Ảnh hưởng của việc chống đông trước khi đột quỵ xảy ra đối với độ nặng của đột quỵ và khả năng sống sót lâu dài

Nội dung text: Ảnh hưởng của việc chống đông trước khi đột quỵ xảy ra đối với độ nặng của đột quỵ và khả năng sống sót lâu dài

1. Research Ảnh hưởng của việc chống đông trước khi đột quỵ xảy ra đối với độ nặng của đột quỵ và khả năng sống sót lâu dài Impact of anticoagulation before stroke on stroke severity and long-term survival Karl Georg Haeusler1,2,*, Maria Konieczny1, Matthias Endres1,2, Arno Villringer3,4, and Peter U. Heus- chmann2 Translated by Dr. Trần Viết Lực Revised by Prof. Lê Văn Thính Cơ sở: Liệu pháp chống đông máu bằng thuốc kháng tố tiên lượng độc lập đối với độ nặng của đột quỵ. Tuổi vitamin K rất hiệu quả trong giảm nguy cơ đột quỵ ở những (HR bằng 3,11 (khoảng tin cậy 95% bằng 1,47-6,59), 4,65 bệnh nhân bị rung nhĩ. Điều trị kháng vitamin K trước khi (khoảng tin cậy 95% bằng 2,27-9,57), và 11,1 (khoảng tin đột quỵ xảy ra sẽ làm giảm mức độ nặng của đột quỵ và tỷ cậy 95% bằng 4,90-25,1) đối với các lứa tuổi 65-74, 75- lệ tử vong ngắn hạn. 84, và trên 85 tuổi), liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu Mục tiêu: Nghiên cứu này phân tích các thuốc kháng trước khi nhập viện (HR bằng 1,85 (khoảng tin cậy 95% vitamin K, được dùng cho các bệnh nhân rung nhĩ trước khi bằng 1,21-2,82)), và độ nặng của đột quỵ khi nhập viện bị đột quỵ. Chúng tôi cũng tập trung vào ảnh hưởng của (HR bằng 1,60 (khoảng tin cậy 95% bằng 1,03-2,46) và các thuốc chống huyết khối trước khi nhập viện đối với khả HR bằng 3,23 (khoảng tin cậy 95% bằng 1,88-5,55) đối năng sống sót trong thời gian dài hạn. với các nhóm điểm NIHSS từ 6-15 và trên 15) đều gắn với nguy cơ tử vong trong quá trình theo dõi. Phương pháp: Chúng tôi phân tích 2390 bệnh nhân đột quỵ vào Khoa Thần kinh, Charite Berlin, Đức từ năm 2003 đến Kết luận: trong số những bệnh nhân được chẩn đoán rung 2004. Thời gian theo dõi trung bình là 38 tháng (dao động nhĩ trước khi bị đột quỵ, chỉ có khoảng 23% được dùng từ 0-68 tháng). Sử dụng các mô hình đơn biến và hồi quy đa thuốc chống đông theo khuyến cáo trong các bảng hướng biến, chúng tôi xác định những yếu tố ảnh hưởng việc dùng dẫn điều trị. Liệu pháp chống đông khi khởi phát đột quỵ thuốc chống đông trước khi nhập viện ở các bệnh nhân rung đã làm giảm đáng kể nguy cơ bị đột quỵ trung bình và nhĩ và phân tích sự ảnh hưởng của liệu pháp chống đông nặng lúc nhập viện nhưng không có mối liên hệ với khả trước nhập viện lên mức độ tàn tật hoạt động chức năng và năng sống sót trong thời gian dài hạn. tỷ lệ sống sót trong thời gian dài hạn sau đột quỵ. Từ khóa: chống đông, liệu pháp chống huyết khối; rung Kết quả: 534 (22,3%) trong số 2390 bệnh nhân đột quỵ nhĩ; nhồi máu não; tỷ lệ tử vong dài hạn; tỷ lệ mắc bệnh. được chẩn đoán bị rung nhĩ. Trong số tất cả những bệnh nhân rung nhĩ, 348 người (65,2%) đã được phát hiện rung ĐẶT VẤN ĐỀ nhĩ trước khi bị đột quỵ. 325 bệnh nhân (93,4%) rung nhĩ có thể dùng thuốc chống đông, theo các bảng hướng dẫn Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhịp tim hay điều trị, 75 (23,1%) bệnh nhân được dùng kháng vitamin K; 20 bệnh nhân (6,2%) có chỉ số INR nằm trong khoảng gặp nhất, tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi. Khi 2-3 tại thời điểm khởi phát đột quỵ. Những bệnh nhân nam dân số già đi, người ta dự tính số lượng bệnh và trẻ tuổi thường có xu hướng được dùng thuốc chống nhân AF sẽ tăng cao trong những năm tới [1, đông trước khi nhập viện nhiều hơn trong khi tiền sử đột quỵ trước đó không ảnh hưởng tới việc sử dụng kháng 2]. So với những người không bị AF, những vitamin K. Tuổi (tỷ suất chênh 1,02 (khoảng tin cậy 95% bệnh nhân AF có nguy cơ nhồi máu não tăng 1,02-1,04) một năm tuổi), tiền sử bệnh mạch vành (tỷ suất chênh 1,51 (khoảng tin cậy 1,01-2,26)), và liệu pháp gấp bốn đến năm lần, hầu như độc lập với chống đông (tỷ suất chênh 0,28 (0,09-0,84)) là các yếu thể AF (như kịch phát, dai dẳng hoặc kéo dài) [3-5]. Bệnh nhân đột quỵ liên quan tới Correspondence: Correspondence: Karl Georg Haeusler*, Department of Neurology, Charité – University Medicine Berlin, Campus Benjamin AF có tiên lượng xấu hơn, và nguy cơ tái diễn Franklin, Hindenburgdamm, 30 D-12200 Berlin, Germany. cao hơn các bệnh nhân đột quỵ không có AF Email: georg.haeusler@charite.de 1Department of Neurology, Charité – University Medicine Berlin, [6, 7]. Điều trị chống đông bằng thuốc kháng Berlin, Germany 2Center for Stroke Research, Charité, Berlin, Germany vitamin K (VKA) đã được chứng minh làm 3Max-Planck Institute, University Hospital, Leipzig, Germany giảm nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân AF DOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00672.x © 2011 The Authors. 