ
10. Siêu âm tim và Xquang tim phổi thẳng Siêu âm tim: HoHL nhiều do đứt dây chằng lá sau VHL Thành thất T dày Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Hở ba lá nhiều ¾. Diện tích hở VHL 10 cm2 Dd 54 mm Ds 31mm EF 72% ALĐMP 77 mmHg. Màng ngoài tim có dịch