Bài giảng Nhiễm nấm Candida hô hấp ở bệnh nhân thông khí nhân tạo. Điều trị hay không?

Nội dung text: Bài giảng Nhiễm nấm Candida hô hấp ở bệnh nhân thông khí nhân tạo. Điều trị hay không?

1. Nhiễm nấm Candida hô hấp ở bệnh nhân thông khí nhân tạo. Điều trị hay không? Ts. Bs. Phan Thắng Trường Đại học Y Dược Huế
2. Tổng quan ❖ Candida spp là tác nhân nhiễm khuẩn cơ hội hay gặp, gồm 200 loài hay gây bệnh trên người như C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, . Candida hay cư trú trên đường hô hấp, có thể chuyển dạng xâm lấn và gây bệnh cho vật chủ đặc biệt ở bệnh nhân thở máy tại đơn vị hồi sức 35 33.1 30 Etiology of VAP in US 25 20 15.6 15 13.2 12.8 10 7 6.2 4.7 4.3 5 3.1 0 ❖ Nhiễm trùng đường hô hấp dưới đặc biệt là VPLQTM gây tử vong cao tại ICU (30% - 40%). Candida là tác nhân xếp thứ 4 gây ra viêm phổi liên quan thở máy Neil et al (2012), Candida albicans morphogenesis and host defence: discriminating invasion from colonization Lee et al (2013),The Epidemiology of Ventilator-Associated Pneumonia in a Network of Community Hospitals
3. Thách thức trong điều trị nhiễm nấm Candida spp ➢ Tại nước ta hiện nay, cùng với vi khuẩn, nhiễm nấm cũng là tác nhân đáng báo động gây nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt ở bệnh nhân nặng đang thở máy. ➢ Hiện tại tình hình kháng fluconazole đang gia tăng, giá thành thuốc kháng nấm cao. Nhiều bệnh viện không có thuốc kháng nấm đường tĩnh mạch→ bỏ qua nhiễm nấm hoặc điều trị không đúng ➢Tỉ lệ tử vong do nhiễm Candida spp xâm lấn chiếm 35% tại Châu Âu và Mỹ ➢ Điều trị kháng nấm trì hoãn 12 tiếng sau cấy máu tăng tỉ lệ tử vong từ 20% lên 40% ➢ Các phương pháp chẩn đoán hiện tại và liệu pháp điều trị kháng nấm đối với nhiễm nấm Candida spp ở bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức vẫn chưa thống nhất trong khuyến cáo chẩn đoán cũng như điều trị CDC (2013), Antibiotic resistance threats in the united states 2013 The Infectious Diseases Society of America (2016), Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (2012),guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012
4. Phương pháp chẩn đoán nhiễm Candida spp xâm lấn ❖ Cổ điển: Soi, nuôi cấy, sinh thiết mô bệnh học, manan/antimanan, β-1,3-D- glucan đều có những hạn chế trong chẩn đoán nhiễm nấm Candida spp xâm lấn ❖ Một số phương pháp mới như cytokines, DNA hay microRNA có độ nhạy và đặc hiệu cao nhưng còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như bệnh kèm của BN, tương tác chéo với phương pháp điều trị hay thuốc đang dùng - Gow (2012), Candida albicans morphogenesis and host defence: discriminating invasion from colonization - Muhammad (2015), MicroRNA Expression Profiling of Human Respiratory Epithelium Affected by Invasive Candida Infection
5. Mục tiêu nghiên cứu “Tiếp cận phân tử trong chẩn sớm nhiễm Candida spp cư trú hay xâm lấn ở bệnh nhân hồi sức đang thông khí nhân tạo” 1. Xác định dịch tễ vi khuẩn và vi nấm gây bệnh ở đường hô hấp dưới 2. Phân biệt Candida spp cư trú hay xâm lấn bằng cách sử dụng kháng nguyên ECE1 và HWP1 tái tổ hợp qua xét nghiệm ELISA, RT-PCR
6. Cơ sở nghiên cứu: Tìm KN hay KT đặc thù của Candida xâm lấn ➢ ECE1 – Là một độc tố gây tổn thương tế bào được đặt tên là “Candidalysin”, xuất hiện trong giai đoạn sớm của quá trình nhiễm nấm và gây tổn thương tế bào biểu mô cũng như kích thích đáp ứng của vật chủ. ECE1 đặc hiệu cho C. albicans and C. dubliniensis Ece1- Ece1- Ece1- Ece1- Ece1- Ece1- Ece1- Ece1- I1-31 II32-61 III62-93 IV94-126 V127-160 VI161-194 VII195-228 VIII229-271 ➢ HWP1 là kháng nguyên dạng sợi đặc hiệu của Candida. HWP1 đặc hiệu cho C. albican, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. africana, C. glabrata ➢ HWP1 kích hoạt sự bám dính của Candida vào biểu mô vật chủ, tạo thành màng sinh học bền vững với vi khuẩn và cũng đóng vai trò trong độc lực của Candida đối với tế bào Moyes et al (2016), Candidalysin is a fungal peptide toxin critical for mucosal infection Jonathan P. Richardson et al (2018), Processing of Candida albicansEce1p Is Critical for Candidalysin Maturation and Fungal Virulence Naglik et all (2006), Candida albicans HWP1 gene expression and host antibody responses in colonization and disease
7. Lâm sàng 96 BN thở máy 48 tiếng Lâm sàng + cận lâm sàng ĐN VAP của CDC 2013 VAP không Không phải VAP có vi có vi khuẩn VAP khuẩn (6) Không (2) Không (5) Không (3) Candida (1) Candida (4)Candida Candida Candida Candida ELISA Huyết thanh, dịch rửa phế quản bảo 0 quản -20 C RT-PCR
8. Cận lâm sàng RT-PCR ECE1-III62-93K sequence HWP1 sequence BepiPred 2.0 software CIQIIMSIVKAFKGNK CDNPPQPDQPDDNP Indirect ELISA in blood, BAL Results
9. Kết quả nghiên cứu Tuổi TG TKNT(ngày) TG ICU (ngày) Tỉ lệ tử vong ICU(%) 63.12±20.83 18.06±17.92 29.77±24.23 52.08 Nhiệt Candida Bạch cầu Procalcitonin CRP SOFA APACHE II (0C) (G/L) (ng/ml) (mg/l) score 37.8±0.6 12.3±5.84 35.97±50.61 90.52±86.24 1.7±1.19 4.69±2.99 15.1±6.89
10. Phân loại BN trong nghiên cứu ➢ Tổng số BN VAP and không VAP chiếm 50%