6 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550
2. K. G. Haeusler et al. Research tới hai phần ba khi so với giả dược [8]. Do Bệnh tật Quốc tế (ICD-10) trong chẩn đoán vậy, các bảng hướng dẫn hiện tại khuyến cáo ra viện (I61.x; I63.x; G45.x) để xác định các dùng VKA với chỉ số INR mục tiêu dao động bệnh nhân đột quỵ và cơn thiếu máu não cục trong khoảng 2-3 đối với các bệnh nhân AF bộ thoáng qua (TIA). Ba bệnh viện này nằm có kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch ở Phía Nam, Phía Bắc và Trung tâm Berlin, khác hoặc tiền sử đột quỵ [9, 10]. Do cửa sổ cung cấp các dịch vụ của đơn vị đột quỵ cho điều trị tương đối hẹp, các biến chứng chảy nhân dân địa phương mà không cần tiêu máu, và tương tác với nhiều thuốc, VKA chuẩn lựa chọn. Tổng số 2390 bệnh nhân đột thường được sử dụng thấp hơn liều điều quỵ được cho nhập viện trong khoảng thời trị trong thực hành hàng ngày, nhất là ở các gian từ 1 tháng 1 năm 2003 đến 31 tháng 12 bệnh nhân AF lớn tuổi, những người bị rung năm 2004. Nhồi máu não và TIA được xác nhĩ kịch phát, hay bị ngã, và sa sút trí tuệ, định theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế hoặc những bệnh nhân điều trị bởi các bác sỹ giới (WHO) [21]. Phân tích này giới hạn ở đa khoa [11-15]. Các nghiên cứu trước đây những bệnh nhân chảy máu não hoặc nhồi đã cho thấy chỉ số INR điều trị khi khởi phát máu não kèm theo rung nhĩ, được chẩn đoán đột quỵ có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và trước khi nhập viện hoặc trong khi nằm viện. tỷ lệ tử vong ngắn hạn sau nhồi máu não, Các thông tin sau được đánh giá từ bệnh nhưng đến nay các dữ liệu đối với tỷ lệ sống án: sót dài hạn vẫn còn thiếu [16-20].  Thông tin về nhân khẩu học  Tiền sử dùng thuốc chống huyết khối MỤC TIÊU  Chỉ số INR khi nhập viện (xếp vào Các mục tiêu của nghiên cứu này là: nhóm điều trị không đủ liều nếu INR<2,  Xác định các yếu tố nguy cơ và các và điều trị đủ nếu INR≥2) và thuốc chống huyết khối ở những bệnh  Thuốc đối với dự phòng đột quỵ cấp nhân AF khi khởi phát đột quỵ hai khi ra viện  Phát hiện các yếu tố gắn với việc sử Hơn nữa, các yếu tố nguy cơ tim mạch và dụng VKA ở những bệnh nhân đột quỵ các biến được biết có ảnh hưởng tới tiến triển được chẩn đoán AF trước khi bị đột chức năng được ghi lại theo lời kể của bệnh quỵ nhân, thuốc dùng khi nhập viện, và các kết  Phân tích sự ảnh hưởng của thuốc quả chẩn đoán trong thời gian nằm viện: chống huyết khối trước khi nhập viện  AF (bao gồm thể kịch phát, dai dẳng và đối với độ nặng của đột quỵ và khả hằng định) năng sống sót lâu dài.  Suy tim xung huyết PHƯƠNG PHÁP  Tăng huyết áp  Tiểu đường Thiết kế và quần thể nghiên cứu  Tiền sử đột quỵ và TIA Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Thần  kinh, Charité - Đại học Y Berlin và được Chảy máu não và Hội đồng Y đức địa phương chấp thuận  Các biến cố mạch máu không gây đột (EA1/186/07). Chúng tôi phân tích hồi cứu tất quỵ cả bệnh án của những bệnh nhân được điều Điểm CHADS2 được tính trước khi nhập trị tại một trong ba Khoa Thần kinh, Charité, viện và khi ra viện [22]. Độ nặng của đột quỵ của ba bệnh viện, có sử dụng Bảng Phân loại khi nhập viện được đánh giá theo điểm Đột © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550 7
