6_0497 (1)_2513115_20220218_020726

Nội dung text: 6_0497 (1)_2513115_20220218_020726

1. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 LIÊN QUAN GIỮA HIỂU BIẾT CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ Võ Duy Ân1, Trần Thanh Mân2, Nguyễn Văn Chương3, Nguyễn Ngọc Châu3 TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan giữa hiểu biết về bệnh với một số yếu tố, đặc điểm ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện trên 205 BN đang điều trị tại Bệnh viện 175 được khảo sát bằng trắc nghiệm BDK gồm 23 câu hỏi. Từ tháng 01/2019 đến tháng 04/2020. Kết quả: Mức độ hiểu biết về bệnh ĐTĐ giảm dần theo tuổi, p<0,01. Độ tuổi ≤ 60 có kiến thức tốt hơn độ tuổi ≥ 61 với OR=1,955; p<0,05. Mức độ hiểu biết không liên quan với giới tính, thời gian bị bệnh và kiểm soát glucose (HbA1c), p>0,05. Tuy nhiên, mức độ hiểu biết có liên quan có ý nghĩa với nghề nghiệp và trình độ học vấn, p<0,001. Kết luận: Mức độ hiểu biết của BN ĐTĐ týp 2 liên quan có ý nghĩa với tuổi, trình độ học vấn và nghề nghiệp. Từ khoá: Đái tháo đường týp 2, kiến thức bệnh tật, kiểm soát glucose máu, BDK RELATION BETWEEN KNOWLEDGE OF TYPE 2 DIABETES PATIENTS WITH SOME PARAMETERS ABSTRACT Objective: To examine the relation between disease knowledge and some parameters features in patients with type 2 diabetes. Subjects and methods: A cross-sectional descriptive study was performed on 205 diabetes patients was treated in 175 Military Hospital was investigate the knowledge about disease by BDK includes 23 items. From January 2019 to April 2020. 1 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch; 2 Bệnh viện Cần Giuộc; 3 Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Võ Duy Ân (chuong@live.com) Ngày nhận bài: 29/7/2021, ngày phản biện: 11/9/2021 Ngày bài báo được đăng: 30/12/2021 12
2. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Results: The level of Diabetes Knowledge decreases with age, p<0,01. The ages ≤ 60 with knowledge better than ages ≥ 61, with OR=1.955, p<0.05. The patient’s diabetes knowledge has no significant with sex, duration of disease and degree of blood glucose control (HbA1c), p>0.05. However, the level of knowledge is related to jobs and education level, p <0.001. Conclusion: Patient’s diabetes knowledge has significant relation with age, education level and jobs. Keywords: Type 2 diabetes mellitus, disease knowledge, blood glucose control, Brief Diabetes Knowledge. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ và mức độ kiểm soát HbAlc ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Đối với người bệnh ĐTĐ thì việc đạt được hiệu quả điều trị là mục tiêu phải 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP hướng đến. Tuy nhiên việc đạt được hiệu NGHIÊN CỨU quả điều trị là một vấn đề còn gặp nhiều 2.1. Đối tượng nghiên cứu khó khăn do nhiều nguyên nhân. Đó là sự tuân thủ, hợp tác điều trị