3. Research K. G. Haeusler et al. quỵ Quốc gia (NIHSS) [23]. Chúng tôi phân hồi quy đa biến logistic. Thời gian sống sót loại “đột quỵ nhẹ” (NIHSS khi nhập viện của các bệnh nhân được thu thập làm dữ liệu từ 0-5 điểm), đột quỵ trung bình (NIHSS kiểm chứng bên phải và dùng để phân tích từ 6-15 điểm) và đột quỵ nặng (NIHSS>15) đa biến. Do trong nghiên cứu của chúng tôi để phân tích dữ liệu (bảng S1 và 2) như các không có những thừa nhận chắc chắn về sự tác giả khác đã sử dung trước đây [24]. Hơn phân bố của thời gian sống sót nên chúng nữa, chúng tôi phân điểm NIHSS khi nhập tôi áp dụng mô hình Cox đối với tỷ lệ sai viện làm hai nhóm với điểm NHISS≥11 là số (proportional hazard). Chúng tôi dùng ngưỡng đối với “đột quỵ trung bình và phương pháp hồi quy Cox để phát hiện nặng” (bảng 1) như các tác giả khác đã dùng các yếu tố tiên lượng đối với thời gian sống trước đây [24]. Tiến triển của hoạt động chức sót và tử vong sau nhồi máu não. Tuân thủ năng được đánh giá khi nhập viện, sử dụng nguyên tắc của mô hình tiết kiệm, chúng tôi thang điểm Rankin cải biến (mRS) [25]. Khả thu nhận tất cả các yếu tố liên quan đối với năng sống sót lâu dài được xác định bằng cả mô hình đa biến và mô hình chọn biến tự cách kiểm tra tình trạng của từng bệnh nhân động. Để tránh bỏ sót các biến sai số, chúng dựa trên dữ liệu của phòng đăng ký quản tôi dùng phương pháp lựa chọn ngược từng lý bệnh nhân trong tháng 8 năm 2008. Các bước. Nhóm thuốc chống huyết khối được bệnh nhân điều trị phối hợp VKA và thuốc nhập và không có thuốc nào giống như ức chế ngưng tập tiểu cầu (n=7) cũng như nhóm đối chứng. Hơn nữa, điều trị chống các bệnh nhân điều trị heparin liều toàn bộ huyết khối khi nhập viện được phân vào (n=2) được đưa vào nhóm VKA để phân tích các nhóm chống ngưng tập tiểu cầu, VKA dữ liệu. Mỗi bệnh nhân được chỉ định một với INR<2 hoặc≥2. Tất cả các biến đề cập liệu pháp điều trị trước khi nhập viện theo tới trong bảng 1 và 2 được coi như các biến các bản hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tim kèm theo trong các mô hình đối với mức độ mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ và Châu Âu từ trầm trọng của đột quỵ hoặc thời gian tồn tại năm 2001 [9] vì việc thu thập số liệu được lâu dài. Các chức năng sống được dự tính thực hiện trong khoảng thời gian 2003 đến bằng phương pháp Kaplan-Meier (công cụ 2004. Các bệnh nhân chảy máu não bị loại dự tính product-limit). Phân bổ thời gian khỏi phân tích về tỷ lệ tử vong dài hạn hoặc sống sót được so sánh giữa các nhóm bệnh độ nặng của đột quỵ. nhân bằng nonparametric log-rank test. Giá trị P<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê Đối với tỷ xuất chênh hiệu chỉnh (OR) và Các kết quả được báo cáo dưới dạng tỷ lệ hazard rate (HR), khoảng tin cậy 95%, không phần trăm, hoặc giá trị trung bình và độ lệch bao gồm giá trị 1,0, chỉ ra các tác dụng có chuẩn (SD). Test khi bình phương (χ2-test) ý nghĩa. Khi áp dụng Test khi bình phương được sử dụng để kiểm tra sự khác biệt về tỷ (χ2-test) và Mann–Whitney U-test, chúng tôi lệ của các đặc trưng giữa những nhóm độc không dùng các phương pháp đa test và do lập. Mann-Whitney U-test được áp dụng để vậy chúng tôi không khống chế được các tỷ phát hiện sự khác biệt trong phân bổ không lệ sai số quen thuộc. Dữ liệu được phân tích bình thường các biến giữa những nhóm độc bằng phần mềm PASW Statistic 18 (SPSS lập. Nhằm phát hiện các yếu tố ảnh hưởng Inc., Chicago, IL, USA). phối hợp tới khả năng sử dụng VKA trước khi nhập viện hoặc nguy cơ đối với đột quỵ KẾT QUẢ mức độ trung bình và nặng (NIHSS≥11) khi Trong số 2390 bệnh nhân đột quỵ, 534 nhập viện, chúng tôi sử dụng phương pháp (22,3%) người đã có hồ sơ bị AF trên điện © 2011 The Authors. 8 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550
4. K. G. Haeusler et al. Research Bảng 1: Các yếu tố dự báo độ nặng của đột quỵ khi nhập viện ở các bệnh nhân rung nhĩ (n=506) Phân tích đơn biến Phân tích đa biến Đột quỵ nhẹ đến trung bình Đột quỵ trung bình đến nặng Khả năng đột quỵ trung (NIHSS≥11) (NIHSS≥11) bình đến nặng n=311 n=195 P + OR (95% CI) P Tuổi, năm, trung bình (SD) 75,0 (9,4) 77,4 (9,6) 0,014 1,02 (1,00-1,04) 0,028 Giới nữ, n (%) 166 (53,4) 123 (63,1) 0,032 1,31 (0,89-1,96) 0,174 Các bệnh kèm theo n (%) Tiền sử đột quỵ hay TIA 79 (25,4) 47(24,1) 0,742 Tiểu đường 101 (32,5) 71 (36,4) 0,363 Tăng huyết áp 235 (75,6) 151 (77,4) 0,630 Suy tim 90 (28,9) 75 (38,5) 0,026 1,37 (0,93-2,03) 0,111 Bệnh động mạch vành 80 (25,7) 69 (35,4) 0,020 1,51 (1,01-2,26) 0,044 Bệnh động mạch ngoại vi 17 (5,5) 12 (6,2) 0,746 Đột quỵ thầm lặng (CT/MRI); 28 (9,0) 14 (7,2) 0,469 n (%) CHADS2 trước khi nhập viện, 0,222 n (%) CHADS2≤1 84(27,0) 42 (21,5) CHADS2=2-3 141(45,3) 103 (52,8) CHADS2≥4 86 (27,7) 50 (25,6) Thuốc chống huyết khối khi 0,008 0,032 nhập viện, n (%) Không 157 (50,5) 102 (52,3) 1 Chống ngưng tập tiểu cầu 97 (31,2) 77 (39,5) 1,08 (0,72-1,61) Chống đông INR < 2 35 (11,3) 12 (6,2) 0,53 (0,26-1,08) Chống đông INR ≥ 2* 22 (7,1) 4 (2,1) 0,28 (0,09-0,84) * Hoặc heparin liều toàn bộ (n=2); +Các giá trị P dựa trên các phương pháp tính gần đùng của Monte Carlo dành cho các giá trị P của những trắc nghiệm chính xác. CI: khoảng tin cậy; CT: chụp cắt lớn vi tính; INR: international normalized ratio; MRI: cộng hưởng từ; NIHSS: Thang điểm đột quỵ quốc gia; SD: độ lệch chuẩn; TIA: cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. tâm đồ trong thời gian nằm viện hoặc có tiền Các yếu tố phối hợp với việc sử dụng VKA ở sử bị AF. Trong số này, 506 bệnh nhân bị nhồi những bệnh nhân bị AF trước khi nhập viện máu não và 28 bệnh nhân bị chảy máu não. AF được chẩn đoán trước khi nhập viện Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện bằng 7,3%. ở 348 bệnh nhân (65,1%) trong số tất cả các Tuổi trung bình bằng 77 (SD 9,5; khoảng bệnh nhân AF được ghi nhận trong nghiên dao động 39-97 tuổi). Các đặc điểm khác của cứu này. Trong nhóm bệnh nhân này, 19 bệnh nhân được trình bày trong bảng S1. người (5,5%) có điểm CHADS2 bằng 0, cho Chỉ 5,4% số bệnh nhân AF được thu nhận thấy nguy cơ thấp. Ngược lại, 145 người vào nghiên cứu không có các yếu tố nguy cơ (41,7%) có điểm CHADS2 bằng 1 hoặc 2 khác đối với đột quỵ (theo điểm của thang (nguy cơ đột quỵ trung bình), và 184 (52,9%) CHADS2) trước khi đột quỵ xảy ra. Điểm có điểm CHADS2>2 (nguy cơ đột quỵ cao). CHADS2 trung bình trước khi nhập viện Theo các bảng hướng dẫn hiện hành năm bằng 2,6 (SD 1,4). 2003 và 2004, 325 người (93,4%) trong số các © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550 9
5. Research K. G. Haeusler et al. bệnh nhân bị AF đáng nhẽ nên được điều trị vành (OR 1,51 (95% CI 1,01-2,26)), và điều VKA trước khi vào đột quỵ xảy ra [9]. Nhìn trị chống đông (INR≥2) (OR 0,28 (95% CI chung, 75 người (23,1%) đang dùng VKA đã 0,09-0,84)) phối hợp độc lập với mức độ được điều trị chống đông khi vào viện. 20 trầm trọng của đột quỵ. Sau khi loại trừ các bệnh nhân (6,2%) có chỉ số INR bằng 2 đến bệnh nhân TIA (n=40) khỏi phân tích, người 3. 128 (39,4%) bệnh nhân AF điều trị bằng ta đã chứng minh sự phối hợp của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, 122 bệnh nhân chống huyết khối trước khi vào viện với độ (37,5%) không dùng thuốc chống huyết khối nặng của đột quỵ chỉ ở mức ý nghĩa thống khi nhập viện. Trong số các bệnh nhân AF kê ranh giới (P=0,069). Loại trừ các bệnh không dùng thuốc chống huyết khối, 23 nhân nhồi máu não tử vong trong khi nằm người (18,9%) đã từng bị đột quỵ, không viện (n=35) hoặc sử dụng điểm mRS≥4 khi ai bị chảy máu nội sọ, điểm CHADS2 trung nhập viện làm ngưỡng cũng không làm bình trước khi nhập viện bằng 2,6 (SD 1,3). thay đổi kết quả nhiều. Như đã trình bày trang bảng S2, tuổi cao và giới nữ tỷ lệ nghịch với việc sử dụng VKA Các yếu tố dự báo tử vong ở các bệnh nhân trước khi nhập viện ở những bệnh nhân AF, rung nhĩ sau khi nhồi máu não. và các bệnh nhân này cần chống đông theo Trong khoảng thời gian theo dõi trung các bản hướng dẫn điều trị [9]. Hơn nữa, bình 38 tháng (SD 22,7) (khoảng dao động những bệnh nhân AF đã bị đột quỵ hoặc TIA 0-68), 240 (47,4%) trong tổng số các bệnh trước đó thường có xu hướng sử dụng VKA. nhân AF bị nhồi máu não (n=506) đã tử vong. Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, sự khác biệt về Thời gian sống sót trung bình bằng 19,0 giới không còn có ý nghĩa (P=0,132). tháng (SD 18,5). Như được trình bày trong Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được dùng bảng 2, phân tích đơn biến đã chứng minh tuổi, sự tồn tại của suy tim, điểm CHADS thuốc chống đông hầu như phân bố đều ở 2 trước khi nhập viện, độ nặng của đột quỵ tất cả mức điểm CHADS2 (hình 1). Điều này cho thấy các nguy cơ tim mạch không ảnh (NIHSS) và các thuốc chống huyết khối khi hưởng tới việc kê đơn VKA. Khi ra viện, 309 nhập viện có ảnh hưởng tới nguy cơ tử vong người (92,5%) trong số 334 bệnh nhân AF và lâu dài ở các bệnh nhân AF bị nhồi máu não. nhồi máu não vẫn còn sống, và 191 (61,8%) Trong phân tích đa biến, tuổi (HR 3,11 (95% trong số họ đã được dùng thuốc chống đông CI 1,47-6,59), 4,65 (95% CI 2,26-9,57), và 11,1 (120 (38,8%) bệnh nhân uống VKA, và 71 (95% CI 4,90-25,1) đối với tất cả các nhóm bệnh nhân (23%) dùng heparin toàn bộ liều). tuổi 65–74, 75–84, và ≥85 tuổi), độ nặng của đột quỵ khi nhập viện (HR 1,60 (95% CI 1,03– Các yếu tố dự báo độ nặng của nhồi máu 2,46) và HR 3,23 (95% CI 1,88-5,55) đối với tất não khi nhập viện ở các bệnh nhân AF, cả các nhóm điểm NIHSS 6-15 và >15 điểm), Tính chung, 195 (38,5%) bệnh nhân bị và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khi nhồi máu não mức độ trung bình và nặng nhập viện (HR 1,85 (95% CI 1,21-2,82)) vẫn (NIHSS≥11) khi nhập viện. Trong phân tích có ý nghĩa thống kê, trong khi việc dùng đơn biến, tuổi, giới nữ, suy tim, bệnh mạch VKA trước khi nhập viện (HR 0,72 (95% CI vành, thuốc chống huyết khối khi nhập 0,27-1,88)), suy tim (HR 1,50 (95% CI 0,99- viện được xác định là những yếu tố nguy 2,26)), và điểm CHADS2 trước khi nhập viện cơ đối với đột quỵ mức độ trung bình và (P=0,421) không ảnh hưởng tới sự sống sót nặng (điểm NIHSS≥11) (bảng 1). Theo kết trong thời gian lâu dài (Bảng 2; Hình 2). Sau quả phân tích đa biến, tuổi (OR 1,02 (95% khi loại các bệnh nhân TIA (n=40) khỏi phân CI 1,00-1,04) mỗi năm tuổi), bệnh mạch tích, các thuốc chống huyết khối trước khi © 2011 The Authors. 10 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550
6. K. G. Haeusler et al. Research hưởng đáng kể của bệnh tiểu đường, tiền sử đột quỵ hoặc TIA đối với việc sử dụng VKA trước khi nhập viện [18,27]. Như được trình bày trong hình 1, dự phòng đột quỵ bằng VKA đã không được điều chỉnh theo các nguy cơ tim mạch trong thực hành lâm sàng [28]. Hơn nữa, chỉ 26,7% những bệnh nhân AF được chống đông có chỉ số INR khi nhập Hình 1: Liệu pháp chống đông ở các bệnh nhân rung nhĩ đã được xác viện bằng 2-3. Điều nầy nhấn mạnh một vấn định, theo điểm CHADS2 trước khi nhập viện. đề đã được biết rất rõ là nhiều bệnh nhân nhập viện vẫn được chứng minh có sự phối đang điều trị VKA không có đủ thời gian chỉ hợp đáng kể với khả năng sống sót trong số nằm trong khoảng điều trị. thời gian dài (P=0,004), Hơn nữa, loại các Phù hợp với các kết quả trước đây, chúng bệnh nhân nhồi máu não tử vong trong khi tôi đã chứng minh việc dùng thuốc chống nằm viện (n=35) không làm thay đổi nhiều đông tại thời điểm khởi phát đột quỵ làm các kết quả chính. độ nặng của đột quỵ giảm đi đáng kể khi Khi đưa thuốc chống đông khi ra viện nhập viện [17, 18]. Ngược lại, tuổi già và vào mô hình phân tích đa biến, người ta bệnh động mạch vành trước đó phối hợp nhận thấy biện pháp điều trị này làm giảm độc lập với mức độ đột quỵ trung bình tới đáng kể khả năng tử vong trong thời gian nặng [16,19], trong khi suy tim [16] không có theo dõi lâu dài (OR 0,39 (95% 0,25-0,62); tác động đáng kể trong tập hợp của chúng P<0,001) so với các bệnh nhân không dùng tôi sau khi điều chỉnh các yếu tố làm sai lệch. thuốc chống đông. Như Hylek và cộng sự đã chứng minh đầu tiên, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau khi BÀN LUẬN đột quỵ giảm đáng kể ở những bệnh nhân Rung nhĩ là nguyên nhân hay gặp nhất đột quỵ có chỉ số INR lúc nhập viện trong của nhồi máu não, để lại hậu quả nhiều ngưỡng điều trị khi so với các bệnh nhân AF không được điều trị các thuốc chống huyết bệnh nhân tử vong và tàn tật vĩnh viễn khối [16]. Ai đó có thể lý luận rằng việc [3,6,7]. Mặc dù là một nguy cơ rõ ràng của chống đông đầy đủ sẽ ảnh hưởng kích thước đột quỵ nhưng khoảng 38% bệnh nhân rung và tốc độ tan đi của cục huyết khối gây ra nhĩ không được điều trị thuốc chống huyết đột quỵ, do vậy sẽ làm giảm độ nặng của các khối trước khi đột quỵ xảy ra. Hơn nữa chỉ biến cố cấp tính. Ay và cộng sự còn chứng có 23% bệnh nhân AF phù hợp với thuốc minh thêm giá trị của chỉ số INR khi nhập chống đông được điều trị kháng vitamin K viện tương