của BN cũng như Nghiên cứu tiến hành trên 205 BN sử dụng thuốc để kiểm soát glucose máu ĐTĐ týp 2 đang điều trị nội trú tại Bệnh và các chỉ số khác như lipid máu, huyết viện Quân Y 175/ Bộ Quốc Phòng. áp Nhằm mục đích ngăn chặn và phòng 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ngừa biến chứng. - Được chẩn đoán xác định ĐTĐ Một trong những nguyên nhân khó týp 2 hoặc đang điều trị. đạt được mục tiêu điều trị đó là mức độ - Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án theo hiểu biết của BN về bệnh ĐTĐ mà mình yêu cầu của nghiên cứu mắc phải, từ đó thiếu hợp tác hoặc không tuân thủ điều trị cũng như thiếu những kỹ - Đồng ý tham gia nghiên cứu năng thực hành tự chăm sóc bản thân, đặc 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ biệt ở những BN ĐTĐ đã có biến chứng - Đái tháo đường týp 1 và đái tháo làm ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng đường thai kỳ hoặc có nguyên nhân. cuộc sống của người bệnh. - Đang có bệnh cấp tính, hoặc có Nghiên cứu này nhằm mục tiêu: biến chứng nặng. Tìm hiểu mối liên quan giữa hiểu biết về - Bệnh nhân có rối loạn nhận thức, bệnh với một số thông số (tuổi, giới, nghề lú lẫn, sa sút trí tuệ, Alzheimer. nghiệp, học vấn, thời gian phát hiện bệnh 13
3. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 - Bệnh nhân trầm cảm, tiền sử mắc + Đánh giá các mức độ trả lời bệnh tâm thần hoặc những khiếm khuyết đúng của đối tượng nghiên cứu theo tỉ lệ về trí tuệ, rất khó khăn khi tiếp xúc, trao (%) các câu trả lời đúng trong tổng số 23 đổi thông tin. câu hỏi. Chia làm 4 mức độ hiểu biết: - Không đồng ý tham gia nghiên  < 25% : Kiến thức hiểu biết về cứu bệnh ĐTĐ rất kém 2.2. Phương pháp nghiên cứu  25 – 50% : Kiến thức hiểu biết - Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, về bệnh ĐTĐ kém mô tả cắt ngang.  51 – 75 % : Kiến thức hiểu biết - Phương pháp chọn mẫu: mẫu về bệnh ĐTĐ tốt thuận tiện, tất cả các trường hợp điều trị  > 75% : Kiến thức hiểu biết về nội trú tại Bệnh viện Quân Y 175/ Bộ bệnh ĐTĐ rất tốt Quốc Phòng. Từ tháng 01/2019 đến tháng - Xử lý số liệu theo các thuật toán 4/2020. thống kê sử dụng trong Y sinh học, bằng - Nội dung nghiên cứu: phần mềm SPSS 26.0. + Khai thác bệnh sử; khám lâm 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU sàng; làm xét nghiệm thường quy. Nghiên cứu trên 205 BN; nam + Chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 107; nữ 98. Tuổi trung bình nhóm nghiên 2019; Chẩn đoán týp theo WHO-2011. cứu là 64,9±11,6. Kiến thức hiểu biết của + Khảo sát hiểu biết theo bộ câu bệnh nhân về bệnh ĐTĐ ở mức tốt chiếm hỏi BKD (phụ lục 1). tỉ lệ 40%; mức rất tốt chiếm tỉ lệ 19%. Rất kém và kém lần lượt là 1,5% và 39,5%. Bảng 1. Mức độ hiểu biết về bệnh ở các nhóm tuổi (n=205) Độ tuổi Rất kém 75% n % n % n % n % ≤ 40 0 0 4 4,9 1 1,2 1 2,6 41-50 0 0 3 3,7 3 3,7 7 17,9 51-60 0 0 12 14,8 23 28,0 9 23,1 61-70 2 66,7 25 30,9 34 41,5 17 43,6 ≥ 71 1 33,3 37 45,7 21 25,6 5 12,8 p <0,01 Nhận xét: Có mối liên quan hiểu biết với độ tuổi, p<0,01. Tuổi càng cao thì mức 14
4. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC độ hiểu biết về bệnh ĐTĐ càng kém. Bảng 2. Mối liên quan hiểu biết với độ tuổi ≤ 60 và ≥ 61 Mức độ hiểu biết ≤ 60 (n=63) ≥ 61 (n=142) OR; p n % n % [CI-95%] Đúng < 50% 44 69,8 19 30,2 OR=1,955; p<0,05 Đúng ≥ 50% 77 54,2 65 45,8 [1,040-3,675] Nhận xét: Có mối liên quan hiểu biết với độ tuổi ≤ 60 và ≥ 61 với OR=1,955; p<0,05. Bảng 3. Mối liên quan hiểu biết với giới Nam (n=107) Nữ (n=98) OR; p Mức độ hiểu biết n % n % [CI-95%] Rất kém 3 2,8 0 0 Kém 36 33,6 45 45,9 p>0,05 Tốt 47 43,9 35 35,7 Rất tốt 21 19,6 18 18,4 Đúng 0,05 Đúng ≥ 50% 68 56,2 53 43,8 [0,846-2,590] Nhận xét: Không có mối liên quan giữa hiểu biết kiến thức về bệnh đái tháo đường với giới tính ở đối tượng nghiên cứu, p>0,05. Bảng 4. Mối liên quan mức độ hiểu biết với nghề nghiệp Nghề nghiệp Rất kém Kém Tốt Rất tốt n % n % n % n % Nông dân 1 2,1 26 54,2 20 41,7 1 2,1 Nội trợ 0 0 21 60,0 12 34,3 2 5,7 Buôn bán 0 0 15 42,9 20 57,1 0 0 Công nhân viên chức 0 0 3 20,0 4 26,7 8 53,3 Hưu trí 2 3,9 10 19,6 17 33,3 22 43,1 Công nhân 0 0 6 28,6 9 42,9 6 28,6 p <0,001 15
5. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 Nhận xét: Có mối liên quan mức độ hiểu biết với nghề nghiệp, p<0,001. Theo đó người làm nghề nội trợ có tỉ lệ hiểu biết kém 60%, kế đến nông dân với 54,2%. Bảng 5. Mối liên quan mức độ hiểu biết với trình độ học vấn Rất kém Kém Tốt Rất tốt Học vấn n % n % n % n % Trung học cơ sở 0 0 19 82,6 4 17,4 0 0 Trung học phổ thông 3 2,0 61 39,9 74 48,4 15 9,8 Đại học 0 0 1 4,3 4 17,4 18 78,3 Sau đại học 0 0 0 0 0 0 6 100 p <0,001 Nhận xét: Có mối liên quan mức độ hiểu biết với trình độ học vấn, p<0,001. Theo đó người càng có trình độ học vấn càng cao thì mức độ hiểu biết về bệnh đái tháo đường cũng gia tăng theo. Ở nhóm có trình độ Trung học cơ sở chỉ có 17,4% có hiểu biết tốt trong khi đó tỉ lệ này ở nhóm Trung học phổ thông là 48,4%. Nhóm đại học rất tốt 78,3%. Nhóm sau đại học rất tốt 100%. Bảng 6. Mối liên quan mức độ hiểu biết với thời gian bệnh (n=205) Rất kém Kém Tốt Rất tốt p < 5 năm 0,0% 8,6% 50,0% 15,4% 5-10 năm 33,3% 29,6% 40,2% 48,7% >0,05 > 10 năm 66,7% 61,7% 51,2% 35,9% Nhận xét: Không có mối liên trả lời đúng theo các mức độ < 25%; quan với thời gian bị bệnh, p>0,05. 25 – 50%; 51 – 75% và > 75% kết quả 4. BÀN LUẬN lần lượt là 3,6%; 49,4%; 46,4% và 0,6% [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi Kiến thức hiểu biết của bệnh cao hơn của Nguyễn Thị Minh. Zowgar nhân về bệnh ĐTĐ ở mức tốt chiếm tỉ nghiên cứu trên 942 BN ĐTĐ. Tỉ lệ nam lệ 40%; mức rất tốt chiếm tỉ lệ 19%. Rất / nữ là 55,1%/ 44,9%, với điểm số câu kém và kém lần lượt là 1,5% và 39,5%. trả lời đúng (DKT2) trung bình là 13,3 ± Nếu chỉ tính riêng mức tốt và rất tốt thì tỉ 3,2 (57,8% ± 13,3%). Phần lớn bệnh nhân lệ này chiếm 59% còn lại ở mức hiểu biết (66,1%) có kiến thức về bệnh ĐTĐ trung kém và rất kém 41%. Nguyễn Thị Minh bình trong khi 29,2% có kiến thức thấp 16
6. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC và 4,7% có kiến thức cao. Kiến thức tốt Kết quả nghiên cứu của chúng hơn ở độ tuổi trẻ hơn, trình độ học vấn tôi cho thấy có mối liên quan hiểu biết cao, thời gian mắc bệnh ĐTĐ lâu hơn và với độ tuổi, p<0,01. Theo đó mức độ hiểu có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ. Tác biết tốt về bệnh ĐTĐ tỉ lệ nghịch với độ giả khuyến cáo nên chú ý nhiều hơn đến tuổi. Nếu như mức độ hiểu biết rất kém giáo dục bệnh ĐTĐ, đặc biệt là đối với chỉ có ở độ tuổi > 60 thì độ tuổi ≤ 60 các khái niệm chế độ ăn uống [2] không có trường hợp nào. Ở mức độ hiểu Kaniz cho biết tỉ lệ mức độ hiểu biết kém thì độ tuổi ≤ 40 chỉ có 4,9% tỉ biết kém, trung bình và kiến ​​thức tốt lần lệ này tăng dần lên tới 45,7% ở độ tuổi ≥ lượt là 17%, 68% và 15%. Các giá trị 71 tuổi. Ở mức độ hiểu biết tốt cũng cho tương ứng cho điểm thái độ lần lượt là thấy độ tuổi ≥ 71 chỉ có 25,6% thấp hơn 23%, 67% và 10% [3]. Nghiên cứu của so với độ tuổi 61-70 là 41,5%. Tương tự Almalki tỉ lệ trung bình của các câu hỏi ở mức độ hiểu biết rất tốt thì độ tuổi 61- kiến thức được trả lời đúng là 48,26%; 70 là 43,6% giảm xuống còn 12,8% ở độ 44,3% không biết HbA1c là gì. Tác giả tuổi ≥ 71. Nguy cơ mức độ hiểu biết về kết luận phần lớn (78,4%) bệnh nhân có bệnh đái tháo đường kém ở nhóm tuổi ≥ kiến thức kém về bệnh ĐTĐ. Kiến thức 61 cao hơn gấp 1,955 lần so với nhóm kém có liên quan đến HbA1c cao hơn và tuổi ≤ 60 với OR=1,955 khoảng tin cậy nhận thức thấp hơn về các biến chứng [4]. [CI-95%=1,040-3,675] không chứa “1”; Tác giả Vũ Thị Tuyết Mai cho biết có mối p<0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiến cho biết không có mối liên quan giữa hiểu thức, và trình độ văn hoá [5]. Kiến thức biết kiến thức về bệnh đái tháo đường với đúng về bệnh ĐTĐ là 4%; thái độ chung giới tính ở đối tượng nghiên cứu. Mặc dù tốt 82% (nam 81% nữ 82%) [6]. Theo Vũ có sự khác nhau về mức độ hiểu biết ở Thị Đào có kiến thức đúng về dùng thuốc giới nam và nữ, tuy nhiên sự khác biệt 64,3%; về tập luyện 31,2%; chế độ ăn không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. uống 36,9%. Có kiến thức đúng về dùng Nghiên cứu của Al-Sarihin tổng thuốc, tập luyện và chế độ ăn uống chiếm kiến thức là (49,8 ± 13,4); Kiến thức về tỉ lệ 54,1%. Có thái độ đúng về dùng bệnh ĐTĐ nói chung là (54 ± 14) và kiến thuốc, tập luyện và chế độ ăn uống chiếm thức về insulin là (43 ± 19,6). Đàn ông tỉ lệ 67,9%. Nam giới có thái độ đúng hơn đạt điểm cao hơn phụ nữ trong tổng số nữ giới, có liên quan đến học vấn và tiền kiến thức (52,9 so với 46,7); Kiến thức về sử gi đình có người bị ĐTĐ có kiến thức bệnh ĐTĐ nói chung (56,8 so với 51,1) tốt hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê [7]. và kiến thức về insulin (46,9 so với 39,8) 17
7. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 [8]. Nghiên cứu của Chinnappan cho biết p<0,001. có sự khác biệt đáng kể kiến thức về ĐTĐ Về mối liên quan mức độ hiểu giữa các nhóm tuổi; nguồn gốc dân tộc có biết với trình độ học vấn kết quả nghiên ý nghĩa thống kê, nhưng không có sự khác cứu của chúng tôi cho thấy: Có mối liên giữa giới tính. Độ tuổi và trình độ học vấn quan mức độ hiểu biết với trình độ học là yếu tố tiên đoán chủ yếu về kiến thức vấn, p<0,001. Theo đó người càng có bệnh ĐTĐ. Tác giả khuyến cáo cần một trình độ học vấn càng cao thì mức độ hiểu chương trình giáo dục cải tiết có cấu trúc biết về bệnh đái tháo đường cũng gia tăng tốt để tăng kiến thức về bệnh ĐTĐ [9]. theo. Ở nhóm có trình độ Trung học cơ Nguyễn Thị Minh mức độ hiểu biết của sở chỉ có 17,4% có hiểu biết tốt trong khi BN nam cao hơn BN nữ với OR=10,09; đó tỉ lệ này ở nhóm Trung học phổ thông p<0,01 [1]. Kaniz cũng nhận thấy mức là 48,4%. Nhóm đại học rất tốt 78,3%. độ hiểu biết của BN nam cao hơn BN nữ Nhóm sau đại học rất tốt 100%. Kết quả song BN nữ lại có thái độ và thực hành nghiên cứu thu được không có mối liên chăm sóc đúng hơn so với BN nam [3]. quan đạt mục tiêu HbA1c với hiểu biết, Gillani cũng nhận thấy tương tự [10]. p>0,05. Về mối liên quan mức độ hiểu Fenwick nghiên cứu các yếu tố biết với nghề nghiệp kết quả nghiên cứu liên quan đến kiến thức về bệnh ĐTĐ ở của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hiểu biết kém BN ĐTĐ trên 181 BN cho kết quả những tập trung vào ba đối tượng đó là nội trợ người có trình độ học vấn cao hơn và nói với 60%, nông dân với 54,2% nếu tính tiếng Anh có kiến thức tốt hơn hơn những cả tỉ lệ trường hợp rất kém thì chiếm tới người có trình độ học vấn thấp và nói một 56,3% và những đối tượng làm nghề buôn ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh. Các nhà bán cũng có tỉ lệ mức độ hiểu biết kém giáo dục cũng có kiến thức về bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ cao với 42,9%. Trong khi đó tốt hơn. tỉ lệ này ở nhóm công nhân viên chức, hưu trí và công nhân thì tỉ này dao động 5. KẾT LUẬN 19,6% đến 28,6%. Nếu tính gộp từ cả Từ kết quả khảo sát kiến thức hai mức độ hiểu biết tốt và rất tốt lại thì trên 205 BN ĐTĐ bằng trắc nghiệm BKD thấy nhóm công nhân viên chức có tỉ lệ chúng tôi rút ra kết luận sau: cao nhất với 80% (26,7% tốt và 53,3% - Kiến thức hiểu biết của bệnh rất tốt). Từ kết quả nghiên cứu trên chúng nhân về bệnh ĐTĐ ở mức tốt chiếm tỉ lệ tôi nhận thấy có mối liên quan mức độ 40%. Ở mức rất tốt chiếm tỉ lệ 19%; Rất hiểu biết về bệnh ĐTĐ với nghề nghiệp, kém và kém lần lượt là 1,5% và 39,5%. 18
8. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - Tuổi càng cao thì mức độ hiểu Naif R., Balbaid Khalid, et al (2017), biết về bệnh ĐTĐ càng kém, p<0,01. “Assessment of Diabetes Knowledge Mức độ hiểu biết không có mối liên quan Using the Michigan Brief Diabetes với giới tính, p>0,05. Knowledge Test Among Patients with - Có mối liên quan mức độ hiểu Type 2 Diabetes Mellitus”, J Endocrinol biết với nghề nghiệp, p<0,001. Metab, 7, (6): 185-189. - Trình độ học vấn càng cao thì 5. Vũ Thị Tuyết Mai (2014), hiểu biết càng tốt, p<0,001 “Kiến thức, thái độ và thực hành vè chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường type - Kiến thức về bệnh không có mối 2”, Luận Văn Thạc sĩ, Đại học Y Dược liên quan với thời gian bị bệnh, p>0,05 TP.HCM, tr. 29-62. 6. Dương Văn Muôn (2013), “Tỉ TÀI LIỆU THAM KHẢO lệ hiện mắc kiến thức - thái độ - thực hành 1. Nguyễn Thị Minh, Hoàng về bệnh đái tháo đường của người dân từ Trung Vinh, Phạm Quốc Toản (2019), 25 đén 64 tuổi huyện Long Điền, Tỉnh Bà “Liên quan giữa hiểu biết của bệnh nhân Rịa Vũng Tàu”, Luận văn chuyên khoa đái tháo đường typ 2 với một số thông cấp 2, Trường Đại học Y Dược TP. HCM. số”, Tạp chí Nội tiết & Đái tháo đường, 7. Vũ Thị Đào (2013), “Kiến thức, 33: 143-150. thái độ của bệnh nhân đái tháo đường 2. Zowgar Asim M., Siddiqui type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa Muhammad I., Alattas Khalid M., (2018), khoa trà vinh vè thực hiện dùng thuốc, tập “Level of diabetes knowledge among luyện và chế độ ăn uống”, Luận văn Thạc adult patients with diabetes using diabetes sĩ, Trường Đại học Y Dược TP. HCM. knowledge test”, Saudi Med J., 39, (2): 8. Al-Sarihin Khaldon K., Bani- 161-168. Khaled Mohammad H., Haddad Fares H. 3. Fatema Kaniz, Hossain et al (2012), “Diabetes Knowledge among Sharmin, Natasha Khurshid, et al Patients with Diabetes Mellitus at King (2017), “Knowledge attitude and Hussein Hospital”, JRMS, 19, (1): 72-77. practice regarding diabetes mellitus 9. Chinnappan Sasikala, among Nondiabetic and diabetic study Sivanandy P., Sagaran R., et al (2017), participants in Bangladesh”, BMC Public “Assessment of Knowledge of Diabetes Health, 17:364. Mellitus in the Urban Areas of Klang 4. Almalkia Turki M., Almalkia District, Malaysia”, Pharmacy, 5, (11): 19
9. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 1-8. with Rasch Analysis”, PLOS ONE, 8, 10. Gillani Ali H., Islam Fakir M. (12): e80593. A, Hayat K., et al (2018), “Knowledge, 12. Reagan Louise A., Walsh Attitudes and Practices Regarding Stephen J., Shelton Deborah (2016), Diabetes in the General Population: A “Relationships of illness representation, Cross-Sectional Study from Pakistan”, diabetes knowledge, and self-care Int. J. Environ. Res. Public Health, 15: behaviour to glycemic control in 1906. incarcerated persons with diabetes”, 11. Fenwick Eva K., Xie Jing, International journal of prisoner health, Rees Gwyn, et al (2013), “Factors 12, (3): 157-172. Associated with Knowledge of Diabetes in Patients with Type 2 Diabetes Using the Diabetes Knowledge Test Validated 20