quan nghịch với thể tích tổn trước khi nhập viện. Điều này phù hợp với thương não trên phim khuếch tán [30]; lợi hai nghiên cứu trước đây đã chứng minh chỉ ích tương tự của việc chống đông đầy đủ đối có 27-29% rung nhĩ phải vào viện vì đột quỵ với tỷ lệ tử vong ở thời điểm ba tháng sau cấp được điều trị VKA [19, 26]. đột quỵ đã được báo cáo gần đây [20]; trái Trong phân tích đơn biến, tuổi và nữ giới ngược với một báo cáo khác mới đây [18]. So tỷ lệ nghịch với việc sử dụng VKA, điều này với những người không được điều trị, không đã được nêu lên trước đây [16,18,27], nhưng có lợi ích nào của việc dùng thuốc chống sự khác biệt về giới không còn ý nghĩa sau đông khi nhập viện được biểu hiện rõ ràng ở khi hiệu chỉnh tuổi. Ngược với các báo cáo thời điểm sáu và mười hai tháng sau khi đột trước đây, chúng tôi không thấy sự ảnh quỵ [20]. Sau phân tích đa biến của chúng © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550 11
7. Research K. G. Haeusler et al. Bảng 2: Các dấu hiệu dự báo tử vong ở các bệnh nhân rung nhĩ sau nhồi máu não (n=506) Phân tích đơn biến Phân tích đa biến Sống sót Tử vong Có thể tử vong n=266 n=240 P + HR (CI 95%) P Nhóm tuổi, n (%) < 0,001 < 0,001 <65 54 (20,3) 11 (4,6) 1 65-74 85 (32,0) 57 (23,8) 3,11 (1,47-6,59) 75-84 102 (38,3) 105 (43,8) 4,65 (2,26-9,57) >85 25 (9,4) 67 (27,9) 11,1 (4,9-25,1) Giới nữ, n(%) 150 (56,4) 139 (57,9) 0,79 TIA, n (%) 27(10,2) 13(5,4) 0,068 Tiền sử đột quỵ hoặc TIA,n(%) Tiền sử đột quỵ hoặc TIA rõ 57 (21,4) 69(28,8) 0,064 Đột quỵ lặng lẽ (CT/MRI) 16 (6,0) 26 (10,8) 0,054 Các bệnh đi kèm, n (%) Tiểu đường 84 (31,6) 88 (36,7) 0,26 Tăng huyết áp 203 (76,3) 183 (76,3) >0,995 Suy tim 72 (27,1) 93 (38,8) 0,006 1,5 (0,99-2,26) 0,057 Bệnh động mạch vành 69 (25,9) 80 (33,3) 0,079 Bệnh động mạch ngoại biên 14 (5,3) 15 (6,3) 0,70 Điểm CHADS2 trước khi nhập viện, n (%) 0,001 0,421 CHADS2≤1 85 (32,0) 41 (17,1) 1 CHADS2=2-3 125 (47,0) 119 (49,6) 1,33 (0,79-2,23) CHADS2≥4 56 (21,1) 80 (33,3) 1,49 (0,81-2,27) Thuốc chống huyết khối khi nhập viện, n(%) Không 149 (56,0) 110 (45,8) 1 Chống ngưng tập tiểu cầu 71 (26,7) 103 (42,9) 1,85 (1,21-2,82) Chống đông INR < 2 27 (10,2) 20 (8,3) 1,29 (0,66-2,52) Chống đông INR ≥ 2* 19 (7,1) 7 (2,9) 0,72 (0,27-1,88) Điểm NIHSS khi nhập viện, n (%) <0,001 <0,001 0-5 điểm 146 (54,9) 82 (34,2) 1 6-15 điểm 89 (33,5) 93 (38,8) 1,60 (1,03-2,46) >15 điểm 31 (11,7) 65 (27,1) 3,23 (1,88-5,55) *Hoặc heparin liều toàn bộ (n=2); +Các giá trị P dựa trên các phương pháp tính gần đùng của Monte Carlo dành cho các giá trị P của những trắc nghiệm chính xác. CI: khoảng tin cậy; CT: chụp cắt lớn vi tính; INR: international normalized ratio; MRI: cộng hưởng từ; NIHSS: Thang điểm đột quỵ quốc gia; SD: độ lệch chuẩn; TIA: cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. tôi, tuổi và độ nặng của đột quỵ (NIHSS>5) lại không có mối tương quan này. Rất ngạc khi nhập viện tương quan mật thiết với tỷ lệ nhiên, chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong trong thời tử vong trong thời gian dài, trong khi việc gian dài cao hơn đối với những bệnh nhân dùng thuốc chống đông trước khi nhập viện AF sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu © 2011 The Authors. 12 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550
8. K. G. Haeusler et al. Research bệnh nhân đột quỵ được dùng VKA đầy đủ còn tương đối thấp. Do vậy, chúng tôi không thể loại trừ việc nghiên cứu này có thể chưa đủ mạnh để phát hiện những tác dụng kín đáo của việc chống đông đối với khả năng sống sót trong thời gian dài. Thứ hai, do thiết kế của nghiên cứu, chúng tôi không thể loại trừ các kết quả nghiên cứu phần nào bị ảnh hưởng bởi các yếu tố chưa được ghi nhận. Những yếu tố này ảnh hưởng sự lựa chọn điều trị VKA của thầy thuốc đối với từng Hình 2: Phương pháp Kaplan-Meier dự tính tỷ lệ sống sót tích lũy phân bệnh nhân trước khi bị đột quỵ (như tiền sử cấp theo thuốc chống đông trước khi đột quỵ. chảy máu ngoài sọ hoặc bệnh nhân không cầu trước khi nhập viện so với những người tuân thủ đầy đủ), Thứ ba, do chỉ đánh giá không dùng các thuốc chống huyết khối độ nặng của đột quỵ khi nhập viện, chúng [hình 2]. Điều này có thể đóng góp vào tỷ lệ tôi bỏ qua việc theo dõi trong thời gian ngắn bệnh mạch vành ở những bệnh nhân dùng (ví dụ: ba tháng sau đột quỵ). Điều này có thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi thể củng cố cho các kết quả của nghiên cứu. nhập viện cao hơn đáng kể. Ở những bệnh Bốn, do số bệnh nhân chảy máu tương đối nhân AF còn sống sót sau khi nằm nội trú nhỏ, chúng tôi không thể chứng minh lợi ích bệnh viện, việc dùng thuốc chống đông khi của VKA trên độ nặng của đột quỵ không ra viện phối hợp với giảm đáng kể nguy cơ bù được các biến chứng chảy máu. Thứ năm, tử vong trong thời gian theo dõi lâu dài. Tuy chúng tôi không có thông tin về tỷ lệ đột quỵ nhiên, giá trị của những kết quả này bị hạn tái diễn hoặc nguyên nhân tử vong trong chế do thời gian nằm nội trú bệnh viện thay thời gian theo dõi kéo dài. Thứ sáu, theo đổi rất nhiều giữa các bệnh nhân. Bên cạnh thiết kế của nghiên cứu, chúng tôi không thể đó, chúng tôi không thể loại trừ một số lượng đánh giá việc dùng thuốc chống huyết khối lớn bệnh nhân được dùng thuốc chống đông để dự phòng đột quỵ ở các bệnh nhân AF sau khi đã ra viện. Cuối cùng, quyết định trong quần thể chung. không điều trị các thuốc chống đông đã phối hợp với nhiều yếu tố làm sai lệch chưa được KẾT LUẬN ghi nhận như các bệnh kèm theo, bệnh trầm Nghiên cứu của chúng tôi chứng minh việc trọng, hoặc các rối loạn nhận thức. Điều này dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân AF không ảnh hưởng tới nguy cơ tử vong lâu dài. được điều chỉnh theo nguy cơ đột quỵ trong Những điểm mạnh trong nghiên cứu thực hành lâm sàng hàng ngày. Hơn nữa, của chúng tôi bao gồm khả năng phân biệt chỉ một phần tư bệnh nhân AF dùng thuốc những trường hợp rung nhĩ đã được biết chống đông có chỉ số INR trong khoảng điều hoặc chưa được biết trước khi nhập viện, thu trị khi đột quỵ xảy ra. Điều trị chống đông nhận bệnh nhân liên tục, phương pháp điều làm giảm đáng kể độ nặng của đột quỵ khi trị trong bệnh viện tương tự đối với tất cả nhập viện nhưng ảnh hưởng không đáng kể các bệnh nhân, thu nhận cả bệnh nhân đột tới tỷ lệ sống sót lâu dài. quỵ nhẹ và TIA, theo dõi lâu dài. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm yếu LỜI CÁM ƠN làm giảm giá trị của các kết quả. Thứ nhất, Chúng tôi cám ơn tiến sĩ Rer.Nat.Uwe đây là một nghiên cứu hồi cứu, quan sát, số Malzahn (Clinical Epidemiology and Health © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550 13
9. Research K. G. Haeusler et al. Services Research in Stroke, Center for anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349:1019–26. Stroke Research Berlin) về những lời khuyên 17. O’Donnell M, Oczkowski W, Fang J et al. Preadmission trong thống kê antithrombotic treatment and stroke severity in patients with atrial fibrillation and acute ischaemic stroke: an observational study. Lancet Neurol 2006; 5:749–54. TÀI LIỆU THAM KHẢO 18. Audebert HJ, Schenk B, Schenkel J, Heuschmann PU. Impact 1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed of prestrike oral anticoagulation on severity and outcome atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm of ischemic and hemorrhagic stroke in patients with atrial management and stroke prevention: the AnTicoagulation and fibrillation. Cerebrovasc Dis 2010; 29:476–83. Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285:2370–5. 19. Indredavik B, Rohweder G, Lydersen S. Frequency and effect of optimal anticoagulation before onset of ischaemic stroke 2. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A et al. Prevalence, in patients with known atrial fibrillation. J Intern Med 2005; incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam 258:133–44. study. Eur Heart J 2006; 27:949–53. 20. Schwammenthal Y, Bornstein N, Schwammenthal E et al. 3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation asan Relation of effective anticoagulation in patients with atrial independent risk factor for stroke: the Framingham Study. fibrillation to stroke severity and survival (from the National Stroke 1991; 22:983–8. Acute Stroke Israeli Survey [NASIS]). Am J Cardiol 2010; 4. Nieuwlaat R, Dinh T, Olsson SB et al. Should we abandon 105:411–6. the common practice of withholding oral anticoagulation in 21. Hatano S. Experience from amulticentre stroke register: a paroxysmal atrial fibrillation? Eur Heart J 2008; 29:915–22. preliminary report. Bull World Health Organ 1976; 54:541–53. 5. Lip GY. Paroxysmal atrial fibrillation, stroke risk and 22. Gage BF,Waterman AD, ShannonW, BoechlerM, Rich MW, thromboprophylaxis. Thromb Haemost 2008; 100:11–3. Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for 6. Lin HJ,Wolf PA, Kelly-Hayes M et al. Stroke severity in atrial predicting stroke: results from the National Registry of Atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996; 27:1760–4. Fibrillation. JAMA 2001; 285:2864–70. 7. Marini C, De Santis F, Sacco S et al. Contribution of atrial 23. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CPet al. Measurements of acute fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989; 20: results from a population-based study. Stroke 2005; 36:1115–9. 864–70. 8. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic 24. Savitz SI, Lew R, Bluhmki E, Hacke W, Fisher M. Shift analysis therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular versus dichotomization of the modified Rankin scale outcome atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146:857–67. scores in the NINDS and ECASS-II trials. Stroke 2007; 38:3205– 9. Fuster V, Rydén LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC 12. guidelines for the management of patients with atrial 25. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van fibrillation: executive summary. Circulation 2001; 104:2118–50. Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap 10. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC in stroke patients. Stroke 1988; 19:604–7. 2006 guidelines for the management of patients with atrial 26. Burgess C, Ingham T, Woodbridge M, Weatherall M, Nowitz fibrillation. Europace 2006; 8:651–745. M. The use of antithrombotics in patients presenting with 11. Laguna P, Martn A, del Arco C, Gargantilla P. Risk factors stroke and atrial fibrillation. Ther Clin Risk Manag 2007; 3:491– for stroke and thromboprophylaxis in atrial fibrillation: what 8. happens in daily clinical practice? The GEFAUR-1 study. Ann 27. Glader EL, Stegmayr B, Norrving B et al. Large variations in Emerg Med 2004; 44: 3–11. the use of oral anticoagulants in stroke patients with atrial 12. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal fibrillation: a Swedish national perspective. J Intern Med 2004; atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial 255:22–32. Fibrillation. Eur Heart J 2006; 27:1954–64. 28. Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GY et al. Antithrombotic 13. Dinh T, Nieuwlaat R, Tieleman RG et al. Antithrombotic drug treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from prescription in atrial fibrillation and its rationale among the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2006; general practitioners, internists and cardiologists in The 27:3018–26. Netherlands – The EXAMINE-AF study. A questionnaire 29. Wan Y, Heneghan C, Perera R et al. Anticoagulation control survey. Int J Clin Pract 2007; 61:24–31. and prediction of adverse events in patients with atrial 14. Gattellari M,Worthington J, Zwar N,Middleton S. Barriers to fibrillation: a systematic review.Circ Cardiovasc Qual Outcomes the use of anticoagulation for nonvalvular atrial fibrillation: a 2008; 1:84–91. representative survey of Australian family physicians. Stroke 30. Ay H, Arsava EM, Gungor L et al. Admission international 2008; 39:227–30. normalized ratio and acute infarct volume in ischemic stroke. 15. Jacobs LG, Billett HH, Freeman K, Dinglas C, Jumaquio L. Ann Neurol 2008; 64:499–506. Anticoagulation for stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation, including those with falls and/or early-stage dementia: a single-center, retrospective, observational study. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:159–66. 16. Hylek EM, Go AS, Chang Y et al. Effect of intensity of oral © 2011 The Authors. 14 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 7, October 2011, 544–550